DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO
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OBJETIVOS
•Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T
•Valorar la importancia de una política clara para la notificación e investigación de los A T
•Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente
OBJETIVOS
•Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T
•Valorar la importancia de una política clara para la notificación e investigación de los A T
•Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente
INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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INVESTIGACION DEL INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
•Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos
•Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones
•Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos
•Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones
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Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito
analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en
el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y
preventivas más efectivas
Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito
analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en
el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y
preventivas más efectivas
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
INVESTIGACIÓN DEL INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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POLÍTICASPOLÍTICAS
Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.
Oportunidad en la notificación.
Evaluación del riesgo y prioridades de intervención.
Que hacer durante y después de un evento.
Recursos disponibles.
DDEEFFIINNEE
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DEFINICIONES
• Accidente de trabajo a nivel legal y • Desde el Control total de pérdidas:
Acontecimiento no deseado, resulta en daño a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso.
• Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podría haber resultado en una pérdida, ya sea lesiones a las personas, daño a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.
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ACCIDENTEACCIDENTE
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS Y SUS CONSECUENCIAS
CA
USA
S INM
EDI A
TAS
Y B
ASIC
AS
PERDIDA
CON
SECU
ENCI
A
FALLAS DE CONTROL
Las causas ? El Problema? Las consecuencias?
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MODELO DE MULTICAUSALIDAD
• El accidente es una cadena de condiciones y eventos.
• Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el daño o lesión.
• Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.
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DEFINICIONES
• Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.
• Causa Básica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raíz o indirectas.
• Pérdida: Daños a las personas, materiales o ambientales.
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AAAA PPPP
VVVV HHHH
ACTUARACTUAR•Estandarizar•Mejorar
PLANEARPLANEAR• Formular el problema• Analizar las causas• Planear las soluciones
VERIFICARVERIFICARVerificar la efectividad
de las soluciones
HACERHACEREjecutar las soluciones
Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones
INVESTIGACIÓN DEL INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJOACCIDENTE DE TRABAJO
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PPPP
HHHH
Parta de la información que contiene el formato de notificaciónReúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”)(Modelo 4 “P”)Analice las causas ((Modelo de CausalidadModelo de Causalidad, lluvia , lluvia de ideas, de ideas, espina de pescadoespina de pescado, , árbol causalárbol causal, , 5W5W))Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina (Lluvia de ideas, espina de pescado, de pescado, cronograma y responsablescronograma y responsables))Diseñe el formatoDiseñe el formato
Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y (Acciones correctivas y preventivas)preventivas)
PLANEARPLANEAR
HACERHACER
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VVVV
AAAA
Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y después)(Comparar indicadores antes y después)
Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento
VERIFICARVERIFICAR
ACTUARACTUAR
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INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES
5 Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.
En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación:
IDENTIFIQUE EL FENOMENO
IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON
DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL
VERIFIQUE LOS RESULTADOS
ESTANDARICE Y REPLIQUE(Garantice la mejora continua)
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ELABORACIÓN DEL INFORME ELABORACIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓNDE INVESTIGACIÓN
Identificación del informe
Descripción del evento
Análisis de causalidad.
Acciones correctivas
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ANÁLISIS DEL ACCIDENTEANÁLISIS DEL ACCIDENTE
VARIABLES PARA VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓNLA INVESTIGACIÓN
PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar
PersonaPersonaTiempoTiempoLugarLugar
Naturaleza de la lesión: Naturaleza de la lesión: características físicas EJ. herida.características físicas EJ. herida.
Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesión. EJ. Manos.por la lesión. EJ. Manos.
Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesión. Ej. Contacto con.produjo la lesión. Ej. Contacto con.
Agente de la lesión: Agente de la lesión: objeto, objeto, sustancia, exposición, movimiento. Ej. sustancia, exposición, movimiento. Ej. Máquina, escalera, sustancia.Máquina, escalera, sustancia.
Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y básicas Inmediatas y básicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de pérdidas)pérdidas)
Naturaleza de la lesión: Naturaleza de la lesión: características físicas EJ. herida.características físicas EJ. herida.
Parte del cuerpo afectada: Parte del cuerpo afectada: parte del cuerpo directamente afectada parte del cuerpo directamente afectada por la lesión. EJ. Manos.por la lesión. EJ. Manos.
Tipo de accidente: Tipo de accidente: suceso que suceso que produjo la lesión. Ej. Contacto con.produjo la lesión. Ej. Contacto con.
Agente de la lesión: Agente de la lesión: objeto, objeto, sustancia, exposición, movimiento. Ej. sustancia, exposición, movimiento. Ej. Máquina, escalera, sustancia.Máquina, escalera, sustancia.
Causas del accidente : Causas del accidente : Inmediatas y básicas Inmediatas y básicas (Modelo ILCI- (Modelo ILCI- Instituto Internacional De control de Instituto Internacional De control de pérdidas)pérdidas)
DEMOGRÁFICASDEMOGRÁFICAS
PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales
PropiedadPropiedadProcesosProcesosMaterialesMateriales
PÉRDIDASPÉRDIDAS
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Información general (persona, fecha, lugar)
Información sobre las pérdidas
Evaluación del riesgo
Descripción del suceso
Causas básicas y directas
Medidas de prevención y control
INFORME DE INFORME DE INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
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Tome el control en el lugar de los hechos
Busque la atención de primeros auxilios y solicite ayuda de emergencia
Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos
Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas
Determine el potencial de pérdida
Notifique a quien corresponda
ACCIONES INICIALES DEL ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA SUPERVISOR ANTES DE LA
INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
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PosiciónPosición( Posición )( Posición )
PapelesPapeles( Papers )( Papers )
GenteGente( People )( People )
PartesPartes( Parts )( Parts )
Recoger evidencias y analizar los hechosRecoger evidencias y analizar los hechos
Método de las 4 “P”
Continuación...Investigación del Continuación...Investigación del accidente de trabajoaccidente de trabajo
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POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.
RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS
PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.
DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.
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DEFINICIÓN DE DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos
que precedieron la ocurrencia del accidente.
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos
que precedieron la ocurrencia del accidente.
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ÁRBOL CAUSALÁRBOL CAUSAL
Planificación y Planificación y evaluación de riesgos evaluación de riesgos
deficientedeficiente
No se identificó como No se identificó como tarea de alto riesgotarea de alto riesgo
No existen objetivos No existen objetivos estratégicos de estratégicos de
intervención según intervención según prioridadesprioridades
Diseño Diseño inapropiado del inapropiado del
puestopuesto
Supervisión Supervisión deficientedeficiente
Ausencia de Ausencia de normas para normas para trabajo en trabajo en
alturaaltura
Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa y superficie lisa y
difícil accesodifícil acceso
No uso de No uso de elementos de elementos de
protecciónprotección
Caída de alturaCaída de altura Accidente Accidente mortalmortal
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CHEQUEAR
El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes
Aplicación del 5W 1H:
Los arrumadores de la Línea A sufren accidentes. What? Qué?
Where? Dónde? Están teniendo los accidentes en las manos
En el desarrollo de su turno de trabajo.
Who? Quién? No dependen de la habilidad del operario.
When? Cuándo?
No hay tendencia en el tiempo.Siempre en las labores de aseo.Which? Cuál?
How? Cómo? Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)
Fenómeno Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la línea, presentando heridas leves.
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5 Por qué:
fenómeno
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno
CAUSA RAIZ
¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!
ANALIZAR
El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes
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Falt
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Cau
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den
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Pér
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Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas
MODELO DE CAUSALIDAD MODELO DE CAUSALIDAD ““EL EFECTO DOMINO”EL EFECTO DOMINO”
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestándares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestándares.
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Desviaciones
• Perdidas Perdidas • PersonasPersonas• Medio Medio
ambienteambiente• PropiedadPropiedad• ProcesoProceso• MaterialesMateriales
Desviaciones
Causas Causas básicas básicas y falta y falta de controlde control
IncidenteVíctima absorbe energía
ENTRADA PROCESO SALIDA
SECUENCIA DEL ACCIDENTESECUENCIA DEL ACCIDENTE
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Promoción Prevención Protección Reparación
1. Programa inadecuado
2. Estándares inadecuados
3. Inadecuado cumplimiento de los estándares
Factores del trabajo
Factores personales
Condiciones subnormales (Condición Ambiental Peligrosa)
Actos subnormales
(Acto Inseguro)
Contacto con la energía o sustancia
Gente propiedad proceso
METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
Continuación...Investigación del Continuación...Investigación del accidente de trabajoaccidente de trabajo
(FALTA DE CONTROL)
(CAUSAS BÁSICAS)
(CAUSAS INMEDIATAS) (EVENTO) (PÉRDIDAS)
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INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES
FALL
AS C
ON
TRO
L
CAU
SAS
BAS
ICAS
CAU
SAS
INM
EDIA
TAS
INC
IDEN
TE
PERD
IDAS
PERDIDA
Persona s
Propiedad
ProcesoAmbiente
INCIDENTE
Contacto con Energía o Sustancia
Inesperados
CAUSASINMEDIATAS
ActosSubestándares
CAUSASBASICAS
Factores PersonalesFactores Trabajo
FALLASCONTROL
ProgramasEstándares
●No Implementados● Inadecuados● Incumplidos
Condicione s Subestándares
Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO
Incorrectos
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ESPINA DE PESCADO
1/2 AMBIENTE MAQUINA
MEDICIÓN MANO DE OBRA MATERIALES
MÉTODO
INCIDENTE
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SEGUIMIENTO AL SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓNPLAN DE ACCIÓN
ACCIONES ACCIONES CORRECTIVAS. CORRECTIVAS.
Qué se podría hacer Qué se podría hacer para que este hecho para que este hecho
no se volviera a no se volviera a repetirrepetir
RESPONSABLE(S) RESPONSABLE(S) Quien estaría a Quien estaría a
cargo de coordinar cargo de coordinar la implementación la implementación
de la acción de la acción correctivacorrectiva
FECHA DE FECHA DE SOLUCIONSOLUCION
(la empresa define (la empresa define estas fechas)estas fechas)
RESULTADOS RESULTADOS OBSERVADOS OBSERVADOS
(Verificación de la (Verificación de la acción correctiva)acción correctiva)
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PRINCIPALES PRINCIPALES INDICADORESINDICADORES
ImpactoImpacto
ProcesoProceso
Índice de Frecuencia.
Índice de Severidad.
Tasa de Accidentalidad.
Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.
Proporción de AT investigados.
Proporción de informes de investigación bien diligenciados.
Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.
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FORMATOFORMATO
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EJEMPLOUn operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura
aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo.
Durante la operación el trabajador perdió el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causándole la muerte. Un compañero al
escuchar el “silbido” de la pistola de pintar, se acercó al lugar encontrando el cuerpo del
trabajador sobre el piso.
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Promoción Prevención Protección
FALTA DE CONTROL
• Sin política de salud
• Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades.
• El sistema de evaluación de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo
CAUSAS BÁSICAS
Supervisión deficiente
Ausencia de una norma para trabajo en altura.
Diseño inapropiado de puesto para garantizar una operación segura.
CAUSAS INMEDIATAS
No uso de los elementos de protección personal (arnés de seguridad, cuerda de vida, casco.)
TIPO DE ACCIDENTE
El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros.
PÉRDIDA
Muerte de un trabajador
SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
Continuación...Investigación del Continuación...Investigación del accidente de trabajoaccidente de trabajo
DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003
La participación de la gente en el análisis y
solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su
prevención.
La participación de la gente en el análisis y
solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su
prevención.
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