Alberto Ruano Raviña – Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela Fecha: 15/10/2012
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Índice. Estudios de casos y controles
1. Introducción
2. Objetivos
3. Desarrollo
– Inferencia causal de los estudios de casos y controles
– Tipos de estudios de casos y controles
– La odds ratio
– Principales sesgos en los estudios de casos y controles
– Ventajas y limitaciones
4. Conclusión/Resumen
5. Bibliografía
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1. Introducción
¿Porqué son necesarios los estudios de casos y controles?
Ética: No todas las preguntas de investigación pueden responderse con ensayos clínicos. Hay exposiciones/intervenciones que aumentan el riesgo
de enfermedad cuyo efecto no puede medirse con ensayos clínicos
Enfermedades de baja incidencia: Hay enfermedades que tienen baja incidencia, por lo que es necesario acudir a registros o fuentes de casos ya
que esperar a que esos casos aparezcan es poco viable
Largo período de inducción: Hay determinadas enfermedades o efectos que tienen un período de inducción muy largo, lo que hace poco viable su
estudio a través de un diseño prospectivo (estudio de cohortes)
P. ej. ¿Produce una sustancia química linfoma cutáneo de células T?
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2. Objetivos
• Conocer el poder de evidencia causal de los estudios de casos y controles y contextualizarlos con otros diseños
• Conocer los aspectos básicos de los estudios de casos y controles
• Presentar los tipos principales de estudios de casos y controles
• Identificar los principales sesgos de los estudios de casos y controles
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Causalidad y diseños epidemiológicos
Ensayos clínicos.
Estudios de cohortes.
Estudios de casos y controles.
Estudios transversales analíticos
Series de casos-estudios de supervivencia.
Estudios de pruebas diagnósticas.
Metaanálisis y revisiones, sistemáticas o no
Poder de
inferencia
causal
+
-
3. Estudios de casos y controles
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3. Estudios de casos y controles
Casos
Controles
Frecuencia de la
exposición
Frecuencia de la
exposición
Presente
Carácter temporal retrospectivo
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3. Características principales
• Versión eficiente de los estudios de cohortes
• Carácter temporal retrospectivo
• Es uno de los diseños más empleados en investigación
sanitaria:
– Permite estudiar efectos adversos
– No es necesario esperar a que aparezca la enfermedad
– El tamaño muestral necesario es menor para llegar a conclusiones similares a las
que llegaría un estudio de cohortes
• ¿Es necesario calcular un tamaño muestral de una manera
formal?
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3. Características | Tipos de estudios de casos y controles
• Existen dos tipos principales de estudios de casos
y controles:
– Estudios de base poblacional
– Estudios de base hospitalaria
• Estudios de base poblacional: mayor validez
externa pero menos eficiente por mayor consumo
de recursos
• Estudios de base hospitalaria: menor validez
externa pero más fáciles de realizar, sobre todo si
se deben recoger muestras biológicas
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3. Características | Tipos de estudios de casos y controles
• Los estudios de casos y controles pueden ser
emparejados y no emparejados.
El emparejamiento condiciona el tipo de análisis
estadístico
• Sólo debe emparejarse por aquellas variables que
sean factores de confusión, que sean factores de
riesgo conocidos o que su análisis no tenga interés.
• Puede ser 1:1, 2:1, etc
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3. Estudios de casos y controles. La odds ratio
Casos Controles Total
Expuestos a b a + b
No expuestos c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Odds Ratio = odds de la exposición entre los casos / odds de la
exposición entre los controles
a/c OR = =
b/d
a x d
b x c
La odds ratio es un buen estimador
del riesgo relativo cuando la frecuencia de la
enfermedad es baja. Se interpreta de la misma manera.
Probabilidad de enfermar en expuestos respecto
a la de los no expuestos
La odds ratio como medida de efecto en los estudios de casos y controles
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3. Estudios de casos y controles. Sesgos
• Principales sesgos en los estudios de casos y
controles:
– Sesgo de memoria (sesgo de información)
– Sesgo de Berkson. Aparece sólo en estudios de casos y controles
de base hospitalaria. Es un sesgo de selección.
– Falacia de Neyman. Aparece cuando se seleccionan casos
prevalentes. Es un sesgo de selección
– Sesgo de confusión.
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3. Estudios de casos y controles. Sesgos
• Control del sesgo de confusión. Ej: tabaco e infarto
Es básica la revisión bibliográfica para no perder ninguna variable
clave en el diseño del estudio
- Criterios de inclusión y exclusión. Ej. Excluir fumadores
- Emparejamiento. Ej. Por consumo de tabaco.
- Regresión logística multivariante
FEGAS
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3. Estudios de casos y controles
Ventajas
- Pueden definirse como versiones eficientes de los estudios
de cohortes.
- Permiten llegar a un resultado similar con un tamaño muestral
menor
- No es necesario esperar a que aparezca la enfermedad ya
que se parte de ella
- Pueden estudiarse exposiciones de riesgo
- Son más sencillos de realizar (en tiempo y dinero) que otros
estudios epidemiológicos
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3. Estudios de casos y controles
Desventajas
- Su carácter retrospectivo les hace más sujetos a sesgos
- Sesgo de memoria. La información sobre la exposición no se
puede validar
- Menor poder de inferencia causal que los estudios
prospectivos
- No es adecuado para exposiciones poco frecuentes
- En ocasiones es difícil seleccionar un grupo control
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4. Estudios de casos y controles. Conclusiones
• El diseño de casos y controles es uno de los más frecuentes en
investigación sanitaria
• Pueden considerarse una versión eficiente de los estudios de
cohortes
• Si son bien utilizados son un buen instrumento para conocer la
etiología de las enfermedades o el efecto de cualquier exposición
• Por su carácter retrospectivo se debe ser especialmente cuidadoso
en el control de sesgos
¿DUDAS? [email protected]
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Estudios de casos y controles. Bibliografía
• Rothman KJ et al. Modern Epidemiology. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
Para los que quieran conocer los estudios de casos y controles en profundidad.
Se requiere cierto dominio del método epidemiológico.
• Piédrola –Gil et al. Medicina Preventiva y Salud Pública. Ed Díaz de Santos.
2008. Generalidades básicas de los estudios de casos y controles en el
capítulo correspondiente. Bien explicados.
• Ruano-Ravina A, Pérez-Ríos M, Barros-Dios JM. Population-based vs Hospital-
based Controls: are they comparable? Gaceta Sanitaria. 2008. 22(6):609-613.
Estudio que analiza las diferencias entre controles hospitalarios y
poblacionales.
FEGAS
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Estudios de casos y controles. Bibliografía
Aunque puedan parecer antiguos, estos 3 artículos tienen plena vigencia
en el estudio de los pormenores de los estudios de casos y controles. Son
muy recomendables.
• Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls in
case-control studies. III. Design options. Am J Epidemiol. 1992 May
;135(9):1042-50.
• Wacholder S, Silverman DT, McLaughlin JK, Mandel JS. Selection of controls in
case-control studies. II. Types of controls. Am J Epidemiol. 1992 May
1;135(9):1029-41.
• Wacholder S, McLaughlin JK, Silverman DT, Mandel JS. Selection of controls in
case-control studies. I. Principles. Am J Epidemiol. 1992 May 1;135(9):1019-28.
FEGAS