Abordatge integral del peu diabètic: El paper de l’Atenció
Primària
Judit Llussà i Arboix. Metgessa de Familia. Judit Llussà i Arboix. Metgessa de Familia. Professora associada UAB
EAP Sant Roc (Badalona). Membre del grup del peu diabètic del
GedapS
ACMCB, 3 d’octubre de 2013
PEU DIABÈTIC?
3O PEUSDELSDIABÈTICS?
�
Com evitar que els nostrespacients diabètics arribin a pacients diabètics arribin a tenir un peu diabètic
DECLARACIÓ DE ST VINCENT (1989):OBJECTIU ESPECÍFIC: Disminuir al 50% en 5 anys les amputacions d’extremitats inferiorssecundàries a la diabetis mellitus.
7,9
6
5
6
7
8
9
1993
1995
1998
Indicadors de resultats: Peu diabèticIncidència d’úceres i prevalença d’amputacions
3,42,72,32,6
2,11,70,90,70,70,6
0
1
2
3
4
5
Úlceres Amputacions
1998
2000
2002
2007
GedapS Catalunya-MCQ: 93-2007
49
57
545557
64
54
50
54 54 55
4950
60
70
1993
1995
Indicadors de procés:
Revisió anual dels peus.
49
30
40
50
Revisió peus Fons ull
1995
1998
2000
2002
2007
A partir del 1995 Tallers pels EAPs de Catalunya Des del GedapS
GedapS Catalunya-MCQ: 93-2007
Peu normal
Peu de risc
Factors predisponents
Factors
Fisiopatologia del peu diabètic
Úlcera
Amputació
Factorsdesencadenants
Factors agravants
Modificat de: Conseno de pie diabético. Angiología. 1997; 49: 193-230.
Neuropatia
UlceracióMicro-
traumatismes(calçat)
InfeccióPèrdua de la sensibilitat protectora
Amputació
DeformitatAlteració biomecànica
Augment de pressió(callositats)
(calçat)
ArteriopatiaIsquèmia
EQUIP D’ATENCIÓ PRIMÀRIA (MF + INFERMERA): EDUCACIÓ I PREVENCIÓ + Control metabòlic
Anamnesi iExploració anual:
-Inspecció-Cribatge neuro-Cribatge AP(polsos, ITB)
Augmentar la freqde l’Exploració
-Derivació Podologia-Derivació Trauma-Derivació Unitat Peu(Peu de Charcot)-Si AP derivar C.Vascular (clínica i ITB)
Pilars bàsics:-Neteja-Desbridament-Descàrrega-Aval isquèmia i Infecció
-Derivació Unitat Peu-Derivació Vascular-Derivació Ucies
Assegurar seguiment:
-CIR VASCULAR-UNITAT PEU
Pròtesis
AVALUACIÓEN CADA VISITA
Què busquem en els peus dels diabètics?Anomalies en l’estat de la pell i les ungles.
Alteracions biomecàniques (estàtica del peu)
Neuropatia perifèrica.
Arteriopatia periférica.
Lesions/amputacions prèvies als peus.
Exploració Disponibilitat VariabilitatDetecció del risc
ROTSROTS
S. vibratS. vibratòòria (128 Hz)ria (128 Hz)
Monofilament
Sí
Sí
Sí
Alta
Molt alta
(64,5)
Independent
Independent
Independent
Neuropatia perifèrica
Pin prick
Biotensiòmetre
Sí
Sí
No
(64,5)
Alta
Sí
Independent
Independent
Independent
Pèrdua de sensibilitat protectora = MF + X
ADA. Diabetes Care 2011.
Exploració de la Neuropatia
Exploració obligatòria anual
Anamnesi (antecedents i símptomes).
Inspecció (sabates, pell, ungles).
Detecció de deformitats.
Polsos perifèrics ± ITB.Polsos perifèrics ± ITB.
MF 5,07 + X.
Estratificació del riscdel peu del diabètic
Categoria MF 5.07 Deformitat Lesions
1 Sensible No No
2 Insensible No No
CATEGORIES DE RISC DEL PEU DIABÈTIC
2 Insensible No No
3 Insensible Sí No
4 Insensible Sí Sí
Si arteriopatia perifèrica s’ubicarà a la categoria superior
ÚLCERA: PAPER DEL MF
Determinarles prioritats a l’horales prioritats a l’horade tractar una úlcera: AMENAÇA L’EXTREMITAT?
Classificació del peu diabètic segons el risc d’ amputació (Armstrong, 1998)
Grau 0
Lesió epitelitzada
Grau I
Úlcera superficial
Grau II
Úlcera +
afectació tendó o càpsula
Grau III
Úlcera +
afectació os o
INFECCIÓ, ISQUÈMIA I RISC D’AMPUTACIÓ
o càpsula o articulació
Risc Risc Risc Risc
Ni infecció ni isquèmia 0 % 0% 0% 0%
Infecció 12,5% 8,5% 28,6% 92%
Isquèmia 25% 20% 25% 100%
Infecció + isquèmia 50% 50% 100% 100%
Guia del tractament de la DM2 a l’AP, GEDAPS 2004
Armstrong 1998:, Diabetes Care 21:855– 859.
Classificació del peu diabètic segons el risc d’ amputació (Armstrong, 1998)
Grau 0
Lesió epitelitzada
Grau I
Úlcera superficial
Grau II
Úlcera +
afectació tendó o càpsula
Grau III
Úlcera +
afectació os o
INFECCIÓ, ISQUÈMIA I RISC D’AMPUTACIÓ
o càpsula o articulació
Risc Risc Risc Risc
Ni infecció ni isquèmia 0 % 0% 0% 0%
Infecció 12,5% 8,5% 28,6% 92%
Isquèmia 25% 20% 25% 100%
Infecció + isquèmia 50% 50% 100% 100%
Guia del tractament de la DM2 a l’AP, GEDAPS 2004
Armstrong 1998:, Diabetes Care 21:855– 859.
Iniciar tractament a AP
Derivar!!!Derivar? Individualitzar?
PILARS PER AL TRACTAMENT DE L’ÚLCERA
-Neteja-Desbridament-Descàrrega-Avaluar isquèmia i infecció-Cura
BARRERES PER ASSOLIR LA CURACIÓ DE LA ÚLCERA
• Gravetat de transtorn subjacent intractable
• Factors etiopatogènics no detectats:– Arteriopatia perifèrica significativa
– Infecció òssia infradiagnosticada– Infecció òssia infradiagnosticada
– Trauma continuat al lloc on ha de regenerar el teixit: DESCÀRREGA INADEQUADA
– Manca de compliment/adherència al tractament (importància de la implicació del pacient en la decisió del pla terapèutic)
**Si empitjora o no cura considerar amputació com a opcio
terapèutica en benefici del pacient
ÚLCERA: PAPER DEL MF.PUNTS FORTS:
-ACCESSIBILITAT, PROXIMITAT
-HISTÒRIA CLÍNICA COMPARTIDA
-CONEIXEMENT DEL PACIENT I DE L’ENTORN
ÚLCERA: PAPER DEL MF.PUNTS DÈBILS:
-DIFICULTAT PER A DESCARTAR ISQUÈMIA
-DIFICULTAT PER A DESCARTAR INFECCIÓ
-MANCA DE MATERIAL I/O EXPERIÈNCIA PER ADESBRIDAMENT I/O DESCÀRREGA
Protocol de Peu diabètic. Criteris de derivació
A.- Criteris de derivaci— a la Unitat de Peu Diab tic del Servei dÕEndocrinologia i Nutrici—:
1. Pacients amb œlcera en el peu (peu di ab tic) dÕorigen neuropˆ tic
2. Qualsevol tipus dÕœlcera amb signes dÕinfecci— greu tributˆri a de desbridament urgent
� Artropatia de Charcot
B.- Criteris de derivaci— al Servei dÕAngiologia i Cirurgia Vascular
� Pacients amb œlcera en el peu (peu diab tic) dÕorigen vascular (ITB < 0.7 o polsos no
palpables)
Prioritat de la derivaci—
URGENT (Urgnc ies Hospital Germans Trias i Pujol)
1. Mal perforant plantar o œlcera amb afectaci— sist mica
2. Dolor isq u mic de rep—s (isqu mia cr’tica)
PREFERENT
1 Mal perforant plantar profund o œlcera, sense afectac i— sistmica, signes de celálulitis o oste•tis
2 Sospita de peu de Charcot: peu calent i/o amb edema (quasi sempre afectaci— unilateral)
• òlcera superficial persistent ( ms de 1 se tmana) malgrat tractament adequat, o be quan hi
ha sospita dÕisqu m ia
UNITAT DE PEU DIABÈTIC: REPTES I OPORTUNITATS
-Augmentar les competències en el Diagnòstic precoç (AP)
-Augmentar les competències en el-Augmentar les competències en elTractament (descàrrega)
-Millorar la comunicació (podologia,Cirurgia vascular, unitat peu, endocrino, AP)
-Formació (tots)
Moltes gràcies!!!!!!!!!!!!
Neuropatia
UlceracióMicro-
traumatismes(calçat)
InfeccióPèrdua de la sensibilitat protectora
Amputació
-DETECCIÓ PRECOÇCONTROL DE LA GLUCÈMIA
-EDUCACIÓ ESPECÍFICA
TRACTAMENT PRECOÇ. DERIVACIÓ
NETEJA, DESCÀRREGA, CURA DERIVACIÓ PRECOÇ
DeformitatAlteració biomecànica
Augment de pressió(callositats)
(calçat)
ArteriopatiaIsquèmia
SABATES: INSPECCIÓ, EDUCACIÓ
-DERIVAR PODÒLEG (DECRET)-EDUCACIÓ ESPECÍFICA
PREVENCIÓ REULCERACIÓ
DIAGNÒSTIC I DERIVACIÓ
PRECOÇ