Anamnesis Pediátrica Anamnesis Pediátrica
Dr Yuri E. Toala
Cátedra de Pediatría I / Columbus University
Definición Definición
Es el conjunto de documentos relativos que contiene los datos , valoraciones , e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial .
Es el elemento principal de la relación médico/paciente .
Cuál es el papel del médico en la Cuál es el papel del médico en la relación médico – paciente relación médico – paciente
Siempre deberá tener en cuenta el médico , la
Preocupación , el estrés y hasta el enojo del
Familiar .
Lo único que desean los familiares es que se
Ayude al hijo enfermo .
Claves Claves
Atención continua :puerta cerrada y sin
interrupciones.Privacidad de ser posibleTiempo suficiente Comunicación médico-paciente adecuada Escuchar a los padres y a los niños .
Estructura Estructura
Ficha de identidad : Nombre
Cédula , edad , sexo , Fecha de nacimiento ,
dirección , teléfono , fecha de elaboración de la historia clínica , religión, relación del informante con el niño y su nombre , confiabilidad del informante, número de expediente .
Padecimiento Actual Padecimiento Actual
Descripción de síntomas , y los días con estos . inicio del padecimiento , factores atenuantes y
exacerbantes Síntomas generales :astenia , adinamia ,hiporexia ,
perdida de peso , detención del crecimiento . Fiebre , tos , rinorrea , dificultad respiratoria , vómitos , dolor .
La información debe ser registrada informando el número de días antes de la consulta . Si el niño (a) toma algún medicamento se debe registrar
La cantidad , nombre y frecuencia de la administración , así como desde cuando empezó a tomarlo .
Consignar diagnósticos , exámenes de laboratorio , radiológicos previos durante el padecimiento actual.
Para el niño sano será suficiente expresar una frase como “sin síntomas “
Describir la semiología de cada uno de los síntomas y signos del padecimiento actual en orden cronológico .
Anotar número de consultas previas y tratamientos recibidos .
Ejm : Fiebre --------- 3 días Tos -------------2 días Dificultad para respirar --6 horas Cianosis ---- 1 hora
Antecedentes heredofamiliares :Iniciar con padres y hermanos , posterior abuelos , primos , tíos , etc
edades, escolaridad , profesión , sueldo , aportación a la casa , tabaquismo , alcoholismo , drogas , enfermedades actuales , enfermedades de la infancia , alergias , tipo de vínculo de los padres
Hermanos : edad , sexo , enfermedades , alergias . Personas que viven la casa ,Antecedente de
Combe
Antecedentes prenatales y perinatales : Control del embarazo , lugar y fecha de inicio ,
frecuencia , hábitos maternos durante la gestación , enfermedades durante el embarazo, medicamentos recibidos , antecedentes de traumatismo , radiografías , intervenciones quirúrgicas , uso de tabaco , alcohol y drogas .
Parto : Vía de nacimiento , causa de cesárea , ,ruptura de membranas , características del liquido , quien atendió el parto Neonatales : APGAR , peso , talla , circunferencia craneana , maniobras recibidas, uso de oxígeno ictericia , hospitalizaciones , egreso con su madre , lactancia materna , vacunas recibidas , onfalorexis . ingesta de medicamentos
parálisis , hemorragia , convulsiones , malformaciones congénitas , dificultad para succionar
Alimentación :
seno materno o lactancia artificial ( edad en que se inicio , como se prepara ), tipo de leche , edad de ablactación , con que se ablactó , alimentación actual( detalle de horarios ) , uso de biberón o vaso , suplementos vitamínicos , hierro
Descripción de la dieta antes de enfermar el niño
Inmunizaciones : PAI y control privado
Dentición : cuantas piezas tiene , edad de aparición
Desarrollo psicomotor : establecer la edad de la aparición de los principales logros en el área motora gruesa , fina , lenguaje y sociabilidad ( Tabla de Gessel )
Escala de Denver A mayor edad del niño menos
recuerdan los padres ( preguntar edad de marcha , control de esfínteres )
Desempeño escolar :
Logros de aprendizaje
Dislexia
Trastornos del lenguaje
Relaciones sociales con sus compañeros
Escala de Bailey , Escala de Brazelton
Antecedentes personales : hospitalizaciones , secuelas , seguimiento , hábitos del sueño ( sueño , hábito intestinal ) . Algún retraso psicomotor .
Casa : agua potable , luz, gas , drenaje , depósito de excretas , depósitos de basura , donde duerme el niño , con quién
Alergias a medicamentos , polvo , alimentos
Interrogatorio por Aparatos y Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sistemas
Respiratorio : problemas al respirar , tos , cianosis , sonidos al respirar , secreciones , color del esputo.
Cardiovascular : Fatiga al comer , cianosis , hipertensión , hipotensión , soplos , detención del crecimiento .
Digestivo : diarrea acuosa , moco , sangre , color , estreñimiento , bilis , vómitos , características , cantidad .
Genitourinario : poliuria , disuria , sangre , frecuencia , olor , tenesmo
Neurológico : somnolencia , pérdida de fuerzas , iritabilidad , parestesias , cefaleas .
Piel :lesiones , erupciones , pelo ,uñas
Exámenes de laboratorio Diagnósticos previos .