II Seminario II Seminario Alto Riesgo ObstétricoAlto Riesgo Obstétrico
Alumnos : Nadya Garay Mario Montenegro D.
Campo Clínico: Hospital Base San JoséUnidad : HOPAR
29/dic/08 9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09
11+4 18 24+2 29+4 31+3
73 k 76,5 k 74 k 72 k 71 k
120/66 110/70 110/80 130/80
160/100
ev 14 cms 21 cms 21 cms 22 cms
ev ev 136 Lxm 134 Lxm ------------
9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09 Urgencia
Control Prenatal
Diagnóstico ingreso G4P1A2Embarazo 33+3Preeclampsia moderadaD.Gestacional c/dietaRCIU
Se solicita Perfil Hematológico (N), Pruebas Hepáticas(N), Proteinuria aislada (+).ECO Biométrica: 31+2; EPF 1520 grs.; Percentil < 10; ILA 8; Placenta lateral izquierda Grado I
Plan médicoReposo relativo
Régimen común normosódico
Control P/A cada 4 horas (según)
Control obstétrico cada 4 hrs.
Control peso y diuresis diario
Exámenes de orina
Screening de severidad (según indicación)
Control UFP (según indicación)
Medicamentos (Metilpoda, Hidralazina)
Plan matronaRecepción de pacientes
Permeabilizar vías venosas
Vigilar cumplimiento reposo
Cerciorarse cumplimiento régimen
Plan de atención cada mañana
Control peso y diuresis diario, aseo genital, orden de exámenes, horarios de medicamentos, gestionar interconsultas,
Control latidos cardiofetales c/4 hrs
Control obstétrico y evolución diaria
Apoyo emocional y educación
Pruebas complementarias para establecer Diagnóstico
MédicoMatr@n
MédicoMatr@n
Solicitud de ExamenSolicitud de Examen
Toma de MuestraToma de Muestra
Entrega de ResultadoEntrega de Resultado
ProcesamientoProcesamiento
Envío a laboratorioEnvío a laboratorio
ConductaPlan
ConductaPlan
MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES
* Aumento de la volemia
* Aumento del volumen minuto
* Disminución de la resistencia vascular sistémica
* Disminución de la resistencia vascular pulmonar
Reducción de la presión arterial
SINDROME PREECLAMPSIA
HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs
* Vasoespasmo generalizado
* Disfunción endotelial
* Activación de la coagulación
* Alteraciones humorales ( PA , volemia )
* Isquemia ( Riñones , placenta ,hígado , cerebro )
PREECLAMPSIA -
* Aumento de la resistencia vascular sistémica
* Aumento de la resistencia vascular pulmonar
* Volemia normal o disminuída
* Función ventricular comportamiento variable
Aumento de la presión arterial
Remodelado
concéntrico
Hipertrofia
excéntrica
Alteración
diastólica
Exámenes en SHE
Control de presión arterial (c/4hrs)
Sangre (Sreening de severidad)
Orina (al ingreso y según evolución)
U F P (ECO; Dopper; AMTC)
Función cardiaca materna (ECG)
Función hepática materna
Fondo de ojo
Muestras de orina
Completa
Evaluar compromiso renal previo
Evaluar compromiso agudo
Presencia de otras alteraciones
24 horas
Evaluar función renal
Proteinuria cuantitativa
Clearence de creatinina
Aislada
Pruebas rápidas
Embarazada fisiológica
Hematocrito
Hemoglobina
33 – 44 %
11 – 14 g/dl
150 – 400 mil x ml
Embarazada con SHE
Aumentado
Normal o aumentada
Plaquetas Disminuida
Enzimas hepáticas
Fosfatasa alcalina (60-200 ug/dl)Alanino-amino-trans. GPT 0-35U/ltAspart.–amino-trans. GOT 0-35U/ltGlutamil transpeptid. GGT 1-45 U/lt
Aumentadas
Fact de coagulación
Tiempo. Protrombina 10-12”TTPK 24-38”Fibrinógeno 250-450mg/dlProtrombinemia
Prolongados
Ultimo examen 12 de junio
Hematocrito 40,9 %; Hemoglobina 13,8 g/dl; Recuento de plaquetas 67.000/ml, LDL 178UL, GOT 18,4; GPT 12,6; Fosfatasa alcalina 232 (N35-104), Proteinuria 746,8mg/dl
HTA PE HTA+PE HTA trans.
Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara
Sem. Inicio < 20 > 24 > 24 36
Antec. Fam. HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo Esclerosis Edema Esclerosis y edema
(-)
Proteinuria (+) +/- (+) (+) (-)
Aº Urico (+) (-) (+) (+) (-)
Deterioro Fx renal
+/- (+) (+) (-)
PA Postparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia (+) (-) (+) (-)
Diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos
BIENESTAR FETAL
Cardiotocografía Perfil biofísicoLíquido
amniótico
Vitalidadfetal
Madurezpulmonar
Eco-dopplerfetal
Evolución fetal adversa
Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentil 10-5 )
Oligoamnios
Falta de reactividad fetal
Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastólico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )
Criterios de InterrupciónPreeclampsia moderada con feto maduro EG > 37 semanas
Preeclampsia severa con feto cuya EG es > 34 semanas
Preeclampsia severa c/feto inmaduro en que fracasa Tto médico o hay deterioro progresivo materno
Evidencia de deterioro de UFP independiente de EG, si es < de 34 semanas aplicar corticoterapia
Eclampsia, después de controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre
ResoluciónLa paciente presenta crisis hipertensiva 170/110mm/Hg se interrumpe la gestación el día 14 de junio a las 15:41 hrs.EG 35 semanasAPGAR: 7/8Peso 1696 grsTalla 40 cms.CC 31 cms.Hospitalizado Pronóstico reservado
Lo que realizo Como debía realizarse
Lo que realizo Como debía realizarse
Día 28 de abril PA de la pcte. en control PN fue de 130/90, se citó para 4 semanas más el día 20 de mayo
Paciente que cursa normotensa y presenta un alza tensional desproporcionada es sospechosa, se debe citar a control de PA en 48 hrs.
Día 20 de mayo en control PN se pesquisa PA 160/100 mm/Hg y se deriva a Urgencias de Maternidad
Derivar a Urgencia Maternidad al momento de pesquisa de presión arterial = o > 140/90mm/Hg
Día 11 de junio, VIII día de hospitalización interno de medicina consigna antecedente de PP.
Al ingreso I día de hospitalización debería haber sido consignado el antecedente en la anamnesis obstétrica.
Doppler-ECO-Screening S-Control estricto PA IDEM
Se mantiene conducta expectante, dada la asociación SHE /RCIU
Manejo conservador
Interrupción por crisis HT con 35 semanas cumplidas
Interrupción según criterios con Cidotén OK
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