PÉRDIDA GESTACIONAL HABITUAL PÉRDIDA FETAL RECURRENTE
ABORTO RECURRENTE
Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de II Año Ginecobstetricia
UniSinu – CartagenaMayo de 2009
PÉRDIDA GESTACIONAL HABITUAL PÉRDIDA FETAL RECURRENTE
ABORTO RECURRENTE
ASPECTOS BÁSICOS
SOPORTE LUTEALPre-implantación
FASE PROLIFERATIVA
FASE SECRETORA
1 2
Endometrio delgado
y poco vasculariz
ado
Endometrio grueso y
muy vasculariz
ado
Pg
Adecuado para la implantación
CONCEPCIÓN8 sem post-fecundación
El trofoblasto habrá alcanzado suficiente desarrollo estereidogénico para sostener el
embarazo
Simpson Obstetrics normal and problem pregnancy 4 th ed,2002. cap 22
Fecundación
Fecundación No. diploide de cromosomas
Sexo cromosómico
Segmentación: Blastómeras-mórula-blastocisto
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
Transporte del óvulo fecundado
Comienza de 2 a 3 días
después de que el óvulo
fertilizado entre en el útero, en los días 18 a 19
del ciclo.
5 a 7 días después de la fertilización
SOPORTE maternoAnidación ó Implantación
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
SOPORTE maternoAnidación ó Implantación
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
Preparación del endometrio, que será
receptivo sólo por algunos días
Yuxtaposición y adhesión del
blastocisto al epitelio uterino, 2 a 4 días después de que la mórula entre en la
cavidad uterina
Invasión trofoblástica y
formación de la placenta dos semanas
después de la ovulación
Orientación y ruptura de la zona pelúcida
Fijación del blastocisto a la cavidad uterina
Trofoblasto embrionario y endometrio materno
Entre el día 6 y 10 post ovulación
Aposición
Adhesión
Invasión
SOPORTE maternoImplantación
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
Unión entre integrinas y fibronectinas, lamininaInterleukina 1Factor inhibidor de leucina
SOPORTE maternoImplantación, Adhesión
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
Embrión posee una carga genética e inmunológica diferenteHLA: cromosoma 6Trofoblasto no presenta el MHC I ó IIReceptores idénticos para IL1, por lo cual no es desconocido
SOPORTE maternoImplantación
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
Aborto
• Interleucina 2• Interferón gama• FNT
Desarrollo embrionario
• Interleucinas:• 4, 5,6 y 10
SOPORTE maternoImplantación, respuestas locales
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss
Toshiyuki T. Diagnosis and Treatment of Recurrent Miscarriage Associated with Immunologic Disorders: Is Paternal Lymphocyte Immunization a Relic of the Past?. Journal of Nippon Medical School Vol. 71 (2004) , No. 5 pp308-313
EtiologíaCausa Inmunológica
PÉRDIDA GESTACIONAL HABITUAL PÉRDIDA FETAL RECURRENTE
ABORTO RECURRENTE
DEFINICÓNEPIDEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN
Historia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación.
Primarios si la paciente sólo ha tenido abortos
Secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo
Malpas P. A study of abortion sequences. J Obstet GynaecolBr Emp 1938; 45:93-6.
. Pre-clínico (30%)2 o más mediciones de sub-unidad beta cuantitativamente ascendentes: 4 a 5 semanas.
. EmbrionariosSaco gestacional presente aún sin visualizar estructura embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas.
. FetalesCon visualización del feto con LF + : 10 a 20 semanasMiller JF, Wlliamson E, Glue J, Gordon Y, Grudzinskas J, Sykes A. Fetal loss after implantation. Lancet 1980;
2(8194):554-6.
DEFINICIÓNPérdidas pre-clínicas y embarazos bioquímicos
60% de los casos se observa embarazo clínico
85% al 90% embarazos , 20 a 30 años, evolución normal.
La frecuencia de nacidos vivos en forma progresiva > 33-35 años, para llegar a 70% en > 40 años
Cerca de 1/5a parte ocurren en la primera mitad del embarazo, (8w): huevos sin presencia de embrión y saco vitelino.
12-15% Aborto embrionario y fetal 30-50% Aborto pre-clínico 10% Aborto clínico 0,4-1,2% Aborto habitual
EPIDEMIOLOGÍA
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Tabaquismo, alcohol, psicoactivos Anticonceptivos de alta dosis.MNTEstrésAborto inducido previoTrauma
OcupaciónRadiaciones.Medicamentos y drogas.Patología ginecológica.Condiciones socioeconómicasD I U
Simpson Obstetrics normal and problem pregnancy 4 th ed,2002. cap 22
EPIDEMIOLOGÍAFactores de Riesgo
PÉRDIDA GESTACIONAL HABITUAL PÉRDIDA FETAL RECURRENTE
ABORTO RECURRENTE
ETIOLOGÍAConsideraciones Clínicas y
Recomendaciones
A: por lo menos un ensayo clínico ramdomizado de buena calidad (evidencia nivel Ia, Ib)
B: Estudios clínicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III)
C: Evidencia de opinión de expertos o experiencias clínicas de autoridades respetadas (evidencia nivel IV).Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of early pregnancy loss. London
(UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Oct. 18 p.
Royal college og obstetrician and gyneacologists 2003: Guidelines No 17
Desconocido o sin causa aparente 40-50%Defecto de fase lútea 15%Factores genéticos (HLA-B y DR) 4%Alteración de la receptividad endometrialMalformación uterina 10%Incompetencia cervical 10%Inmunológico (humorales-celulares) 10-30%Anormalidades Cromosómicas Fetales 60-70%Desórdenes endocrinológicos 12%Factor paterno: alteraciones espermáticas
6%
Anomalías infecciosas ??Anomalías hematológicas (Coagulopatías)
6%
Etiología
Arck P. Stress and inmune mediators in miscarrige. Human Reprod. 2001: 16 (7); 1505-1511
EMBRIO-FETALES Alt. de la meiosis o mitosis de la
gametogénesis Alt. en la fertilización Alt. en estadíos tempranos de la división
celular40 % aneuploidias20 % poliploidias7 % mosaicismo54% Trisomías20% Monosomías X010% Otras
XXY, XXX, Monosomías no viables
DE LA PAREJA Consulta genética Estudio genético de la pareja: traslaciones
5-20%
EtiologíaAnomalías Cromosómicas embrio-fetales y de la pareja
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Rubio, c. Anormalidades cromosómicas y desarrollo embrionario en parejas con pérdidas recurrentes. Human reproduction vol.18.No1.2003
Aspectos Diagnósticos ( C ). Análisis citogenético de la pareja.. Estudio cromosómico del material
abortivo.. Estudio prenatal de abortadoras
recurrentes.Bx Vellocidades coriales, amnioscentésis,
cordoscentésis
Aspectos Terapéuticos ( C ). No existe tratamiento.. Consejo y asesoramiento genético.. Adopción , donación de gametos (IA)
o embriones (FIV).
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología : ANORMALIDADES CROMOSÓMICASConsideraciones clínicas y recomendaciones
EtiologíaCausa Anatómica
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
ENDOMETRIALES. Defecto de la interacción embrión-endometrio en la fase autotrófica, histotrófica o hemotrófica (adherencias, infecciones, pólipos etc.)
MIOMAS. Trastornos en la vascularización o compresión en el desarrollo del embarazo.
EtiologíaCausa Anatómica
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
MALFORMACIONES. Trastornos de implantación por defectuosa vascularización o alteración en la dilatación de la cavidad o asociado a incompatibilidad ístmico cervical
INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL. Incapacidad de permanecer cerrado ante la distención de la cavidad uterina
EtiologíaCausa Anatómica
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
. La relación entre el aborto recurrente y las causas anatómicas es incierta.
. Son diagnosticadas con Histerosalpingografía,
Sonohisterografía Histeroscopía.
. No hay consenso en la evaluación rutinaria Price M, Kelsberg G. What treatments prevent miscarriage after recurrent pregnancy loss? THE JOURNAL OF
FAMILY PRACTICE ©2005 ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001
Etiología: causa anatómicaConsideraciones clínicas y recomendaciones
. Se sugiere resección histeroscópica de: tabiques, adherencias y miomas subserosos.
. No existen estudios controlados que prueben los beneficios de la cirugía.
C: En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina
B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía. Sólo debe considerarse en las mujeres que probablemente se beneficien.The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK);
2006 Oct. 18 p.ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología : causa anatómica uterinaConsideraciones clínicas y recomendaciones
DiscutiblePost-implantaciónInfección crónicaCantidad, virulenciaEstado inmune
Mecanismos• Problemas en implantación
GermenRespuesta
inmune• Fetotoxicidad• Congestión placentaria• Amnionitis
EtiologíaCausa Infecciosa
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Bacterias Parásitos VirusChlamydia TrachomatisListeriaUreoplasma UrealyticumMycoplasmaTreponema Pallidum
Toxoplasma GPlasmodium falciparum
TBC
CMVRubeolaHerpesVIH
EtiologíaCausa Infecciosa
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
. C: El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente. No resulta útil la evaluación rutinaria (serológica o endocervical) de Mycoplasma, Chlamydia o vaginosis en mujeres asintomáticas.
. Tratamientos empíricos con antibióticos, sin infección demostrada, no son aconsejables.
A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana, en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK);
2006 Oct. 18 p.ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología : causa infecciosaConsideraciones clínicas y recomendaciones
Endocrinológicas
• Hipotiroidismo• Diabetes• Hiper-
prolactinemia• Deficiencia de
cuerpo lúteo• Hiper-
androgenismo
Enfermedad Crónica
• Falla renal• Falla hepática• Problemas
cardiovasculares• Neoplasias
EtiologíaPatología Subyacente
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Repercuten de manera importante en la ovulación, nidación, implantación y estadios tempranos post-
implantación.
En la valoración endocrina se deben descartar:
Desórdenes metabólicos maternos Alteraciones de la fase lutea Anormalidad de los niveles de
progesterona post-concepcionales
De éstos depende una serie de procesos endocrinos que conllevan a una implantación exitosa con evolución satisfactoria del embarazo.
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología Anormalidades Endocrinológicas
C: La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas.
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hCG para prevenir un aborto espontáneo
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología : causa endocrinológicaConsideraciones clínicas y recomendaciones
A: La supresión pre-concepcional de niveles altos de LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente y ovarios poliquísticos con hipersecreción de LH no mejora la tasa de nacidos vivos.
B: Los ovarios de aspecto poliquístico en mujeres con historia de aborto recurrente que conciben espontáneamente (ovulatorios) no predicen un mayor riesgo de abortos futuros.
A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la hiperprolactinemia como factor de riesgo para aborto recurrente.The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK);
2006 Oct. 18 p.ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología : causa endocrinológicaConsideraciones clínicas y recomendaciones
. Alt. en la coagulación, producen un aumento de la trombosis de los vasos placentarios por un incremento en la producción de trombina
. Marcadores trombofílicos hereditarios:Prot. C Prot. S
Factor V – Leiden –antiprotombina 3
Protombina
. Adquiridos: antic. antifosfolipídicos.
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología Anomalías hematológicas
AloinmunidadAg comunes entre madre y feto< Respuesta inmune humoralAusencia de Ac bloqueantes< linfocitos tóxicos anti-paternos
Inmuno-estimulación
Transfusión de leucocitos
Supositorios con plasma seminal
EtiologíaCausa Inmunológica
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Autoinmunidad
LupusSíndrome de Anticuerpos anti- fosfolípidos
EtiologíaCausa Inmunológica
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
40-70% presenta Aborto recurrenteDepósitos de auto-anticuerposComplejos inmunes
•Exantema malar
•Exantema discoide
•Fotosensibilidad
•Ulceras bucales indoloras
•Artritis
•Serositis
•Afección renal
•Trastornos neurológicos
•Afección hematológica
•Trastornos inmunológicos
•ANAS
EtiologíaCausa Inmunológica: LES
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Auto anticuerpos: Ig M, Ig G, Ig AMembranas celularesInterfieren con activación protrombinaFactores X, V, Calcio, PlaquetasDesequilibrio entre prostaciclina y tromboxanoProteína C y SPlaquetopenia
EtiologíaCausa Inmunológica: SAAF
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Rai RS. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriage. J Postgrad Med 2002;48:3-4
Oclusión trombótica no inflamatoriaEspectro clínicoMigraña, alteraciones visuales, TVP, disartria, aborto recurrente, ACV.Proliferación intimaAlteración vasos decidualesTrombosis intramural de arterias espirales
EtiologíaCausa Inmunológica: SAAF
American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep
2007.
Rai RS. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriage. J Postgrad Med 2002;48:3-4
SAAF y trombofilias:
. Se deben testear el Ac lupico y Ac anticardiolipina
. El papel de las trombofilias es controversial.
. Los beneficios de los tratamientos con ASA y/o heparina están comprobados.
. Los resultados con tratamientos anti-trombóticos en las trombofilias son inciertos
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología: anormalidades inmunológicas Consideraciones Clínicas y recomendaciones
Rai RS. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriage. J Postgrad Med 2002;48:3-4
Factores Aloinmunes
A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunización con células paternas, leucocitos donados de terceros, membranas trofoblásticas, e Ig endovenosas, en mujeres con aborto recurrente sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología: anormalidades inmunológicas Consideraciones Clínicas y recomendaciones
C: Para el diagnóstico de SAF son necesarios dos análisis positivos, con 6 semanas de diferencia, del Ac. lúpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM.
B: No está recomendado el screening de rutina de Ac anti-tiroideos en abortadoras recurrentes.
B: Los embarazos asociados a Ac antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología: anormalidades inmunológicas Consideraciones Clínicas y recomendaciones
A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF.
A: El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y Ac anti-fosfolípidos.
The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004
Etiología: anormalidades inmunológicas: SAAF Consideraciones Clínicas y recomendaciones
GRACIAS