José Antonio Castellano del ToroFIR-1 Análisis Clínicos
H.U.G.C.D.N.
Agradecimientos a:
I. Introducción
II. Tipos de líquidos
III. Impacto de la automatización
IV. Conclusiones
1.INTRODUCCIÓN
Representan un área del laboratorio clínico muy importante desde el punto de vista Cualitativo.
Estabilidad y Almacenamiento: 4ºC máx 24 horas. (nunca congelar)
El apropiado procesamiento de los LB así como la exactitud de los resultados en las pruebas aplicadas son esenciales para elaborar el diagnóstico adecuado y administrar la terapia precisa a los pacientes.
El Tiempo de respuesta en los resultados es un factor muy importante a valorar por todos los laboratorios. Depende mayoritariamente de :
A) GUARDIA. B) Acumulación franja horaria 12h a 14h.
INTRODUCCIÓN
Recomendaciones:
1. Analysis of Body Fluid in Clinical Chemistry; Approved Guideline. [v. 27] 2007. 940 Wets Valley Road, Suite 1400, Wayne Pennsylvania 19087-1898 USA. CLSI document C49-A.
2. Body Fluid Analysis for Cellular Composition; Approved Guideline [v.26] 2006. CLSI document H56-A.
Armonización: proceso de reconocimento, comprensión y de explicación de las diferencias UNIFORMIDAD en los procedimientos.
Variabilidad: existe en todas las fases del análisis de los Fluidos biológicos y nos obliga a adoptar medidas de estandarización en nuestra práctica diaria Creación de Programas de Calidad externos.
2. Tipos de Líquidos
DERRAME o efusión
Formación
P Coloidosmótica
Permeabilidad capilary/o P hidrostática
Reabsorción
Presión cavidad pleural,peritoneal, pericárdica.
o bloqueo del drenaje linfático
DERRAME PLEURAL : El 20% de los derrames pleurales son de origen neoplásico( típicamente aparecen células
malignas que corresponden al Adenocarcinoma metastático de pulmón). La mortalidad y peor pronóstico estaba asociado
con un elevado recuento leucocitario y de neutrófilos (PMN). SONY DOWNSTATE MEDICAL CENTER Brooklyn , NY
2007.
DERRAME ASCÍTICO: El 81% son debidos a CIRROSIS, 10% a MALIGNIDAD, 3% a Enfermedad Cardíaca y TBC,
la Diálisis y la Enfermedad Pancreática componen el 6% restante.
LIQUIDO PLEURAL
Magnitud TRASUDADO
EXUDADO
Celularidad BAJA ALTA
Proteínas < 3 g/dL. > 3 g/dL.
[Proteínas]líquido / [Proteínas]plasma
<0.5 >0.5
Glucosa >60 mg/dL < 60 mg/dL
pH >7.3 <7.3
LDH <200 UI/L >200 UI/L
[LDH]líquido/[LDH]pla < 0.6 > 0.6
[BILIR total]líquido / [BILIR total]plasma
< 0.6 > 0.6
Criterios de Light para la clasificación de Trasudado/ Exudado.
LIQUIDO SINOVIALDefinición: Ultrafiltrado del plasma combinado con ácido hialurónico* sintetizado por los sinoviocitos tipo B de la Membrana Sinovial.
*ACIDO HIALURÓNICO: GLICOSIAMINOGLICANO (MUCOPOLISACÁRIDO) estructural, no sulfatado, formado por la polimerización de un dímero de ácido D-glucurónico y N-acetil D-glucosamina. (VISCOSIDAD)
Funciones:
•Nutrir al cartílago articular•Lubrificar la cavidad articular•Excreción de sustancias de desecho•Expresión de la articulación.
MembranaSinovial
CartílagoArticular
Líquido Sinovial
SinoviocitoCondrocito
LIQUIDO SINOVIAL
PATOLOGÍAS:
•Monoartritis aguda o crónica
•Traumatismo con derrame articular
•Sospecha de Artritis infecciosaBacteriana aguda o crónicaTuberculosaMicóticaVírica
•Sospecha de Artritis por microcristalesUrato monosódicoPirofosfato cálcico dihidratado (PPCa)HidroxiapatitaColesterol, Lípidos, Corticoides, Oxalato Cálcico
•Poliartritis aguda
•Derrame Articular con dolor intenso
LIQUIDO SINOVIAL
ARTROCENTESIS
LIQUIDO SINOVIAL
ARTROCENTESIS
Heparina-Li
*El mejor medio de transporte es la propia jeringa
Características: macroscópicas, celularidad y bioquímicas.
Adaptación: Manual de Urgencias del laboratorio clínico AEBM 2013
Investigación de microcristalesMicrocristales más frecuentes (LS)
Urato Monosódico (UMS) (+frecuente)-Artritis gotosa (18-65 años) >7mg/dL AU plasma-Aspecto : Líquido inflamatorio-No se observan radiológicamente-Fáciles de visualizar microscopio (Estructura agujas/bastones)-Birrefringencia +++ Elongación -
Pirofosfato Cálcico Dihidratado (PPCa)-Clínica: generalmente asintomática. Pseudogota o condrocalcinosis.-Se observan radiológicamente.-No se observan en la RM.-Estructura: Alargados/romboidales-Birrefringencia +/- Elongación +
Hidroxiapatita
-Etiología: Idiopática-Clínica: Asintomática, periartritis calcificante(hombro), sinovitis,bursitis, tendinitis-No muestran birrefringencia. Estructura: agregados esféricos .-Tinción rojo de alizarina (Buena Sensibilidad –Baja Especificidad)-Difracción de rayos X
Investigación de microcristales
Otros microcristales (LS) “menos frecuentes”
Oxalato Cálcico
-Estructura Bipiramidal
-Elongación +++
-Clínica: Oxalosis primaria y 2aria IRC Tto prolongado Diálisis
Colesterol-Estructura Cuadrangular/Rectangular-Birrefringentes +++
Lípidos (grasa)
Propiedades
n = ne – n0
TÉCNICA ESPECIAL ( HIALURONIDASA)
1. Poner una punta de espátula de “Hialuronidasa” en el fondo de un tubo estéril sin anticoagulante.
2. Añadir 2-3 mL de LS ( a ser posible directamente de la jeringa)
- Mezclar
- Incubar 20’ a 37ºC
- Centrifugar
3. Decantar contenido en un tubo para estudio bioquímico y examinar SIEMPRE el sedimento al microscopio.
Estudio microbiológico en LS
Artritis séptica: Leucos 50000-100000 L/mm3. Neutrófilos > 90%
Etiología: Secundaria a diseminación hemática de bacterias y en menor frecuencia hongos o de forma directa a partir de una infección ósea.
Estudio MB
Tinción GRAM
Cultivo
Aerobio
Anaerobio
Sensibilidad:•75% A. estafilocócicas
•50% G(-)
•25% A. gonocócicas
MO + frecuentes:-Staphylococcus aureus
-Streptococcus pyogenes
-Neisseria gonorrhoeae
•Los frascos de hemocultivo1 resultan de gran utilidad en muestras que contenganpequeñas cantidades de microorganismos (aumentan el rendimiento).•Los líquidos purulentos han de inocularse directamente en los medios de cultivo.•Los hongos sólo se estudian en caso de “sospecha” y se hace con la muestra en fresco o coloreado con Schiff o blanco de calcoflúor
Transporte en recipientes estériles y libres de oxígeno
CASO 1: ARTRITIS SÉPTICA VS ARTRITIS MICROCRISTALINA
Mujer 70 años Diagnóstico: Obstrucción intestinal secundario a Hernia Interna.Líquido Amarillo y turbio(Rodilla Derecha)Glucosa : 110 mg/dL. Proteínas: 2.9 g/dL.ADA: 24.3 UI/L. VR (0-45 UI/L)
-No se observan cristales
Microbiología:Gram (Leucos PMN)Cultivo Aerobio: NEGCultivo Anaerobio: NEG
Líquido Líquido InflamatorioInflamatorio
SEGUNDA PARTE
Formación: Plexos coroideos
Reabsorción: Vellosidades Aracnoideas
Localización: Espacio subaracnoideo
Funciones:
1)Soporte y protección del SNC
2)Participa en la Homeostásis
3)Transporte de Hormonas y NT
4)Vehículo de excreción de
productos del metabolismo SNC.
LCR
Vm= 150 mL (30 mL ventriculos y 120 mL ESA)V = 500 mL/ día.
Obtención y observación
L5
L4
Meningitis, HSA, Encefalitis, Leucemias,Neoplasias,Guillain-Barré
12 3
Etiopatogenia de la Meningitis
ADA
Lactato
LDH
Valores de Referencia LCR
PLEOCITOSIS:
NEONATOS
• >22 cells/µL Pacientes 4 semanas
• >15 cells/µL Pacientes 4-8 semanas
• > 5 cells/µL Pacientes de 8 semanas
Concentración Celular / Clínica (SECQ 2010)
1. Pleocitosis ligera (10-30 cel/µL)
2. Pleocitosis moderada (30-100 cel/ µL)
• Meningitis Tuberculosa ( linfocitos glucosa), Encefalitis, Poliomielitis, Tumores cerebrales, Infiltración de células hematológicas malignas…
3. Pleocitosis marcada ( > 100 cel/µL)
• Meningitis bacteriana ( PMN), Meningitis tuberculosa grave (linfocitos/monocitos), Meningitis víricas (linfocitos y células plasmáticas) rotura de abceso cerebral…
40 Leu/μL
Estabilidad de la muestra-Después de 2 horas de almacenamiento, el recuento de leucocitosdecreció en aproximadamente 2/3 de los niveles originales sin anticoagulantey en 1/3 después de añadir heparina ( Automated Hematology Analyzer XE-5000/XT-4000i, Osaka – Japón)
TIEMPO DE RESPUESTA
Laboratorio
Pre-laboratorio
Post-laboratorio
TOTAL
3. IMPACTO de la Automatización en el recuento y diferenciacón celular de LB
Necesidad de mayor PRECISIÓN en las determinaciones
Valores de Referencia muy ajustados (especialmente en el
LCR)
RAPIDEZ :Lisis celulares muy rápidas(>20% en la 1ª hora)
FIABILIDAD: reproducibilidad de los sistemas automáticos
UNIFORMIDAD entre operadores (formación)
Beneficio Económico: optimización de los recursos
Tiempo de respuesta: 50 LB (Tm= 61 min)Peor porcentaje de concordanciaManipulación (homogeneización,pipeteo, dilución, montaje…)Tinción en Dif. Cel.: (Panóptico/May-Grünwald y Giemsa)
VSOtros: Bayer Advia (23%), Beckman Coulter (20%)
43%
VENTAJAS
VENTAJAS
Tiempo de respuesta: 50 LB (Tm=36 min)Límites de detección suficientes para Líquidos Serosos: [0,1 a 0,5 x 109 Leu/L y 0,01 a 0,05 x 1012 Eri/L]Mayor Especificidad : también contabiliza elementos celulares diferentes Reducción tiempo de formación personal Mayor seguridad
(Fuchs Rosenthal, Neubauer,Thoma)
DESVENTAJAS
DESVENTAJAS
Contaminación por arrastre: resuelto con los contadores adaptados (chequeo blanco)RETO: elevada viscosidad del LSLCR: necesidad de combinar recuento con cámara ≥ 0,4 x 109/L
Mayor exactitud en recuentos bajos.(GS en LCR)Ligera mejoría en la respuesta del estudio del LS (viscosidad)
PROTOCOLO DE TRABAJO SYSMEX xt-4000i
LCR
¿Shunt o derivación?
¿Poca muestra?(vol<300 µL)
Microscopio
¿>5% AF?
Sysmex xt-4000i
¿5-30 cel?
INFORMENo
NoSi
No
Si
Si
No
Si
OTROS LIQUIDOS
MICROSCOPIO
Sysmex xt-4000i
¿>5% Alta Fluorescencia?
INFORME
NO
SI
¿MUESTRA POSITIVA Células HF?
1º CITOCENTRIFUGA/ Cytospin
2º CELLAVISION DM 96
A) Macrófagos y células mesoteliales
B) Sospecha de malignidad
INFORME/Validación
IC Anatomía Patológica
COOPERACIÓN
CÉLULAS MESOTELIALES y MACRÓFAGOS: NO permite establecer diagnóstico de malignidad
*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: BQ, Marcadores Tumorales CEA, CA 19-9, CA 125, CYFRA 21-1…
Sospecha de malignidad: Adenocarcinoma compatible con origen pulmonar
4. CONCLUSIONES
Lograr una ESTANDARIZACIÓN en los procedimientos
del ESTUDIO DE LB Mejorar el TIEMPO DE RESPUESTA (sobretodo en la
fase Pre- Laboratorio) Adaptar Nuevos Métodos de trabajo que mejoren la
CALIDAD Fomentar la INTERRELACIÓN entre distintos servicios
(AC, MICRO, AP, URGENCIAS…)
Mejorar el BENEFICIO CLÍNICO