En conducto o músculo membranoso
Habitualmente es una cavidad virtual
Es un órgano fundamentalmente motor,
Cumple una función antirreflujo
Generalidades
Tubo muscular de más o menos de 25 cm. de longitud
Comunica a la faringe con el estómago
Comienza en el cuello a nivel del cartílago cricoides a la altura de C6
Atravieza el diafragma a la altura D10
Termina en el orificio cardiogástrico D11
Recubierto por peritoneo solo en la cara ant. Las caras: post y laterales son retroperitoneales
Generalidades
El extremo superior esta formado por los constrictores de la faringe.
Las fibras del musculo cricofaringeo son principal componente del esfínter esofágico superior.
El esfinter esofagico inferior es una area fisiologicamente demostrada,
El esófago entra a este nivel a través de un túnel (hiato diafragmatico) formado por los pilares diafragmaticos.
Generalidades
Él entrecruzamiento de los haces diafragmáticos junto con el ligamento frenoesofágica, contribuyen al mecanismo de esfínter.
Además, aunque no forman un verdadero anillo, existe un engrosamiento con una reordenación de las fibras de la capa circular (la más interna) del esófago que se entremezclan con las de la capa oblicua del estómago.
Generalidades
Capa mucosa:◦ Es un pitelio estratificado
Capa submucosa◦ Contiene vasos sanguíneos y el plexo
nervioso de Meissner
Capa muscular◦ De tipo estriado en el tercio superior y
liso en el resto◦ Contiene el plexo mioentérico de
Auerbach
Capa serosa: NO hay
Anterior: tráquea, desplazado un poco hacia la izquierda.
◦ Recurrentes del vago, tronco arterial braquiocefálico derecho.
Posterior: espacio retroesofágico y columna vertebral.
Lateral:
◦ Derecha: cúpula del pulmón, paquete vasculonervioso cuello.
◦ Izquierda: arteria subclavia izquierda, paquete vasculonervioso, conducto torácico linfático.
Porción cervical
Retrotraqueales:
◦ Anterior: tráquea (músculos anulares).
◦ Derecha: pulmones, vena ácigos, vena cava, recurrente y vago derecho.
◦ Izquierda: pulmón, vena subclavia izquierda, vena carótida izquierda, yugular interna, aorta descendente, cayado aórtico, conducto torácico, nervio vago y recurrente.
Porción torácica
Retropericardiales:◦ Dorsal: espacio retroesofágico, músculos
prevertebrales, músculos paravertebrales, columna vertebral, vago posterior.
◦ Derecha: vena ácigos. Izquierda: vena hemiácigos.
Porción torácica:
El paso a lo largo del diafragma tiene un grosor de 2-3 cm, la porción abdominal es de apenas 2 cm.
Nervios vagos: uno pasa por delante y el otro por detrás del esófago.
Porción abdominal:
FASE ORAL◦ El alimento entra en la cavidad bucal, se mastica y se forma el bolo.
◦ La lengua se eleva y propulsa el bolo hacia la faringe.
FASE FARÍNGEA◦ La laringe se mueve hacia arriba y adelante.
◦ Se detiene la respiración y se relaja el esfínter esofágico superior (EES)
Mecanismo de deglucion
Porción cervical: ramas esofágicas de la tiroidea caudal de la arteria subclavia.
Porción torácica: ramas esofágicas intercostales que provienen de la aorta.
Porción abdominal: rama esofágica gástrica izquierda del tronco celíaco.
IRRIGACION
Peristalsis primaria◦ Aparece cuando el bolo alimentario toca el
inicio del esófago◦ La onda peristáltica primaria desciende
precedida de una onda de relajación◦ Está controlada por el N. vago
Peristalsis secundaria◦ Aparece cuando el bolo se detiene en una
zona, o a veces espontáneamente, y ayuda a la propulsión hacia abajo
Peristalsis terciaria◦ Como la secundaria, pero no es eficaz en la
propulsión del bolo
Fisiologia
Se trata de un esfínter funcional, más que anatómico, por la presencia en dicha zona de un tono basal mantenido (10-30 cm de agua con respecto al estómago), sometido a un triple control:◦ Miogénico◦ Neurogénico (S-c ; PS-r)◦ Humoral (GyM-c ; SyCCK-r)
El EEI se relaja:◦ al inicio de la deglución◦ por la llegada de ondas peristálticas
propulsivas◦ por neuromodulación, a través de
dos neurotransmisores: óxido nítrico y VIP
El EEI es el principal mecanismo antirreflujo gástrico, pero no el único
EEI
Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de
peristalsis esofágica
Incidencia: 1/100000(♀ = ♂)
25-60 años
Definicion
Etiología desconocida
↓ neuronas inhibitorias = neuronas excitatorias
Contracción permanente EEIAusencia de peristalsis esofágica
En la acalasia primaria, ◦ Alteración en la inervación del músculo liso
esofágico.
◦ Marcada reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientérlcos, en las ramas del vago, núcleo motor dorsal del vago, y en el tronco del encéfalo
En la acálasia vigorosa◦ Los cambios son más leves.
Fisiopatologia
Disfagia,
◦ La disfagia para sólidos y para líquidos.
◦ La disfagia empeora con el estrés y con las comidas rápidas.
Dolor torácico y regurgitación.
Curso progresivo, con pérdida de peso a lo largo de meses o años.
La presencia de reflujo gastroesofágico va en contra del diagnóstico de acalasia
Clínica
La radiología de tórax
La manometria confirma el diagnóstico al demostrar una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior siguiendo a la deglución
◦ Por denervación, existe hipersensibilidad a la estimuJación colinérgica. Asi, en la prueba del mecolil, aumenta la presión basal del
◦ La administración de colecistaquínina produce una contracción del esfínter esofágico inferior (en condiciones normales, la colecistoquinina disminuye la presión del esfínter esofágico inferior)
◦ Los hallazgos manómetricos no distinguen entre acalasia primaria y secúndaria.
Diagnóstico
Siempre se debe realzar una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia, aunque los hallazgos radiológicos sean típicos, por dos razones:
◦ Para excluir las causas de acálasia secúndaria.
◦ Para hacer una evaluación de la mucosa esofágica previa a cualquier manipulación terapéutica
Diagnóstico
Debe hacerse con todas las enfermedades que puedan dar lugar a una acalasia secundaria.
◦ Tumores (adenocardnoma gástrico), aunque también está descrito con carcinomas de esófago, (infernas, cáncer de pulmón, etc
◦ Amiloidosis,
◦ Enfermedad de Chagas,
◦ Trastornos postvagotomia,
◦ Pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática,
Diagnóstico diferencial
Esofagitis con sus complicaciones.
Esofagitis por irritación de los alimentos y por infección, sobre todo por Candida.
Aspiración, que ocurre en hasta el 30% de los pacientes.
Carcinoma esofágico, que se ha descrito con una frecuencia de entre el 2 y eJ 7%.
Complicaciones
Dilatación neumática
◦ Tratamiento no quirúrgico más eficaz
◦ No hay consenso sobre la técnica exacta
Tratamiento
Dilatación neumática
◦ Resultados excelentes a medio plazo Mejoría en el 65-90% al año A los 5 años (50% nuevas dilataciones)
◦ Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito
Dilatación neumática
◦ Predictores de buena respuesta: - edad > 40 años- presión tras dilatación < 10 mmHg
◦ Complicaciones: PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%) Menor incidencia de RGE que la cirugía
Toxína botulinica
◦ La inyección de toxina botulinica por vía endoscópica en el esfínter esofágico inferior es un tratamiento novedoso que mejora la sin tomatología aunque todavía no están toen establecidas sus indicaciones.
◦ Responden mejor los ancianos y los pacientes con acalasia vigorosa
◦ Requieren después inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas.
Nitratos y antagonistas Ca
◦ Efecto variable y de corta duración escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico
◦ Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia
◦ Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias
Tratamiento quirúrgico.
◦ La cirugía en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes:
Jóvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).
Pacientes con síntomas recurrentes incluso tras dilatación.
Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago distal corto, divertículos, o cirugía previa de la unión gastroesofágica).
Pacientes que eligen la cirugía por sus mejores resultados a largo plazo (M1R 98-99, 56). De hedió, es menor el riesgo asociado a la miotomía laparoscópi-ca que e! que se asocia a dilataciones repetidas ÍM1R 03-04,192).
Opciones quirurgícas
Miotomía modificada de Heller (solo miotomia anterior) más técnica antirreflujo, por vía torácica o abdominal
◦ Hoy en día, la técnica por via laparoscópica está sustituyendo a la cirugía abierta.
◦ La complicación temprana más frecuente del Heller es la neumonía, y la tardía el RGE.
Resección esofágica y sustitución por estómago tubulizado
◦ Permiten el tratamiento definitivo de la anormalidad esofágica.
◦ Se utiliza cuando fracasan las operaciones de acalasia o en los que tienen megaesófago (esófago sigmoide) que tal vez no se vaciaría adecuadamente, incluso después de esófagomiotomía.
Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral mediante un cuello.
DEFINICION
A) POR PULSION 1.- Faringo-esofágico (ZENKER) 2.- Esofágicos o Epifrénicos B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS CLASIFICACION TERRACOL: a) Yuxtaesfinterianos b) No esfinterianos
Clasificacion
Son los más frecuentes (50 - 80%) Edad: 30 - 50 años Más frecuentes en sexo masculino
Triángulo de LAINERT ARRIBA: Elevador de la faringe ABAJO: Cricofaringeo ALTURA: 6ta. Cervical
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
– 1ra. ETAPA • Contractura del Cricofaringeo • Disquinesia del E.E.S. • Primero depresión y luego saco – 2da ETAPA • Desviación del Esófago • Compresión del Esófago
Fisiopatologia
1ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir) Al final, síndrome disfágico.
Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea
Masa palpable en cuello o región supraclavicular – Gorgorismos – Manifestaciones generales
Radiografía contrastada – Endoscopía – Esofagomanometría
Diagnostico
En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.
Quirurgico 1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo 3.- Divertículopexia
Tratamiento
Losdivertículos son saculaciones de la pared del esófago.
Para su diagnóstico, utilizaremos la radiología barirada
DwerticuiodeZenker Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por
encima del músculo aicofaríngeo y debajo del músculo consirictor inferior faríngeo. Se originan por pulsión, debido a una incoordinación de b musculatura faríngea.
Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia ofofarín-gea, e mduso una obstrucaón corrpleta por compresión (Mífl 98-99,150)
Diverticulos esofágicos
Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiración, formación de fístulas entre el diver-tículo y la tráquea, hemofragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, más raramente, la aparición de un carcinoma epidermoide dentro del divertículo. La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo. El tíatamiento es quirúrgico, realizando una miotomía ciicofaiíngea y extirpando el divertículo. 3 es pequeño, la miotomía es suficiente.
Divertícubsdelaparternedia Pueden ser producidos pof tracción o por pulsión en pacientes con anormalidades motoras
del esófago. Son h a bi tual ment e a sin t om á ti c os, apa red endo casual me n te en estudios radiológicos que se realizan por alguna otra razón y no necesitan tratamiento.
DhertículoepIfréricQ Aparece per encima dei E3, y se asocia con frecuencia a trastornos motores del esófago,
sobre todoaacalasia, un síntoma bastante típicoes la regurgitación de gran cantidad de líquidoHusualmentepoila noche El tratamiento, cuando da síntomas, es quirúrgico; se realiza diverticu-lectomía con miotomía extramucosa amplia más técnica antirreflupH si existe hernia de hiato asonada
DJverteulQsis difusa intramuraL Es realmente una pseudodverticulosis que se produce por dilatación de lasglándulas
profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse una sobreinfecdón por Candida que puede dar lugar con el tiempo, a una estenosis que, cuando ocurre, suele hacerlo en la parte alta del esófago. Si se produce dicha estenosis y aparece disfagia, el tratamiento esdilatacióa