American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 11
Cirugía de EpilepsiaCirugía de Epilepsia
American Epilepsy Society
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 22
Atención de la epilepsiaAtención de la epilepsia
Crisis epilépticaDiagnóstico de la epilepsia
Estudios clínicos controlados de epilepsiaImagen por patología
Intratabilidad médicaConsideración de la
cirugía
Evaluación quirúrgica
Cirugía
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 33
Candidatos para la cirugía de Candidatos para la cirugía de epilepsiaepilepsia
Persistencia de crisis a pesar de un apropiado tratamiento farmacológico
Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados para el apropiado tipo de crisis, a dosis adecuadas y con un buen apego al menejo
Deterioro en la calidad de vida por persistencia de las crisis
La pérdida de privilegios para conducir vehículos, de oportunidades de empleo, sociales / es estigma cultural, la dependencia de otros, los efectos secundarios de los medicamentos, bajo rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit de atención, lesiones, accidentes
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 44
Evaluación prequirpurgicaEvaluación prequirpurgica
Historia Clínica y Examen Físico Electroencefalografía Imagen Evaluación preoperatoria Evaluación neuropsicológica Conferencia para la comprensión del paciente y
su familia
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 55
Imagen para los candidatos a cirugíaImagen para los candidatos a cirugía
IRM con protocolos de epilepsia
• T1- con inversion prepareda, gradiente-eco, ecoplanar, inversión real con recuperación de imagen
• T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición de volumen
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 66
IRM evaluación prequirúrgicaIRM evaluación prequirúrgica
Esclerosis Esclerosis hipocampal hipocampal derecha derecha ((flechaflecha))
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 77
IRM Evaluación prequirúrgicaIRM Evaluación prequirúrgicaEsclerosis temporal mesial izquierdaEsclerosis temporal mesial izquierda
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 88
Evalaución prequirúrgica Evalaución prequirúrgica PET/SPECTPET/SPECT
Imagen Funcional
• PET (tomografía por emisión
de positrones)
– Hipometabolismo interictal
• SPECT (tomografía computado
por emisión de fotón único)
– Hipoperfusión interictal
– Hiperperfusión ictal
• PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 99
Evaluación prequirúrgica SISCOMEvaluación prequirúrgica SISCOM
SISCOM SISCOM (coregistro de (coregistro de SPECT con IRM) SPECT con IRM) En paciente con En paciente con epilepsia epilepsia extratemporalextratemporal
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1010
Paciente con epilepsia del lóbulo temporal
Mapeo del las áreas izquierdas del lenguaje con la generación verbal al hacer tareas de activación para las áreas de Broca y Wernicke.
Derecha: Localización de la memoria ante una foto con decremento en la activación del hipocampo izquierdo.
Evaluación prequirúrgica - fMRIEvaluación prequirúrgica - fMRI
fMRI- lateralización del lenguaje, función hipocampal, evaluación del foco epiléptico
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1111
MEG Evalaución PrequirúrgicaMEG Evalaución Prequirúrgica La magnetoencefalografía (MEG)
Recurso para la localización de las descargas epilépticas interictales
Es un mapeo funcional
La fMRI tiene una buena resolución espacial pero una pobre correlación en tiempo, mientras que el EEG nos da una excelente correlación en tiempo pero no en espacio, por lo que el correlacionar ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación del paciente.
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1212
Evaluación para candidatos Evaluación para candidatos quirúrgicosquirúrgicos
Campos visualesHacer una evaluación formal si la resección pudiera afectar la visión
Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada)Dominancia del lenguajeMemoria visualPredicción de las secuelas postoperatorias
Fase II monitorización intracraneal si fuera necesarioElectrodos subdurales/profundosIdentificación de la zona epileptogénica y de inicio ictalHacer un mapeo cortical si es necesario
Mapeo corticalIntraoperatorio (phase III) o monitoreo durante la fase IIIdentificación de las áreas elocuentes durante la cirugía
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1313
Evaluación neuropsicológica a Evaluación neuropsicológica a los pacientes quirúrgicoslos pacientes quirúrgicos
Proporciona una base preoperatoria
Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la cirugía
Las pruebas incluyen::
Pruebas de batería para IQ
Localización del lenguaje
Localización de la memoria visual y verbal
Función viso-espacial
Atención/Ejecución
Coordinación y velocidad motora
Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo social, estabilidad
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1414
Explicación al paciente y su familia Explicación al paciente y su familia por el equipo evaluadorpor el equipo evaluador
El epileptólogo presenta resultados Se revisan los estudios de video-EEG
La semiología de las crisis
La morfologia del EEG interictal
La morfologia del EEG ictal
El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de imagen Se examinan los resultados de las pruebas
neuropsicológicas El Neurocirujano delinea el procedimiento que hará. Se discuten riesgos/beneficios y probables resultados Consenso del grupo
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1515
Cirugía de epilepsiaCirugía de epilepsia
Phase II electrodos subdurales para monitoreo intracranealPhase II electrodos subdurales para monitoreo intracraneal
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1616
Tipos de procedimientos quirúrgicosTipos de procedimientos quirúrgicos
Cirugía resectiva: Lesionectomía Amigdalohipocampectomía selectiva Corticectomía Lobectomía (e.g. lobectomía temporal) Resección multilobar
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1717
Tipos de procedimientos quirúrgicosTipos de procedimientos quirúrgicos
Cirugía paliativa/desconexión:
Hemisferectomía:
Anatómica
Funcional
Callosotomía del cuerpo
Transecciones subpiales múltiples
Estimulador del nervio vago
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1818
Tratamiento quirúrgico de la Tratamiento quirúrgico de la epilepsiaepilepsia
Localización estereotáctica de un foco de displasia cortical en la base del surco central (centro del cruce de líneas)-
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 1919
Lobectomía temporal estándarLobectomía temporal estándar
Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro parahipocampal)parahipocampal)
4.5 cm
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2020
AmigdalohipocampectomíaAmigdalohipocampectomíaselectivaselectiva
El plan es resecar las estructuras temporales mediales (hipocampus, amigdala, giro parahipocampal ) dejando la corteza temporal lateral intacta.
Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen::
transilviano
Transcortical
Subtemporal
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2121
AmigdalohipocampectomíaAmigdalohipocampectomíatransilviana selectivatransilviana selectiva
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2222
Hemisferectomía funcionalHemisferectomía funcionalCambio en el paradigmaCambio en el paradigma
Gran remosión tisular
Hemisferectomía anatómica
Remosión parcial Desconección parcial
Hemisferectomía funcional (Rasmussen)
Remosión pequeña
DesconecciónExtensa
Hemisferectomía Perisilviana(Schramm, Villemure, Schimzu, Maehara)
Hemisferectomía transilviana
Remosión mínima Desconexión extensa
Hemisferectomía central, vertical(Delalande)
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2323
Hemisferectomía funcionalHemisferectomía funcionalIntroducida por Rasmussen
Extensa resección en la corteza temporal y central con desconexión de la corteza residual frontal y occipital cortando las fibras de la sustancia blanca (no se muestra)
Clasica (Rasmussen)
Desaferentación perisilviana
Ventana transilviana
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2424
Hemimegalencefalia derecha en un Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses de edad.niño de 7 meses de edad.
Pre-opPre-op
Post-opPost-op
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2525
Hemisferectomía transsilviana Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm)funcional (Schramm)
Exposición transilviana y resección temporomesial (uncoamigdalohipocampectomía)
Callosotomía transventricular y desconexión occipitoparietal mesial
Desconexión Frontobasal
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2626
CorpocallosotomíaCorpocallosotomía
Introducida por William P. Van Wagenen en 1940
Para epilepsia intratable generalizada
Particularmente efectiva en los “ataques de caída”
Parcial vs completa
Propagación por el fornix de la comisura anterior
Cuerpo calloso
collostomía (en proceso)
Arteria
pericallosa
septum pellucidum
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2727
Cirugía para la estimulación del Cirugía para la estimulación del nervio vago (VNS)nervio vago (VNS)
Se colocan electrodos Se colocan electrodos rodeando al nervio vago rodeando al nervio vago izquierdo y se conectan a izquierdo y se conectan a un generador de pulso en un generador de pulso en el tórax o el abdomenel tórax o el abdomen
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2828
Estudios clínicos controladosEstudios clínicos controlados
Tratamientos quirúrgicos experimentales controlados
• Estimulación profunda cerebral
• Neuroestimulación responsiva
• Radiocirugía con cuchillo gamma
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 2929
Trauma craneal y epilepsiaTrauma craneal y epilepsia
• Crisis sintomáticas agudas• Generalmente pocos días después del trauma
craneal
• La incidencia es proporcional a la severidad del trauma
• Crisis sintomáticas remotas• Prevención de crisis en pacientes con
daño cerebral traumático
Factores de riesgo para epilepsiaFactores de riesgo para epilepsia
Hesdorffer DC, Verity CM. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook ; vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1997:59-67.
LVH = Hipertrofia ventricular izquierda *Protección
Ris
k ra
tio
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 3131
Trauma craneal y epilepsiaTrauma craneal y epilepsia
404 pts, con trauma craneal severo fueron randomizados en < 24 hr: para recibir fenytoina vs. placebo.
Crisis en una semana: placebo 14%, fenitoina 4%
Una crisis tardía ocurre con 86% de recurrencia. Se recomienda: Usar antiepiléptico profiláctico por
1 a 2 semanas después del trauma craneal severa, después parar. Si una crisis vuelve a presentarse nuevamente tratar con antiepiléptico.
Temkin, NEJM 1990.
American Epilepsy Society 2008 S-Slide S-Slide 3232
ConclusionesConclusiones
Muchos pacientes con epilepsia medicamente intratable, son candidatos a tratamiento quirúrgico.
Todos los pacientes con epilepsia deberían someterse a un protocolo de
Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para la epilepsia incluyendo la resección, la desconexión y la paleación.