ABORDAJE QUIRURGICO EN
PACIENTES OBESAS
CLINICA GINECOTOCOLOGICA C PROF. DR. JUSTO ALONSO
COORDINA PROF ADJ DR JOEL LAUFER
Dra Annarella Abetti
Dra Jessica Diaz
EN GINECOLOGIA:
Prevalencia
Asociación con:
- SUA
- Adenomiosis/ Miomatosis
- Hiperplasia Endometrial
- Ca Endometrio
- Ca Mama
- SOP
- Prolapso víscero-pélvico
- IO y Imaterias
- Infertilidad
RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO
AUMENTADO
Sistema cardiovascular:
Requerimientos energéticos Gasto
cardiaco HTA Cardiomegalia y arritmias
Sistema Pulmonar:
Consumo O2 y producción de CO2hipercapnia
compliance torácica y pulmonar
vol y capacidad pulmonar patrón restrictivo
RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO
AUMENTADO
Sistema Gastrointestinal:
Disfunción esofágica Aumento de PIAbd
2-3veces
Hernia Hiatal y RGE
Aumento de volumen gástrico
Disminución de vaciado gastrico
Riesgo aspiración aumentado
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Optimizar ejercicio diario
Dejar de fumar ( 8 semanas)
Cardiólogo, ECG
Test de Función pulmonar
Discontinuar:
Estrógenos (3 sem)
Ginseng, Ginkgo,
Te verde, VIT K
AAS, clopidogrel,
Omega 3, Warfarina
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Límites del IMC: valoración de grasa
intraabdominal visceral por TAC:
Adiposidad abdominal Riesgo de
conversión
Cardiópatas: minimizar Presión intraabdominal
y tiempos quirúrgicos
Disminución concentración de ATB en los tejidos
( 3g cefazolina si > 120kg )
PROFILAXIS TEP Y TVP
Obesidad FR independiente para ETV
Otros FR: >40ª, capnoperitoneo, Trendelemburg,
cirugías prolongadas.
Profilaxis:
Mecánica: bandas elásticas
Farmacológica: -HBPM 40MG s/c cada 12
hs -HBPM diario +
mecánica
Prolongar 2-4 sem si FR asociados
CUIDADOS Y POSICIÓN EN LA MESA
OPERATORIA
Riesgo de Úlceras de decúbito
Lesiones nerviosas: Nervios cubital y ciático
Trendelemburg: Lesiones del plexo braquial
ANESTESIA GENERAL
Pre-oxigenación prolongada (5min)
Vía aérea dificultosa:
Acúmulo de grasa en cara y pómulos
Macroglosia
Cuello corto y grueso
Limitación de movimientos
Exceso de tejido en paladar y faringe
Mala tolerancia de posición en Trendelemburg
OBESIDAD Y LAPAROSCOPIA
Neumoperitoneo Presión Intra Abdominal
+
Trendelemburg
Aumento P. Intratorácica Hipoxemia
Disminución de CRF pulmonar Hipercapnia
Alteración de Relación V/Q
OBESIDAD Y LAPAROSCOPIA
1/3 desarrollan Atelectasias Acidosis
respiratoria
Persisten >24 horas
Mala tolerancia Trendelemburg:
- Retención CO2
- SatO2 < 90%
Neumoperitoneo Hipercapnia
No altera SatO2
A TENER EN CUENTA...
Topografía de aorta-ombligo variable
Mayor distancia entre piel y peritoneo.
ABORDAJE CON AGUJA DE VERESS
Falsas rutas e insuflación pre peritoneal
MAS SEGURO
Open Hasson
Inserción Trocar con óptica en Cuadrante supero
izquierdo (Palmer)
Trocares mas largos o bariáticos (Ternamian)
Presión de neumoperitoneo de 12 a 15mmHg
LAPAROTOMIA. A TENER EN CUENTA…
Complicaciones de herida
13 a 24%
Cambio en reperes anatómicos
ombligo
Mediana infraumbilical suprapúbica
IMPRACTICABLE
Pfannenstiel contraindicado en obesidad mórbida extrema
INCISION TRANSVERSA: MAYLARD
Variante de transversa suprapúbica
Buen acceso a la pelvis
Verdadera transversa
Incisión cutánea a 3-8 cm sobre pubis, a nivel de
EIAS
Incisión transversal de aponeurosis, sin
desinserción de músculo
Identificación y sección de A. Epigástricas
Sección de músculos rectos
INCISION MEDIANA
Separar panículo hacia abajo
Incisión cutánea peri umbilical
Incisión aponeurosis hasta la sínfisis
No cierre de peritoneo
Lavado de celular subcutáneo con SF
Drenaje subcutáneo. No puntos de aprox.
PANICULECTOMIA Y ABDOMINOPLASTIA
Resección de panículo
antes de la cirugía pelviana
Mejora el campo operatorio
Evita complicaciones
Mejoría estética
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Posición semi-sentado precoz
Deambulación precoz
Morbilidad pulmonar Toilette pulmonar:
Respiración profunda
Ejercicios de tos
Espirometría incentivada o máscara-presión
positiva si AOS
Analgesia: Opioides de corta duración o AINEs
Profilaxis de ETV
Complicaciones de la herida e infecciones
Control glicémico en Diabéticos
Objetivo: Evaluación de IMC con resultados clínicos de
Pacientes sometidas a Histerectomía total laparoscópica
Estudio prospectivo
209 pacientes
77 IMC normal/ 82 sobrepeso/ 50 obesas
Histerectomía total laparoscopica
Técnicas de anestesia: general con bloqueo epidural
Resultados
Duración de procedimiento
Sangrado
Complicaciones post-operatorias
Estadía hospitalaria
Dolor post-operatorio
TIEMPO
Aumento significativo en el grupo de pacientes
obesas (2 hs)
No hubo diferencias entre pacientes con sobrepeso
y normopeso
SANGRADO INTRAOPERATORIO
No hubo diferencias entre grupo sobrepeso y
obesidad, pero fue mayor en relación a las
pacientes normopeso
ESTADIA HOSPITALARIA Y DEAMBULACION
No se encontraron diferencias en los 3 grupos
CONVERSIÓN A LAPAROTOMIA:
2 por lesión vesical (1 obesa/1 sobrepeso)
1 por dificultad técnica (normopeso)
INTENSIDAD DE DOLOR:
Similar en los 3 grupos
COMPLICACIONES
Normopeso 2,6%: lesión vesical e infección herida
Sobrepeso 4,8%: hematoma de cúpula vaginal e
infección de herida
Obeso 14%: hemorragia mayor, lesión de intestino
y vesical, hemorragia menor, infección de herida
CONCLUSIONES
La histerectomía total laparoscópica puede ser
realizada en pacientes obesas en forma segura
Beneficios de cirugía mínimamente invasiva
Menor estadía hospitalaria
Menor dolor post-operatorio
Rápida recuperación
Baja frecuencia de infecciones del sitio de acceso
Objetivo: Valorar la morbilidad entre los abordajes quirúrgicos en mujeres con Ca de endometrio e
IMC >= 35 kg/m2
Estudio descriptivo, retrospectivo
36 mujeres con IMC >= 35kg/m2
2 grupos: LAPAROTOMIA y LAPAROSCOPIA
Estadificación quirúrgica y linfadenectomía
Duración
Complicaciones
Estadía hospitalaria
Tasa de conversión
Transfusión
2 grupos:
16 mujeres con LPC, y 20 mujeres LPM
Igual valoración preoperatoria
Ginecólogos del centro realizaron las LPM
Ginecólogos endoscopistas expertos realizaron las
LPC
LAPAROTOMIA
Mediana infra y supraumbilical
Histerectomia extrafascial y anexectomía
bilateral
Citología y lavado peritoneal
Linfadenectomía pélvica
Linfadenectomía paraaórtica si:
Citología positiva en ganglios pélvicos
Tipos histológicos diferente al endometroide
LAPAROSCOPIA
Trocares de 10mm umbilical e inter xifo-
umbilical
2 trocares de 5 mm cuadrantes derechos e
izquierdos inferiores.
Extracción de ganglios linfáticos en sacos
TIEMPO QUIRÚGICO
Mayor en laparoscopía
168,25 min+/-8,57 min Vs 147,06 +/-10,60
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
5 pacientes de LPC: Hemorragias menores
Hipercapnia incontrolable CONVERSION
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
No se encontraron diferencias significativas en
ambos grupos
ESTADIA MEDIA
Significativamente menor en el grupo de LPC
5,25 dias+/-2,49 Vs 7,6 días +/-6,2
HEMORRAGIA
Hb pre y post quirúrgica
Diferencia menor significativamente en grupo de
LPC
2,31g/dl +/- 0,34 Vs 3,01 +/-0,34
Transfusión en 2 pacientes:
1 FLC convertida, y 1 en LPM
LINFADENECTOMIA
Se realizó en 26 mujeres: 15 LPC/ 11 LPM
Nº de ganglios extraídos fue similar
15,06 +/-1.44 Vs 13,52 +/-2,2
No se realizó linfadenectomía paraaórtica
(ganglios pélvicos negativos en todos los casos)
CONCLUSIONES
La obesidad no es una contraindicación para la
LPC
Alternativa factible como tratamiento quirúrgico
en pacientes con cáncer de endometrio
Permite tratamiento y estadificación quirúrgica
con mejora en los resultados post-operatorios
Mejoría en técnica de linfadenectomía pélvica
LPM técnica dificultosa en obesas
Aumento en tasa de conversión a LPM
Aumento de tiempo quirúrgico
CONCLUSIONES
El acceso laparoscópico se considera de primera
elección en el tratamiento del cáncer de
endometrio.
Los IMC elevados no son una excepción.
Facilita el acceso a la fosa obturatriz y la
realización de una estadificación quirúrgica
correcta con morbilidad escasa