El adecuado balance entre el uso de una AINE con el miacutenimo impacto en
el pacienteDr Francisco Brenes Silesky
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Objetivo 1Congruencia del tratamiento con el
objetivo terapeacuteutico control del dolor con el analgegravesico
adecuado
Tomando en cuenta solo factores de relacionados con eficacia en el cuadro cliacutenico que este paciente presenta cual seria para usted la mejor alternativa terapeacuteutica
a Un AINE selectivo B Un Opioide menorC AcetaminofeacutenD Un esteroide oralE Un aine no selectivo
1 Artropatiacutea inflamatoria reactivada
2 Artropatiacutea croacutenica degenerativahelliphellip
3 Dolor perioperatorio
4 Lumbalgia croacutenica
Evaluando eficacia de un AINE
Se debe evaluar el resultado en un contexto adecuado y uacutetilhelliphellip
Usos de AINES Elementos epidemioloacutegicos
Uso de AINEs
6060 Usan Aspirina
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
7 billones de doacutelares
25 de las recetas totales
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Objetivo 1Congruencia del tratamiento con el
objetivo terapeacuteutico control del dolor con el analgegravesico
adecuado
Tomando en cuenta solo factores de relacionados con eficacia en el cuadro cliacutenico que este paciente presenta cual seria para usted la mejor alternativa terapeacuteutica
a Un AINE selectivo B Un Opioide menorC AcetaminofeacutenD Un esteroide oralE Un aine no selectivo
1 Artropatiacutea inflamatoria reactivada
2 Artropatiacutea croacutenica degenerativahelliphellip
3 Dolor perioperatorio
4 Lumbalgia croacutenica
Evaluando eficacia de un AINE
Se debe evaluar el resultado en un contexto adecuado y uacutetilhelliphellip
Usos de AINES Elementos epidemioloacutegicos
Uso de AINEs
6060 Usan Aspirina
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
7 billones de doacutelares
25 de las recetas totales
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Objetivo 1Congruencia del tratamiento con el
objetivo terapeacuteutico control del dolor con el analgegravesico
adecuado
Tomando en cuenta solo factores de relacionados con eficacia en el cuadro cliacutenico que este paciente presenta cual seria para usted la mejor alternativa terapeacuteutica
a Un AINE selectivo B Un Opioide menorC AcetaminofeacutenD Un esteroide oralE Un aine no selectivo
1 Artropatiacutea inflamatoria reactivada
2 Artropatiacutea croacutenica degenerativahelliphellip
3 Dolor perioperatorio
4 Lumbalgia croacutenica
Evaluando eficacia de un AINE
Se debe evaluar el resultado en un contexto adecuado y uacutetilhelliphellip
Usos de AINES Elementos epidemioloacutegicos
Uso de AINEs
6060 Usan Aspirina
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
7 billones de doacutelares
25 de las recetas totales
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Tomando en cuenta solo factores de relacionados con eficacia en el cuadro cliacutenico que este paciente presenta cual seria para usted la mejor alternativa terapeacuteutica
a Un AINE selectivo B Un Opioide menorC AcetaminofeacutenD Un esteroide oralE Un aine no selectivo
1 Artropatiacutea inflamatoria reactivada
2 Artropatiacutea croacutenica degenerativahelliphellip
3 Dolor perioperatorio
4 Lumbalgia croacutenica
Evaluando eficacia de un AINE
Se debe evaluar el resultado en un contexto adecuado y uacutetilhelliphellip
Usos de AINES Elementos epidemioloacutegicos
Uso de AINEs
6060 Usan Aspirina
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
7 billones de doacutelares
25 de las recetas totales
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Evaluando eficacia de un AINE
Se debe evaluar el resultado en un contexto adecuado y uacutetilhelliphellip
Usos de AINES Elementos epidemioloacutegicos
Uso de AINEs
6060 Usan Aspirina
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
7 billones de doacutelares
25 de las recetas totales
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Usos de AINES Elementos epidemioloacutegicos
Uso de AINEs
6060 Usan Aspirina
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
7 billones de doacutelares
25 de las recetas totales
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Clasificacioacuten y su utilidad en la praacutectica
Basados en su origen quiacutemicoBasados en su capacidad de unioacuten a la COXBasados en la QuiralidadEfectos sobre otros mediadores de la inflamacioacuten
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
001
Concentracioacuten terapeacuteutica
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 1
Concentracioacute que inhibe el 80 de la cox 2
Ibup
orfe
no
Nap
roxe
no
Nim
esul
ide
Diclofenaco
Cele
coxi
b
Vald
ecox
ib
Rofe
coxi
b
Etor
icox
ib
lum
iraco
xib
Trelle S Reichenbach S Wandel S Hildebrand P Tschannen B
Villiger PM et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs
network meta-analysis BMJ 2011342 c7086
Riesgo CV
118 (95 CI 102ndash
138)
RR of 160 (95 CI
141ndash181) Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Quiralidad
Mezcla Raceacutemica
S
R
Naproxeno
Metabolismo hepaacutetico y alguna conjugacioacuten renal
El tiempo de exposicioacuten promedio no explica elementos de seguridad
ProcNatlAcadSciUSA 199996(13)7563-8 Eur J DrugMetab Pharmacokinet1988 Jan-Mar13(1)1-9Pharm Research 1988Feb5(2)76-9 Chirality19979(1)29-31
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Clasificacioacuten de los AINESCiclo de la peroxidasa
PGG2PGh2
Radical
Ciclo de la COX
II
IIII
YAKUGAKU ZASSHI 133(6) 681―689 (2013)
2013 The Pharmaceutical Society of Japan
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) RICHARD O DAY GARRY G GRAHAMNew Classification of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Based on Reactivity with Peroxidase TOSHIAKI MIURA Yakugaku Zasshi - Journal of the Pharmaceutical Society of Japan2013 Vol 133 Nro 6 Paacutegs 681-689
Salicilatos 2 + - +-
Coxibs 3 - - -
Droga Clase I II Radical
Indometacia 1 + + +
Acetaminofeacuten 1 + + +
Diclofenaco 1 + + +
Meloxican 1 + + +
Naproxeno 1 + + +
Salicilatos 2 + - +-
coxibs 3 - - -
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
AFosfolipasa A2 A
Cox 2
PG
Prostaglandins 5119 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamacioacuten
Respuesta inflamatoria cliacutenica
A
PG
Cox 1 ON
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
El Dolor la inflamacioacuten y las prostaglandinas
Inflamacioacuten
Fosfolipasa A2Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
PGE2 PGI2
NaCa
Interleuquinas
AMPcPK
Fosfolipasa A2
Aacutecido araquidoacutenico
Cox 1cox2
PGG2GHrdquo
Isomerasas
Viacutea analgeacutesica descendente
PE2PE2
Barrera hematoencefaacutelica
American Family Physician Volume 80 Number 12 1048662 December 15 2009b i o ch e m i c a l pharmacology 7 3 ( 2 0 0 7 ) 1 6 5ndash 1 7 4
NaCa
NaCa
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Nociocepcioacuten
TR
PV
1
TR
PV
2
TR
PV
3
TR
PV
M8
MD
EG
TR
EX
1AS
IC
P2X
3
H+ ATP
Nav 1819
Estiacutemulo aferente
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
ReceptorReceptorEPEP PKAPKA
PKCPKCεε
Gran excitabilidadde membranasneuronales
PGEPGE22
SNSPN3
Canal desodio resistentea TTx
Se reducen lasneuronas del umbral
de disparoLesioacuten Tisular
COX Expresado
P
Transmisioacuten del impulso doloroso
Canal de potasio
Trends in Pharmacological sciences2008
Neurosci Lett 248 25-28 1998
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
AINES
The Journal of Rheumatology Supplement 201239 Suppl 90 doi103899jrheum120342
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
PGG2PGH2
SintetasasPGI2TXA2
IsomerasasPGD2PGE2PGF2
Cada receptor tiene caracteriacutesticas de afinidad y
sensibilidad diferentes lo que establece un efecto variable y una funcioacuten
fisioloacutegica o secundaria a un estiacutemulo
Los AINES y su efecto
Inhibicioacuten de COX
Inhibicioacuten de la siacutentesis de COX Modificacioacuten de la
funcioacuten de las Isomerasas
Modificacioacuten la sensibilidad de los receptores
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efecto analgeacutesico vs antiinflamatorio DosisDroga Dosis Analgeacutesica Dosis Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 30-60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 75 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007 27 (3) 163-195 )
Pain Medicine 2013 14 S40ndashS42
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Guiacuteas de Manejo
wwwthelancetcom Vol 383 January 11 2014
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
AINES porqueacute usarlos
Enfermedad PerifeacutericaEnfermedad axialProgresioacuten de la enfermedad
Evidencia 1ordf en el manejo de la espondiloartropatiacutea seronegativa y dolor espinal de origen inflamatorio
77 eficacia
85 especificidad97 valor predictivo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Progresioacuten Radioloacutegica
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 251ndash261
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Eficacia comparativa
McQuay HJ Moore A NSAIDs and coxibs clinical use InMcMahon SB Koltzenburg M editors Wall amp MelzackrsquosTextbook of Pain 5th ed Philadelphia (PA) Elsevier ChurchillLivingstone 2006 p 483ndash92
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010
Coxib
No selectivo
83
167
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEIacuteNA 60 mg
15 -18
15- 21
NNT Numero necesario a tratar para tener 50 de
alivio en dolor moderado a severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
83 pacientes con metas de alivio de cada 10076 pacientes de cada 100
47 de cada 100 pacientes
33 de cada 1000
12 pacientes de cada 1000
6 pacientes de cada 100
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertoshelliphelliphelliphellip
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Objetivo 2Clasificar al paciente de acuerdo a sus
factores de riesgo Expresar el menor dantildeo
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Fosfolipasa A2 Aacutecido araquidoacutenico libre
Fosfoliacutepidos de membrana
COX
Prostaglandin G2
HOXProstaglandin H2
Isomerasas tisulares
P E2 P D2 P F2 P I2 TA2 Receptores de prostaglandinas funcioacuten fisioloacutegica y patoloacutegica
Cox 1Cox 2
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Mecanismo de accioacuten de los AINES
8010-80
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
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La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
La actualidad
Cox 1 Cox 2
BALANCE En condiciones especiacuteficas y dependientes de
Comportamiento fisioquiacutemicoDistribucioacuten de la drogaDistribucioacuten de los objetivos farmacoloacutegicosCanales de Ca y KTrasportadores de MembranaPeroxidacioacuten y NO
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
La gastropatiacutea
El adecuado balance entre la intervenciograven y la prevenciogravenhelliphellip
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
GASTROPATIacuteA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
uacutelcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573
Dig Dis Sci (2013) 581443
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Fisiopatologiacutea de la gastropatiacutea por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
AINES
COX2COX1
Adherencia leucocitaria
angiogeacutenesis
Dantildeo al epitelio
Dantildeo por retro difusioacuten de aacutecido
Agregacioacuten plaquetariaactivacioacuten leucocitaria
Agregacioacuten plaquetaria
Secrecioacuten de bicarbonato
Flujo sanguiacuteneo de la mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesioacuten de mucosa y sangrado
J Gastroenterol (2013) 48559ndash573 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504
Dig Dis Sci (2013) 581443
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Mecanismos paralelos
World J Gastroenterol 2012 May 14 18(18) 2147-2160
AINE
Prostaglandinas
Hipermovilidad gaacutestrica
Expresioacuten de cox 2
Cox 1 inhibiciograven
prostaglandinas
Cox 2 inhibicioacuten
Dantildeo micro vascularDisminucioacuten del flujo
sanguiacuteneolesioacuten vascular
Interaccioacuten neutroacutefilo-endotelial
Dantildeomucosa
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Cuales
Dig Dis Sci (2013) 581653ndash1662
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Predictores de sangrado
Aliment Pharmacol Ther 31 1218ndash1228 2010
Factor de riesgo OR ajustado(95 CI) y avlor de Pa 1 2 3 4 5 OR Mayor de 65 antildeos 171 (130ndash223) p lt0001Complicacioacuten Gi previa 398 (294ndash539) p lt0001
Use de antiagregantes 135 (113ndash161) lt0001
Uso de esteroides 372 (246ndash564) lt0001
Diabetes mellitus 086 (068ndash108) 020
Insuficiencia Cardiaca 10 (072ndash139) 098
Antidepresivos selectivos 138 (087ndash220) 017
Numero de factores de riesgo2 148 (137ndash161)3 146 (104ndash205)4 o maacutes 386 (024ndash6166)
J Clin Gastroenterol 2009 43 140-146Pharmacotherapy 30 767-774 2009
Dig Dis Sci (2013) 581443
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Pain Medicine 2013 14 S18ndashS22
Factores de Riesgo
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Impacto de la Gastroproteccioacuten
IC (014-145)
IC (058-803)
IC (085-1267)
IC (068-465)
Dig Dis Sci (2013) 581443
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
El impacto de la prevencioacutenRiesgo Relativo y porcentaje de reduccioacuten
GASTROENTEROLOGY 20081341240ndash1257
Dig Dis Sci (2013) 581443
0 20 40 60 80
dosis usual
edad
comorbilidad
an coagulac
coxibIBP
aineIBP
coxib
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Enteropatiacutea por AINES
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Clin Endosc 201245138-144
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Siacutentomas
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Riesgo seguacuten tipo de AINE
J Pharmacol Exp Ther 34886ndash95 January 2014
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
El escenario y su Frecuencia
70 de los pacientes que toman un AINE croacutenicamente50 de las causas es por aspirinaEn los pacientes que toman aspirina es 3 veces maacutes frecuente que la enfermedad digestiva baja
Entidad subcliacutenica que se asume que la proteccioacuten habitual del TG superior puede servir
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Digestive and Liver Disease 45 (2013) 390ndash395
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201311499ndash504CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Mil Gracias
Polifarmacia y otras interacciones
Aacutecido acetil saliciacutelico
Lesioacuten directa cambio en la permeabilidad del intestinoAINE
Alteracioacuten en la reparacioacuten
IBP
Aumento PH
Bacilos Gram negativos
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CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Presentaciones de liberacioacuten prolongada o capa enteacuterica son factor de riesgo
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
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CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
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Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Lesioacuten por inhibicioacuten de la cox
AA
Mucosa IntestinalPermeabilidad Mucosa
COX 1 COX 2
Reparacioacuten
Dantildeo Inicial
Prostaglandinas Prostaglandinas
AA
Todos Los AINES
10 etoricoxib 40-60 celecoxib meloxican diclofenaco 80-90 Naproxeno indometacina
Tanaka A Hase S Miyazawa T Takeuchi K Up-regulation of
cyclooxygenase-2 by inhibition of cyclooxygenase-1 a key to nonsteroidal
anti-inflammatory drug-induced intesti- nal damage J Pharmacol Exp Ther
2002 300 754-761 [PMID 11861778 DOI 101124jpet3003754]CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Circulacioacuten Entero-hepaacutetica
Aines
Aines-CAines-C
Bacterias
Lichtenberger LM Phan T Okabe S Aspirinrsquos ability to induce intestinal injury in rats is dependent on bile and can be reversed if pre-associated with
phosphatidylcholine J Physiol Pharmacol 2011 62 491-496 [PMID 22100851]
LoGuidice A Wallace BD Bendel L Redinbo MR Boelsterli UA Pharmacologic targeting of bacterial β-glucuronidase alleviates nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced enteropathy in mice J Pharmacol Exp Ther 2012 341 447-454 [PMID 22328575 DOI 101124jpet111191122] Atchison CR West AB Balakumaran A Hargus SJ Pohl LR Daiker DH Aronson JF Hoffmann WE Shipp BK Treinen- Moslen M Drug enterocyte adducts possible causal factor for diclofenac enteropathy in rats Gastroenterology 2000 119 1537-1547 [PMID
11113075 DOI 101053gast200020186]
Nitro AINEsPro AINES
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Papel de las Bacterias en el Intestino
LPS
Lesioacuten inicialAlteracioacuten de la reparacioacuten
quimiotaxis
Inflamacioacuten
Glucoronidasa
AINE-conjugado AINE
World J Gastroenterol 2013 March 28 19(12) 1861-1876
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014 49 267ndash273
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Tratamiento
Evitar AINES con recirculacioacuten entero-hepaacutetica Indometacina sulindaco AAS con capa enteacutericaUtilizar pro bioacuteticosPro cineacuteticosMetronidazol
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2012101060ndash1061
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
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Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
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2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
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61 718-22
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331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
El Riesgo cardio-vascular-renal
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
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OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
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Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Riesgo comparativo con otras enfermedades Reumaacuteticas
Rheumatology 201352210216
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
El efecto potencial
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas
cox1cox2
PG I 2 Tono VascularAdhesioacuten y agregacioacuten plaquetaria
Coagulacioacuten
Plaqueta
tromboxanos
Catecolaminas endotelina angiotensina ADP
Trombomodulina estress oxidativo estrogenos bradiquinina NO
R
cox1cox2
El riesgo de sangrado solo se veraacute si hay maacutes de un 80 de inhibicioacuten de la cox 1
Science in medicine June 2009
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
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NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efectos Renales
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AATono vascular NatriuresisPgI2cox2
HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio
Corteza
Medula
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
J Pharm Pharm Sci (wwwcspsCanadaorg) 16(5) 821 - 847 2013
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Filtracioacuten GlomerularDisminucioacuten de TFG
Resistencia al efecto plaquetario de la AAS
Relacioacuten inversa con el riesgo CV en ancianos
Eur I Clin Pharmacol 2009 Mar65(3)223-30 J Am Soc Nephrol 2013 Feb24(2)169-78
Naporxeno 7 vs 13Ibuprofeno 13
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
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61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
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331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
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331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Comparacioacuten Riesgo relativo Intervalo de confianza 95
Naproxeno vs placebo 092 067-126 (154)
Ibuprofeno vs placebo 151 096-237 (152)
Diclofenaco vs placebo 163 112-237
Coxibs vs placebo 186 133-259
Naproxeno vs coxibs 064 049-083
Otro AINE (no naproxeno) vs coxibs 114 089-145
Riesgo cardiovascular asociado al uso de AINES seguacuten la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Curr Opin Rheumatol 20 239-245 2008 Stroke 2008392037-2045Epidemiology Vol 24 Nro 3 Paacutegs 352 - 62 Fecha 01052013
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Pain Medicine 2013 14 S29ndashS34
NNT vs placebo es de 100000 por una antildeo
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Relacioacuten de COX2 VS no selectivos
Eventos Vasculares totales
Cox 2 expuestos No selectivo
34033260 NNT 97 21123325 NNT 110 RR 11
Infarto agudo del Miocardio
Eventos cerebrovasculares
Muerte Vascular
18633260 NNT 186 8523325 NNT 274 RR 15
10533260 NNT 316 8923325 NNT 262 RR 08
8433260 NNT 395 6523325 NNT 358 RR 097
BMJ 2011342 c7086
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
PLoS ONE 8(1) e54309 doi101371journalpone0054309
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69365ndash371
Journal of Evaluation in Clinical Practice 19 (2013) 1026ndash1034 copy 2012 John Wiley amp Sons Ltd
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Circulation October 16 2012
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov January 2006
Prostaglandins 05 2006
Thermal Biology 312006
Clin Invest 116 4-15 (2006)
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
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Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
En efecto individual de un AINERiesgo relativo Cardiovascular de una AINE si se ajustan factores de sexo edad y enfermedad concomitanteRiesgo sin ajustar por dosis sin ajustar por factores de riesgo
RR 091 (088-095)
Menor riesgo con un AINE Mayor Riesgo para un AINE
06 08 08 09 11 12 13 14
RR
IC 95P0001
RR 134 (128-140)
Journal Of Internal Medicine 2008 264 481-492
RR 139 (128-142)
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Mortalidad asociada a AINES en pacientes con artritis reumatoidea
Ann Rheum Dis 2009 68367-372
100
075
0 5 10 15
LR test X2 689Pr X2 00087
AINE
No aines
Anaacutelisisi en antildeos
Pro
babi
lidad
de
sobr
evid
aCurrent Pharmaceutical Design 2012 18 1465-1477
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
The American Journal of Medicine (2008) 121 1092-1098
OR Bruto Ajustado
Valdecoxib 102 (074-140) 109 (079-151)
Diclofenac 088 (057-139) 108 (069-170)
Ibuprofen 142 (112-180) 173 (136-219) Indomethacin 312 (240-404) 223 (170-293) Nabumetone 071 (044-115) 089 (055-144)
Naproxen 107 (082-141) 137 (104-181) Sulindac 149 (074-302) 131 (065-266)
Riesgo Renal seguacuten tipo de AINE
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Motivo de consulta
bull Siacutendrome dolor e inflamacioacuten articular poliarticular debull Muntildeeca izquierda rodillas y tobillo izquierdobull PA 12686 FC86 IMC 28 hemograma normal PCR 329
VES 56 mmhbull Glicemia a86
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
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2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Recomendaciones
Clinical Drug Investigation (2013) 33167ndash183
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Probabilidad de uso
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Recomendaciones y conclusiones
Primera Eleccioacuten en el manejo del dolor inflamatorioSus riesgos pueden reducirse significativamente principalmente con el uso adecuado y la medidas preventivasEl reducir el riesgo en detrimento de la eficacia tambieacuten genera un riesgo
Perohelliphellip habraacute maacutes
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
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Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
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Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50
100
Porcentaje de saturacioacuten de receptoresAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78) S9-S13
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se hariacutea Cushingoide
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Antecedentes
Menos de 75 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia bioloacutegica se ha reducido en un 20 su utilizacioacuten
AR
Colagenopatiacuteas
PMRAT
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Arthritis Rheum 50 08-17
Mayo Clin Proc 24 181-97
Pharmacol Ther 96 23-43
EULAR 2007Curr Op Rheum 2008 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
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Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Glucocorticoides humanos ldquopurosrdquo
Glucocorticoides ldquosinteacuteticosrdquo
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Nomenclatura
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Porqueacute un esteroide
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
El receptor Citoplasmaacutetico y su mecanismo de accioacuten
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18Allergy Clin Immunol 20131321033-44Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efectos No GenogravemicosAllergy Clin Immunol 20131321033-44
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Efectos no genoacutemicosGC
GCGC
GC
Proteiacutenas de Choque teacutermico
M celularR celular
Efectos raacutepidos y observable despueacutes de los 30 mg de prednisona
Supresioacuten del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32ndash40
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actuacutean a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activacioacuten y migracioacuten
Liberacioacuten y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reduccioacuten de monocitos eosinoacutefilos y basoacutefilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011 29 (Suppl 68)S13-S18
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Mecanismo de accioacuten Receptor de glucocorticoides
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Citoquinas NK rteceptor NOS cox2 endotelina PLA2
Lipocortina Recep adreneacutergicos endonucleasas
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Efectos de glucocorticoides en la inflamacioacuten
Genes de respuesta esteroidea
ARNm
Disminuyen la produccioacuten de mediadores de la inflamacioacuten Disminuyen el reclutamiento de ceacutelulas inflamatorias
Alteran la activacioacuten y proliferacioacuten de ceacutelulas inflamatorias
Hsp90
GR
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
2003 Clin Exp
Rheumatol 21 145-7
2002 Ann Rheum Dis
61 718-22
2003 J Endocrinol 178
331- 7
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Utilidad de los esteroides
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Farmacocineacuteticaabsorcioacuten
60-90 biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10 libre
80 Transcortina
activacioacuten
conjugacioacuten
90 eliminacioacuten renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10 de la produccioacuten de cortisol de un neonato
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Relacioacuten dosis y efecto
75 mg -30 mg
Rango terapeacuteutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0 50 100
Porcentaje de saturacioacuten de receptores
Allergy Clin Immunol 20131321033-44
Clin Exp Rheumatol 2013 31 (Suppl 78)S9-S13
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Tratamiento consideracionesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Indicaciones especiacuteficas
1 Diagnoacutestico y tratamiento de alteraciones de la funcioacuten suprarrenal
2 Estimulacioacuten y maduracioacuten fetal3 Trastornos no suprarrenales manejo de la
inflamacioacuten sisteacutemica y local de origen inmunitario
La indicacioacuten condiciona tipo y viacutea de administracioacuten del esteroide
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estreacutesCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c8h
50mgdia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg cdiacutea
Mantenimiento o profilaXIS
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253ndash265
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Indicaciones inmunitariasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Dosis Y viacutea de administracioacuten usualBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
FisopatologiacuteaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Induccioacuten de RemisioacutenMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis uacutenica
Enfermedades que comprometen la vida de paciente 1mgkgdia de prednisona
Diacuteas alternos
Viacutea
Sisteacutemica oral IM IV
ToacutepicaOcularPielArticularRespiratorio
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La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva mal usado mata
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Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
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Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
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Dosis de prednisona
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CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Mil Gracias
La fractura patoloacutegicaAllergy Clin Immunol20131321019-30)
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OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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OsteonecrosisBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
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Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensioacuten y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDNNo con deflazacortNo con dexametasona
Efecto metaboacutelico por ateroesclerosis prematura
EACDosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpaacutetico
Hipertensioacuten refractariacutea
Dosis mayores de 10 mg de PDN
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PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
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Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Mil Gracias
PielBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
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Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
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AMPc
EsteroidesCortisol
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Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Riesgo Gastrointestinal1 15 2 25
Gastritis ulceracioacuten y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides maacutes segurosGastroproteccioacuten
RRBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Infecciones
10 mg al diacutea700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atiacutepicasP CariniH Zoacutester
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Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
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Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Infecciones
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Riesgo es Bajo
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glucosa
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CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
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Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Efectos Metaboacutelicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucoacutegeno
Secesioacuten de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil200584843-850Ann Rheum Dis 200261718-722Clin North Am 200525451-468 J Steroid Biochem Mol Biol 2006102180-183J Pharm Sci 2003921521-1525 Allergy 200560665-670Cochrane Database Syst Rev 2005(1)CD001533 Pediatr Nephrol 200722734-741
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in TherapyregVolume 24 No 5 SeptemberOctober 2007
Supresioacuten de eje hipotalamohipofisis
CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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CRH
ACTH
AMPc
EsteroidesCortisol
25mg bid prednisona 5 diacuteasBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Neuropsiquiaacutetrico
AcatisiaInsomnioDepresioacutenpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol 36 Nro 9 Paacutegs 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
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Mil Gracias
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso labilidad emocional insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acneacute Diabetes Hipertensioacuten ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisioloacutegicas
Cushing Insuficiencia suprarrenal miopatiacutea osteonecrosis infeccioacuten
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis cataratas hiacutegado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma pancreatitis Pseudotumor Psicosis
Lo que se haceDiagnoacutestico
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroidesPrevencioacuten
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008 20Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
- Antecedentes y nomenclatura- Describir y explicar los diferentes mecanismos de accioacuten de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las ceacutelulas inmunes y otros sistemas-Elija un reacutegimen de tratamiento adecuado para situaciones cliacutenicas especiacuteficas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo -Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de proteccioacuten
objetivos
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Best Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108ndash118
Trends in Pharmacological Sciences September 2013 Vol 34 No 9
Mil Gracias
Que podemos hacer
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
AR El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relacioacuten factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administracioacuten circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides Este consejo debe ser reforzada al dar informacioacuten sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (gt 110 pacientes) frecuentes (gt 1100) poco frecuentes (gt 1 1000) muy poco frecuentes (gt 110 000) muy raras (lt1100 000)
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La dosis inicial reduccioacuten de la dosis y dosificacioacuten a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumaacutetica actividad de la enfermedad factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente Los tiempos pueden ser importantes con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secrecioacuten natural de los glucocorticoides
PMR dosis mas bajas menos recaiacutedas y menos dosis de mantenimiento Evidencia III
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
Si se inicia un paciente con prednisona gt 75 mg al diacutea y continuacutea con prednisona durante maacutes de 3 meses suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo incluyendo la densidad mineral oacutesea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice amp Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891ndash900
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
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Para el tratamiento prolongado la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un miacutenimo y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisioacuten o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal la presioacuten sanguiacutenea edema perifeacuterico insuficiencia cardiaca los liacutepidos del suero glucosa y la presioacuten ocular en funcioacuten del riesgo dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duracioacuten
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Los pacientes tratados con glucocorticoides y los faacutermacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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