ALTERNATIVAS EN ARTROPLASTIA
TOTAL DE CADERA
Dr. Arnoldo Abrego Treviño
Dr. Tomas Ramos Morales
Dr. Eduardo Alvarez Lozano
Dra. Gabriela Villarreal Rivera RIII
• El 50% de las personas con DDC desarrollan OA a la edad de 50 años
• 90% DDC son mujeres
• 2/3 de los pacientes adultos tratadoscon sintomas de displasia no tienenhistoria diagnostica de DDC en la infancia
• La descobertura lateral y anterior de la cabeza femoral tiene las consecuenciasmecanicas negativas a largo plazo de la carga intolerable de las estructuras del
borde del acetabulo llevando a unaartrosis
• Displasia acetabular sin tratamientouna vez habiendo desarrollado los
sintomas, sera progresiva y desarrollaraartrosis temprana irreversible
• Anteversion femoral:
• Promedio 17.4°+-7.4°
• Indice acetabular
• Mide la inclinaciondel techo acetabular
• Normal 10°
• Angulo cervicodiafisiario:
• Promedio 128+-5.6°
• Intervalo 114-140°
• Mayor 126-130°
• Borde centro-lateral(Wiberg)
• Se mide desde el centro de la cabeza femoral al punto mas lateral del acetabulo.
• > angulo > covertura > distribucion de carga y por lo tanto menos tendencia a OA.
• Limite normal 25°
• Angulo borde antero-central
• Medicion de la cobertura anterior
• Limite normal >20°
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
GENERALES OSTEOTOMIASINDICACIONES CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
Estuctura anormalcadera
Artiritis inflamatoria Obesidad morbida
Joven <50 a OA secundaria avanzada Uso Tabaco
Adecuado arcos movilidad
ROM’s limitados Comorbilidades medicasmayores
Adecuadacongruencia articular
Incongruencia articularsevera
Ausencia OAavanzada
OSTEOTOMIA FEMORAL PROXIMAL
OSTEOTOMIA: Unico método de tratamiento que permite un cambiofundamental en la mecánica de la
articulación de la cadera
• Osteotomias Femorales ProximalesIntertrocantericas:
• Osteotomia deslizante
• Osteotomia varizante o aductora
• Osteotomia valguizante o abductora
• Cualquier de las anteriores asociado con rotacion o extension
• Harris y col
• 90% OA presentan deformidad subyacente
• Aronson y col
• Detecto 76% con deformidades en pacientes con OA avanzada de cadera
• 43% DDC
• 22% otras enfermedades
• 11% DEFP
• Stulberg y col
• 79% pacientes con OA idiopaticapresentaban deformidad tipo CAM o DDC
Caderamecanicam
entecompromet
ida
Exceso de carga porunidadde area
Cargaarticularanormal
Degeneracion prematura
DDC
Legg-Calve-Perthes
Osteonecrosis
DEFP
Postraumatica
Indicaciones especificas
• Idealmente:
• Pacientes <50a sin degeneración articular
• Síntomas clinicos significativos
• No obesidad
• No fumadores
• ROM’s adecuados para la reducción
DDC
Deformidades Tipo osteotomia Resultados
DDC •Acetabulo: Descoberturaanterolateral•Femoral:Coxa valga, Anteversionexcesiva, deformidadcabeza femoral,
•Osteotomiavarizantefemoral proximal•Osteotomiaperiacetabular
Iwase y colsobrevida 89%,87%, 82% a los 10, 15 y 20 años
Alteracion acetabular y femoral
Legg-Calve-Perthes
Deformidades Tipo osteotomia
•Legg-Calve –Perthes•Displaciaacetabularasociada
•Coxa magna•Coxa plana•Coxa breva• Sobrecrecimientodel trocanter
•Reorientacionacetabular•Osteotomiavalguizantefemoral proximal
Alteracion acetabular y femoral
DEFP
Deformidades Tipo Osteotomia
DEFP •Desplazamientoposteriomedialepifisis•Retroversion y extension del femur•Deformidad en varo
•Osteotomiavalguizante•Osteotomiadesrotadora y flexora•Intertrocantericatransversal•Capsulotomiaanterior
Osteonecrosis
DEFORMIDADES Tipo Osteotomia
Osteonecrosis • Fracturasubcondral• Colapso cabezafemoral
•Osteotomiafemoral intertrocanterica
Deformidadespostraumaticas
Tipo Osteotomia
DeformidadespostraumaticasNo uniones
•Osteotomiavalguizantefemoral proximal Pauwel•Osteotomiaintertrocanterica
CORRECIONES HUESOS LARGOS
• Plano Frontal:
• Varo
• Valgo
• Plano Sagital
• Extensora
• Flexora
• Plano Horizontal
• Rotacion externa
• Rotacion interna
Osteotomia intertrocantéricaVarizante
Osteotomia intertrocantericaVarizante
INDICACIONES
• Subluxación caderadisplásica valga
• OA temprana con disminución espacioarticular medial
• Fractura subcapital con consolidación en valgo
• Necrosis avasculartemprana con mínimocolapso femoral
CONTRAINDICACIONES
• Rotación externa >25°
• Limitación flexión <70°
Osteotomia intertrocantericaVarizante
• Plano Frontal
• Correcion 10-40°
(20°)
• Plano Sagital
• OA contracturaflexion=osteotomiaextensora10-30°
• Plano horizontal
• Rotacion externa escorregida al producirrotacion interna del fragmento distal
TECNICA QUIRURGICA
Osteotomia intertrocanterica Valguizante
• Cuña con base lateral
• Combinada con osteotomiaextensora
• Plano frontal:
• 25° valgo
• Plano sagital:
• 20°
COMPLICACIONES
• Perdida de la fijacion porun inadecuado stock oseo
• Pseudoartrosis
• Osteotomias en varo • Osteotomias en valgo
Placa 90° Placa 110-130°
Cx
1 diaInicio de
rehabilitacion
1 dia-6 semanasrehabilitacion y apoyo con
dedos pie
6ta semanafortalecimiento de
abductores
Apoyo a tolerancia
12 semanas apoyototal
POSTOPERATORIOActividades nl
hasta evidencia de consolidacion
Retriro del implante en 1-2
anos
OSTEOTOMIA PERIACETABULAR GANZ
Piedraangula
r
Osteotomia de
realineacion de la
pelvis
tratamiento de la
preservacion
articularpara la
displasiaacetabularsintomatic
a
Osteotomia
region periaceta
bular
• Osteotomias pelvicas empleadas en corregir la displasia acetabular
• Osteotomia de Salter
• Doble osteotomia de Sutherland
• Triple osteotomia de Steel
• Triple osteotomia juxta articular de Tonnis
• Osteotomia periacetabular
• Principio:• Estabilizar articulacion de la cadera
• Reducir el estres patologico del cartilagohialino de la superficie articular
Osteotomia de Salter
• Osteotomia pelvica a traves del huesoinominado para reorientar la oblicuidadacetabular
• Estabilizacion de la pelvis
• Cambiando el rumo de la historianatural de la enfermedad DDC
• Antes o despues de la inmadurezesqueletica
Osteotomia Periacetabular de Bernese
• Tecnica quirúrgica util para la reorientacion acetabular que evolucionóde la osteotomía de Salter
• La eficacia y versatilidad en lograr unavariedad de correcionesmultidireccionales la ha convertido en técnica básica
• Delicado balance
• Reorientacion del acetabulo displasico
• Eliminar las fuerzas de cizallamiento queactuan en el reborde acetabular sin crearpinzamientos FA
TECNICA QUIRURGICA LIMITACIONES
Salter Limitacion en la direccion y magnitud de correcion por ser cadera madura
SutherlandSteel
Grado de correcion limitado por la inserccion de los ligamentossacroespinosos en el fragmento oseode la osteotomia
Yuxta articular Tonnis Disrupcion de la columna posterior
Osteotomia periacetabular es la tecnica mas frecuentemente utilizada
en la cadera displasica preartriticamadura
• Ventajas de la Osteotomiaperiacetabular:
• Columna posterior permanece intacta
• Fragmento acetabular es grande permitiendofijacion estable
• El aporte sanguineo del fragmento aectabularsuficiente
• Minima deformidad secundaria de la pelvis
• Minima diseccion de musculos abductores
EVALUACION CLINICA
• Sintomas en DDC• Funcion articulacion
normal en infancia y adolesencia
• Edad de presentacionvaria
• Inicia con fatiga de los abductores
• Claudicacion en actividadesmoderadas
• Dolor intermitentetrocanter mayor
• Severidad en los sintomas
• Sintomas severos se asocian con el diagnostico de displacia en la radiografia
Aumento del dolor refleja la sobrecargade los tejidos sobreel anillo acetabular
• Persistencia de la carga anormalconlleva a unaexacerbacion de los sintomas al sufrir desgarro o fractura por fatigadel anilloacetabular
• Sindrome del anilloacetabular
• Sensacion de bloqueo de la cadera
• Sensacion de inestabilidad
• Irradiacion dolor al muslo
Presencia de sintomas de desgarro del
labrum
Pinzamientofemoro
acetabularDDC
• Exploracion fisica DDC• Marcha
• Fuerza muscular
• Medicion ROM’s • Dolorosos
• Libres de dolor
Factores buen pronostico a la EF
Arco movimiento flexo-extension > 100° libre de dolor
Abduccion pasiva libre de dolor
A mayor limitacion de ROM’s sin dolor, mayor dañoarticular presente
• Signo de Trendelenburg
• Test pinzamientoanterior
• Test de aprension
EVALUACION RADIOGRAFICA
• AP con apoyo
• Proyeccion de perfilfalso
• AP Pelvis• Relacion acetabulo-
pelvis
• Cobertura lateral
• Subluxacion lateral
• Artrosis
• Perfil Falso• Cobertura anterior
• Intervalo de estrechamiento del cartilago
• Subluxacion
• Caderas borderline
• AP Pelvis posicionsupina con caderasen flexion, rotacioninterna y abduccion
• Rx falso perfil con la cadera en flexion
Simula la relacion cabezafemoral-acetabuloesperado posterior a la rotacion anterior y lateral del acetabulo
Simula la congruenciaesperada posterior a la osteotomia periacetabular
• RMN
• Documentar la expansion de la lesion al cartilagohialino
• Uso de gadolineo• Artrograma indirecto
• Determinacion gradode artrosis
Gadolineo penetra el cartilagoarticular en proporcion directa a la perdida de glucosaminogllicanos
Haciendo la RMN estudio no invasivo para la medicion del grado
de OA
INDICACIONES
• Caderas maduras con displasia acetabularsintomatica con poca o sin OA secundaria
• Asintomaticos escontroversial
• Condiciones mecanicasideales:
• Madurez osea con cabezaesferica congruente
• Sobrecarga en el anilloacetabular
• Sin produccion de pinzamiento
INDICACIONES
• Casos borderline• Cadera con
incongruencia
• AO secundariamoderada
• Factores individualesdel paciente
• Edad
• Talla
• Expectativa
• Entendimiento del paciente
CONTRAINDICACIONES
• Previo al cierre del cartilago trirradiado
• Artrosis pre-existente
• Perdida de la esfericidad de la superficie articular
• Deformidad femoral proximal
• Se requiereexposicion de lassuperficies a osteotomizar
• Artrotomia anterior• Es la articulacion
• Diagnosticar y tratardesgarros del labrum
• Exposicion
• Supino
• Mesa radiolucente
• Pierna descubierta
• Campo quirurgico• Proximal: Margen
costal
• Distal: Parte media del muslo
• Medial: Linea media anterior
• Lateral: Pasando la linea media lateral
OSTEOTOMIAS
• Corte No 1:
• Osteotomia IsquiaticaAnterior
• Corte No 2:
• Osteotomia de la ramasuperior del pubis
• Corte No 3:
• Osteotomia del Iliaco
• Corte No 4:
• Osteotomia de la columna posterior
• Corte No 5:
• Osteotomia Isquiaticaposterior
Mobilizacion del Fragmento
• Completar la fractura indirecta
• Objetivo: coberturaanterior y lateral
• Movilizacionacetabulo direccionanterior (extension) y lateral (aduccion)
• Fijacion temporal clavos Kirshner
Osteosintesis
• Tornillos corticales4.5mm entre la pelvis y el fragmentoacetabular
• Correcion esperada:
• Angulo BordeCentro-Lateral (Wiberg) 20-30°
• Angulo BordeCentral anterior 15-25°
POSTOPERATORIO
Cx
1er diaROM’s activos
asistidos
2-3 dias apoyo 1/6 peso con muletas
No aumento de peso, no ej
resistencia no elevacion piernapor 6 semanas
6 semanasapoyo 50% peso
Apoyo a tolerancia 9-12 semanas
• Drenaje remueve a las 36 hrs• Recambio parche a las 48 hrs• Rehabilitacion en casa• rehabilitacion en centro especializadohasta 9-12 semanas• Anticoagulantes por6 semnas
COMPLICACIONES
• Neuropraxia
• Nervio cutaneofemoral lateral
• 1/750
• Paresia del nerviociatico, femoral u obturador
• <1%
• Fractura intra-articular
• <1%
• No union
• Rama pubicasuperior <1%
• Isquiatica <1%
• Iliaco y columnaposterior raro
• Fractura por estres
• Osteonecrosis del acetabulo
• Infeccion
• 2
RESULTADOS
• 73% buenos a excelentes resultados
• Sobrevida de articulacion 82% a 11.3a en 72 caderas
• Factores asociados con fallas:
• Artosis avanzada
• Edad del paciente avanzada
• Inadecuada correcion
TRIPLE OSTEOTOMIA INNOMINADA DE STEEL
Reconstruccion redireccionalobtenida por osteotomia
circunacetabulares del ilion, isquion y pubis
Descrito inicialmente por Howard Steel 1973
Objetivo: Cobertura anatomica de la cabezafemoral con cartilago acetabular en niños
mayores con cartilago trirradiado cerrado, adolescentes o adultos
META: Triple osteotomia innominada esrotar el acetabulo en una direccion anterior
y lateral para mejorar la cobertura de la cabeza femoral
Pacientes debidamente seleccionados puedeposponer la necesidad de RTC a un tiempo en que
los pacientes sean mayores en edad o menos activos
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
• Rx Colapso total del espacio articular C.I. absoluta
• Falta de cobertura posterior
• Falta de congruenciaarticular o la imposibilidadde realizar una reduccioncongruente en rx en abduccion
RELATIVAS
• Arco de movimiento de cadera alterado, en especial movimientos de aduccion y abduccion
• Pacientes con rotacionexterna previa
TECNICA QUIRURGICA
• Supino
• 2 iniciones:• Ingle 0.5 cm del
pliegue inguinal
• Incision en bikini
• 3 osteotomias:
• No 1: Terminacionlateral de la ramainferior 1cm
• No. 2: Terminacionlateral de la ramasuperior
• No. 3: Escotaduraciatica hacia un punto medio entre la EIAS y EIAI
• Rotacion anterior y lateral del fragmento
• Toma del injerto
• Ala del iliaco en forma triangular
• Iniciando en la EIAS
• Fijacion:
• Tornillos corticales3.5-4.5mm
• Iniciando desde el sitio donador
OSTEOTOMIA EDAD INDICACIONES
Salter 18m-6a •Reduccion congruentede cadera•Requerimiento <10-15 °para correcion indiceacetabular
Pemberton 18m-10a •Requerimiento >10-15°
correcion IA•Cabeza femoral pequena•Acetabulo grande
Steel Esqueletos maduros •Displasia acetabularresidual•Sintomatica•Congruencia articular
Chiari AdolescentesEsqueletos maduros
•Incongruenciaarticular•Sintomatica•No posible otrasosteotomias