«Acreditación en Salud»Un modelo de atención y gestión del riesgo como
aporte a la Transformación de la cultura organizacional en el
Hospital Universitario Dptal. de Nariño E.S.E
Adriana Enríquez [email protected]
1. Contexto Institucional2. Modelo de atención3. Transformación de la cultura
organizacional4. Metodología de administración de
riesgos5. Sostenimiento de la acreditación
Temas a desarrollar
1213 Trabajadores 90 Especialistas 10 Supra Especialidades 94 Servicios Habilitados 83 Camas de Observación 20 Camas UCI Adultos 10 Camas UCI Neonatal 16 Camas UCI Básicos 203 Camas Hospitalización 12,432 Cirugías al año 9 Quirófanos 1,716 Partos y Cesáreas al año 49,152 Citas de Consulta
Externa 32,652 Consultas por Urgencias 315,654 Exámenes de
Laboratorio Clínico 60,828 Imágenes Diagnósticas
2004 -
2008
2008 -2012
2012 -2016
Evolución Estratégica
«Hacia Una Cultura de Calidad»«Un Hospital seguro
para una atención segura»
«Un Hospital seguroCon alma y corazón para el buen
vivir»
El Hospital Universitario Departamental de Nariñoes una Empresa Social del Estado, Acreditada, quepresta Servicios de Salud, de mediana y altacomplejidad a la comunidad del Departamento deNariño y del Sur Occidente Colombiano, conestándares superiores de calidad.
Contamos con Talento Humano altamentecalificado y comprometido con la seguridad integraldel paciente, quienes, a través del conocimientocientífico, moderna tecnología y eficiente gestiónfinanciera brindan con afecto, respeto yamabilidad, respuestas a las necesidades yexpectativas en salud de nuestros usuarios y susfamilias.
Constituyéndose además en la principal basedocente de prácticas de formación e investigaciónacadémica en la región.
Nuestra Misión
En el año 2016 el HospitalUniversitario Departamental deNariño se posicionará como unaorganización Acreditada en Salud,reconocida a nivel nacional por susaltos estándares de humanización dela atención, seguridad del paciente,gestión tecnológica, científica yorientación académica, autosostenible, protectora del medioambiente y polo de desarrollo del SurOccidente Colombiano.
Comprometida con el desarrollointegral de nuestro talento humano ycon la calidad de vida de nuestrosusuarios y sus familias
Nuestra Visión
Nuestras experiencias exitosas hacen parte de 8 paquetes instruccionales
Implementación de Guías de Buenas Practicas
Nos permite conocer mediante la participación del
paciente y su familia de manera directa los factores
que condicionan riesgos, evitando que sufran eventos
adversos o incidentes durante el proceso de atención.
Gestión de Rondas de Seguridad
Resultados en Aplicación de Entrevista2014 - I SEM 2015 - I SEM 2016 - I SEM
1 Atención Oportuna 79,1 92 96,3
2 El Medico se presenta 83,5 88 96,2
3 La Enfermera se presenta 83,5 89 74,6
4 Deberes y derechos 50 72 90,2
5 Enfermedad riesgos y beneficios 94,1 91 73,6
6 Comprensión Enfermedad riesgos y beneficios 90,7 94 97,2
7 Medicamentos reacciones adversas 86,5 56 86,3
8 Comprensión consentimiento informado 87,8 78 87,5
9 Como evitar IAAS 70,4 51 82,8
10 Información sobre procedimientos 87,8 87 96
11 Resultados ayudas diagnosticas 81,8 72 88
12 No se detecto error o equivocación 75,1 84 94
13 Sabe como poner una queja, reclamo, sugerencia o felicitación 62,6 46 78
14 Que hacer en una emergencia 53,5 41 75,3
15 Cita con el medico de su elección 41,8 94,5 95,7
Promedio Cumplimiento 75,2 75,7 86,5
Total Entrevistas 683 476 1440
Preguntas
Resultados en Verificación de Barreras.Barreras 2014 - 1 SEM 2015 - 1 SEM 2016 - 1 SEM
1 Doble marcación 94 88 96,2
2 Lista verificación Pre operatoria 51 96 100
3 Aplicación escala de riesgo de Caídas 79 89 90,5
4 Barandas de cama / Camilla arriba 73 83 94
5 Aplicación escala de riesgo de UPP 80 96 87,4
6 Dotación insumos de lavado de manos 71 71 98,1
7 dotación Alcohol Glicerinado 81 95 98,2
8 Marcación dispositivos médicos 83 94 92
9 Segregación guardianes 93 77 99
10 Segregación residuos en contenedores 75 74 98,5
11 Identificación de aislamientos 42 93 90,1
12 Puntos de inserción de dispositivos médicos 75 97 97,5
13 Consentimiento informado 90 79 97,5
14 Lista de chequeo valoración pre anestésica 74 91 100
15 Lista de chequeo valoración pre quirúrgica 97 91 97,5
16 Lista de chequeo egreso del paciente 97 100 100
17 marcación área quirúrgica 91 100 100
18 Lista chequeo IAMI 93 68 94,5
19 Limpieza y desinfección de incubadoras 100 90 100
Promedio Cumplimiento 81 88 96,4
Total Verificaciones 463 696 847
LOGROS ALCANZADOS
Cohesión 1.179 personas.
Sensibilización hacia el usuario – cliente interno
Crecimiento personal y profesional
Participación de médicos especialistas
Fortalecimiento de la Política de Humanización del HUDN
Resultados 2015
Mas de 300 invitados
150 trabajadores invitados especiales
Conferencistas Nacionales e
internacionales (ICONTEC, MSPS, PERU)
2 Talleres (Clown hospitalario y Trabajo en
equipo y liderazgo)
Conformación de la red de Humanización
Nodo Nariño con la participación de: MSPS
HUDN
HOSPITAL INFANTIL
HOSPITAL PERPETUO SOCORRO
HOSPITAL CIVIL DE IPIALES
EMSSANAR
UNIVERSDAD MARIANA
UNIVERSIDAD COOPERATIVA
TRES MOMENTOS BASICOS
• inicio de la escala del SOGC
1. APRENDIZAJE
•orientación de esfuerzos
2. EXPERIENCIA
• consolidación de fortalezas e intervención de oportunidades de mejoramiento
3. DESARROLLO
Fortalecer el talento humano: Ingreso a la Planta 2016
31 ingresos a la Planta Permanente del Hospital hasta septiembre de 2016, para un total de 362cargos ocupados.
583 ingresos a la Planta Temporal del Hospital hasta Junio de 2016.
342Contratistas Vinculados por Orden de Prestación de Servicios hasta Agosto de 2016.
Resultados de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo
OBTENCION DE LA
CERTIFICACION DEL
SISTEMA DE GESTION
DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO BAJO
OHSAS 18001
CUMPLIMIENTO DEL DECRETO 1072 DE 2015, A
TRAVES DE LOS PROGRAMAS:
Riesgo Biológico, Riesgo Químico, Riesgo Físico por
Radiación Ionizante, Riesgo Biomecánico y Riesgo
Psicolaboral
ARTICULACION DE LOS TERCEROS
CON EL SIG CUMPLIENDO LOS
REQUISITOS LEGALES
Resultados de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo
PROGRAMA DE PAUSAS ACTIVAS
PORCENTAJE DE PARTICIPACION:
71.6%
SEMANA DE LA SALUD:
OCUPACIONAL 28, 29 Y 30 DE JULIO DEL
2016:
542 Trabajadores
EXAMENES LABORALES:
Preingreso y retiro al 100% del
personal
Mejoramiento del aporte calórico y nutricional a las madres donantes del BLH
Premio Nacional por la Nutrición InfantilFundación Éxito - 2016
Ganancia de Peso Beneficiarios con LHP según Tenor Calórico - 2016
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
HIPOCALORICA
NORMOCALORICA
HIPERCALORICA
25,00%28,20%
66,66%
HIPOCALORICA NORMOCALORICA HIPERCALORICA
<10 g/kg/día 50,00% 44,87% 11,11%
10 - 15g/kg/día2 5,00% 26,92% 22,22%
>15g/kg/día3 25,00% 28,20% 66,66%
1
Uso Eficiente y Ahorro del
Recurso Energético
2
Educación Ambiental
3
Gestión Integral de Residuos
Hospitalarios
4
Manejo Seguro de Sustancias Químicas
5
Manejo Eficiente del
Recurso Hídrico
Sistema de Gestión Ambiental Certificado bajo la NTC ISO 14001
Pro
gram
as D
esa
rro
llad
os
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015
QUEJAS 53 36 32 54
SUGERENCIAS 282 130 179 266
FELICITACIONES 680 696 955 1470
Comportamiento quejas sugerencias y felicitaciones 2012 a 2015
3,4 3,4
3
3,1
2,7
2,8
2,9
3
3,1
3,2
3,3
3,4
3,5
AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015
Tiempo promedio de respuesta a PQRS
88%89%
92%
94%
98%
95% 95%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2014 AÑO 2015
Porcentaje de Satisfacción Global 2009- 2015
• Elección Nueva junta 2015-2017• Participación III Encuentro de Humanización• Capacitaciones en la plataforma estratégica y Ejes de acreditación
Logros con asociación de usuarios
• Jornada de reforestación en HUDN• Alianza estratégica: Banco de sangre y liga de usuarios, para fortalecer
el apoyo y sensibilización de los usuarios en la donación de sangre
Logros con asociación de usuarios
SERVICIO FARMACÉUTICO
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adecuación de infraestructura y dotación de laCentral de Mezclas
509.653.892 Recursos Propios
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Modernización tecnológica de Unidad de CuidadosIntensivos Neonatal UCIN
918.836.000 Recursos Propios
DESCRIPCIÓN MARCA / MODELO CANT
VENTILADOR CONVENCIONAL NEONATALPEDIÁTRICO
SLE / SLE 4000 1
VENTILADOR PEDIÁTRICO DE ALTAFRECUENCIA
SLE / SLE 5000 1
LÁMPARA DE CALOR RADIANTE OSERVOCUNA DE CUIDADO INTENSIVO
Medix / SM 401 2
LÁMPARA DE FOTOTERAPIA Medix / Mediled 10
VENTILADOR PEDIÁTRICO DE ALTAFRECUENCIA
Acutronic / Fabián HFO 1
MONITOR SIGNOS VITALES CONPRESIONES INVASIVAS
Goldway / lutech –datalys 750 P
2
INCUBADORA CERRADA Fanem / Visión 2286 6
SOPORTE TERAPÉUTICO – SENDERO MULTISENSORIAL
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Construcción del Sendero Multisensorial para el
servicio de rehabilitación del Hospital UniversitarioDepartamental de Nariño E.S.E
$ 43.464.828 Recursos Propios
$ 29.464.828
Aporte IDSN
$ 14.000.000
ADQUISICION DE AMBULANCIAS TAB Y TAM
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adquisición de ambulancia de transporte asistencial
medicalizada (TAM) y transporte asistencial Básico(TAB)
372.592.717 HUDN (290)
MINSALUD (100)
ACELERADOR LINEAL
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Implementación de servicios de Radioterapia y
Radiocirugía a través de la Adquisición y puesta en
marcha de un ACELERADOR LINEAL. Mas PlantaEléctrica
$ 9.253.363.175 CREDITO
VIA FINDETER
EQUIPO DE ALTA EFICIENCIA PARA DESACTIVACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adquisición de Equipo (Autoclave) de Alta eficiencia
para desactivación de residuos hospitalarios(biosanitarios)
558.600.000 RECURSOS PROPIOS
SERVICIO DE URGENCIAS
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adecuación y remodelación del área del servicio deUrgencias
$ 877.670.392 RECURSOS PROPIOS
CONSULTA EXTERNA
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adecuación, remodelación y dotación del área delservicio de Consulta Externa
152.237.521 RECURSOS PROPIOS
LABORATORIO CLÍNICO - SERVICIO FARMACÉUTICO
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adquisición de equipos industriales para elLaboratorio Clínico y el Servicio Farmacéutico
132.802.000 RECURSOS PROPIOS
HOSPITALIZACIÓN
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adquisición de dotación para el servicio de
Hospitalización (11 CAMAS ELECTRICAS P1440B -BASI CARE CON ATRIL)
$114.712.400 RECURSOS PROPIOS
PERGOLA ENTRADA PRINCIPAL
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adecuación infraestructura para acceso peatonal de laportería principal (pérgola)
$ 239.407.314 RECURSOS PROPIOS
ATENCION AL USUARIO Y SERVICIO FARMACÉUTICO
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adecuación y remodelación de la infraestructurafísica de atención al usuario y farmacia ambulatoria
$ 113.898.046 RECURSOS PROPIOS
UNIDAD RENAL
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adecuación y remodelación del quinto piso, parahabilitación de la unidad de cuidados renales.
$ 72.393.850 RECURSOS PROPIOS
ADECUACION SERVICIO DE PATOLOGIA
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Obra de Remodelación y adecuación de la
infraestructura física del área de Patología delHospital Universitario Departamental de Nariño
$ 597.025.234 RECURSOS PROPIOS
ACCESO URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Obra de Adecuación de la Morgue para la sala de
espera en el acceso de urgencias del Hospital Departamental de Nariño E.S.E
$ 104.479.112 RECURSOS PROPIOS
IMAGENOLOGIA
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adquisición de equipo de Rayos X Portátil Inalámbrico
$ 415.327.586 RECURSOS PROPIOS
CONSULTA EXTERNA
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Adquisición de Torre de Endoscopia de alta definición para el área de gastroenterología
$ 1,116.608,489 RECURSOS PROPIOS
LABORATORIO CLÍNICO - HEMOCENTRO
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Ampliación y remodelación Laboratorio Clínico
y Banco de Sangre a HEMOCENTRO y UnidadMóvil
$ 3.908.150.8050 Rentas cedidas Dpto.
($ 3.500 millones) y HUDN ($ 827 millones)
CONSTRUCCION NUEVA CENTRAL DE ESTERILIZACION
PROYECTO PRESUPUESTO FUENTE
Obra de construcción de la Infraestructura física
y reposición de Equipos industriales de la
Central de Esterilización del HospitalDepartamental de Nariño E.S.E
$ 3.027.262.839 RECURSOS PROPIOS
Tipificación de riesgos
• Clínicos: Metodología AMFE• Administrativos: ISO 31000 - DAFP• Ocupacionales: Matriz IPERDEC• Ambientales: Matriz de Aspectos e Impactos• Vulnerabilidad: OPS - OMS• Anticorrupción: Matriz DAFP
NIVELRIESGOS POR TIPO DE PROCESO
MISIONAL
94
APOYO 66
DIRECCION
2
EVALUACION
1
TRANSVERSALES
27
TOTAL 190
NIVELRIESGOS
2014
RIESGOS
2015 - 2016
MISIONAL 192 31
APOYO 120 30
DIRECCION 9 5
EVALUACION 3 2
GESTION AMBIENTAL 0 4
TRANSVERSALES 0 11
TOTAL 324 83
Riesgos administrativos totales por tipo de procesos
NIVELRIESGOS POR TIPO DE PROCESO
MISIONAL
94
APOYO 66
DIRECCION
2
EVALUACION
1
TRANSVERSALES
27
TOTAL 190
63%18%
17% 2%
Evaluación de Riesgos HUDN 2015- 2016
RIESGOS MEDIOS
RIEGOS BAJOS
RIESGOS ALTOS
RIESGOS MUY ALTOS
RIESGOS MEDIOS
RIESGOS BAJOS
RIESGOS ALTOS
RIESGOS MUY ALTOS
52 15 14 2
PUNTOS CLAVES1. LIDERAZGO
2. VISION COMPARTIDA
3. CAPACITACION
4. DESPLIEGUE
5. ESTRUCTURA Y RECURSOS
6. RECONOCIMIENTO DEL ENTORNO
7. REORIENTACION DE LAS ACTIVIDADES IMPORTANTES
8. DISEÑO Y CONTROL DE LA CALIDAD Y CICLOS DE MEJORAMIENTO
9. INCENTIVOS
10. GESTION DE LA RESISTENCIA AL CAMBIO
RE -
Ingreso a la
Certificados por INVIMAEn BPE - 2015
Ingreso al Ranking 2015 Latinoamérica Puesto: 32
Mención de Honor Presidencia de la Republica
2015
Premio Categoría ORO Positiva ARL -
2016
Premio Nacional Nutrición Infantil
Fundación Éxito - 2016
Últimos logros
Muchas Gracias por su atención [email protected]
www.hosdenar.gov.co