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ANATOMÍA OCULAR
1. El globo ocular
2. Vía óptica
3. Sistema muscular extraocular,
4. Anejos oculares, constituidospor la CONJUNTIVA BULBARY PALPEBRAL, lasGLÁNDULAS LACRIMALES ylos PÁRPADOS, son lasestructuras afectoras y
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estructuras afectoras yefectoras en la alergia ocular.
La córnea sufre las consecuenciasde la fisiopatogenia de algunasformas clínicas de la alergiaocular.
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ANATOMÍA OCULAR
CÓRNEA: La lente más potentedel ojo. AVASCULAR. Sumetabolismo depende de ladifusión de metabolitos desdeel humor acuoso, de la películalacrimal y de los vasossanguíneos del limbo.
CONJUNTIVA: mucosa derevestimiento, vascularizada;responsable de la secreciónde mucus. Porciones: tarsal,bulbar y fórnix o fondo desaco
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saco.APARATO LAGRIMAL: Glándulas
lagrimales principal yaccesorias y vía lagrimal
CONCEPTOS EN ALERGIA OCULAR
Es un proceso inflamatorio de la superficiel ( l b d d l á d l j tiocular (el borde de los párpados, la conjuntiva
y la córnea)En su forma más leve, la conjuntiva se inflama en
respuesta a un alérgeno transitorio opersistente. No amenaza a la visión.
En su forma más grave están los trastornoscomo la queratoconjuntivitis vernal y atópica
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como la queratoconjuntivitis vernal y atópicaque pueden complicarse y provocar ceguera siafectan a la córnea.
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• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL (CAE)
CLASIFICACIÓN CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
( )• CONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE (CAP)• QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA (QCA)• QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL (QCV)• CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE• OTROS CONCEPTOS:
D t j ti iti lé i d t t
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– Dermatoconjuntivitis alérgica de contacto o blefaroconjuntivitis
– Conjuntivitis alérgica aguda: hace referencia a la fase más aguda de la reacción de hiperS tipo I
ALERGIA OCULAR
CLASIFICACIÓN CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
IgE mediada No IgE mediada
CONJUNTIVITS ALÉRGICA ESTACIONALCONJUNTIVITIS ALÉRGICA PERENNE
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNALQUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTEDERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNALQUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULARFISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULARFISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULARFISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ALERGIA OCULAR
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CONCLUSIÓN FISIOPATOLOGÍA
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL/PERENNE
• BILATERAL, benigno, autolimitadoconjuntiva
• Alta prevalencia (20% población)• Sensibilización individual (IgE mastocitos)• Sensibilización individual (IgE-mastocitos)
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CONJUNTIVITIS ALÉRGICA ESTACIONAL/PERENNE
Síntomas: picor bilateral, quemazón,lagrimeo, enrojecimiento y fotofobia
Signos: hiperemia conjuntival que
80
100
pinchazos
inflamación
Signos: hiperemia conjuntival, que-mosis, edema palpebral, secreciónacuosa o mucoacuosa filamentosa demucina, papilas pequeñas
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0
20
40
60 sensación CE
ojo rojo
lagrimeo
picor
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• Enfermedad alérgica ocular crónica, afecta córnea y conjuntivas bulbary palpebral de forma bilateral.
• Entidad pediátrica, inicio normalmente < 6años (85% <10 a)• Su intensidad se va atenuando hacia la pubertad, resolviéndose sin
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
psecuelas aunque algunos convierten en QCA.
• Típicas exacerbaciones primaverales.• Predominio climas secos y cálidos: área mediterránea (5 y el 8% de las
C.A.). Poco frecuente en EE.UU. y en el oeste de Europa.
Síntomas de la QCV– Picor– Lagrimeo– Secreción mucosa espesa
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Secreción mucosa espesa– Sensación de CE– Fotofobia– Blefaroespasmo– Ptosis
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Signos clínicos de la QCVg Q– Papilas gigantes– Exceso de secreción de moco– Nódulos límbicos y puntos de
Trantas– Micropannus– Epiteliopatía punteada
superficial– Úlceras en escudo con o sin
placa
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placa– Cicatrización subepitelial– Seudogerontoxón
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QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
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• Conjunto de manifestaciones oculares asociadas a la dermatitis atópica.• Enfermedad alérgica ocular crónica bilateral que afecta córnea y
conjuntivas bulbar y palpebral (+fr tarsal inferior)• Puede amenazar la visión al afectarse la córnea.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
• El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atópica pueden tenerafectación ocular, y la atopia afecta al 10-20 % de la población general(pico de incidencia entre los 30 y 50 años)
Síntomas de la QCA– Picor– Lagrimeo
E j i i
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– Enrojecimiento– Quemazón– Fotofobia– Dolor– Visión borrosa
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QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA
Signos de la QCA– Eccema palpebral– Papilas finas en conjuntiva
C li i f
p jtarsal superior e inferior– Secreción mucosa extensa– Epiteliopatía punteada superf.– Úlceras corneales– Nódulos de Trantas– Neovascularización corneal– Cicatrización corneoconjuntival
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Complicaciones +fr:cataratas subcapsulares (anteriores y posteriores) pueden progresarrápidamentequeratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la córnea
Otras complicaciones:queratitis por herpes simple, micóticas de gran tamaño, glaucoma ydesprendimiento de retina
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Afectación ocular descrita en portadores delentes de contacto.Representa una alergia de contacto reversible,por alergenos que se adhieren a un materialpor alergenos que se adhieren a un materialextraño (LC más frecuente, pero tb prótesisoculares, suturas expuestas, explantesesclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato,ampollas filtrantes, cuerpos extraños ydepósitos corneales)Más fr con LC blandas (10- 15 %) que de LCrígidas gas permeables o de PMMA (1-5 %).Puede aparecer en pacientes atópicos y noatópicos
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atópicos.Se caracteriza por el desarrollo de papilasgigantes en la conjuntiva tarsal superior,acompañada por picor y aumento de secreciónmucosa.Normalmente los síntomas empeoran durante laprimavera.
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CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Signos
— Papilas gigantes en la conjuntivatarsal superior con fibrosistarsal superior, con fibrosissubepitelial si se cronifica. Papilasde al menos 1 mm de diámetro.
— Es criterio diagnóstico: papilas de0,3 mm, si asocian picor,intolerancia o encubrimiento de laLC por moco, visión borrosa einyección conjuntival.
— En algunos casos epiteliopatíapunteada puntos de Trantas e
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punteada, puntos de Trantas einfiltración límbica yneovascularización
— Sin afectación corneal grave
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
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Los signos y síntomas se desarrollan progresivamente enlos pacientes desde formas preclínicas hasta formasleves, moderadas y finalmente graves.
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DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGIA DE CONTACTO
Es un cuadro que está integrado en una dermatitis de contactoque afecta la piel de los párpados.
Signos
Síntomas—Picor
Signos—Los párpados presentan eritema, edema e incluso ulceración.—Hiperemia conjuntival con quemosis asociada con fr a epiteliopatía punteada superficial en la mitad INF de la córnea. —Pueden aparecer papilas y secreción mucosa-mucopurulenta
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—Fotofobia—Escozor—Lagrimeo—Inflamación palpebral
mucosa mucopurulenta
DERMATOCONJUNTIVITIS ALÉRGIA DE CONTACTO
Alergenos relacionados con DCC– Fármacos• Midriáticos: fenilefrina, atropina y homatropina• Aminoglucósidos: neomicina, gentamicina y tobramicinaAminoglucósidos: neomicina, gentamicina y tobramicina• Antivirales: idoxuridina y trifluridina• Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina,
dorzolamida• Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio y
ácido etilendiaminotetracético (EDTA), clorhexidina– Cosméticos: rímel, lápiz de ojos, pintura de labios,
sombras de ojos, cremas faciales, esmalte de uñas,etc.
– Otros: detergentes, jabones, etc.
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g , j ,
Las lesiones aparecen 24-72 horas tras el contacto con el alergeno.Primero ocurre la afectación conjuntival y secundariamente la palpebral.Secuelas: hiperpigmentación, cicatrización dérmica y ectropión del
párpado inferior.
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica detallada destacando:Uso de lentes de contacto,
cosméticos, fármacos, etc.Antecedentes familiares de atopia.
Examen ocular: conjuntiva tarsal, eczemaspalpebrales, afectación corneal o no.
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APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata.• Parches (D. de contacto).• Determinación de Ig E sérica especifica.• Ig E en lágrima• Prueba de provocación conjuntival.• Citología conjuntival (eosinofília, sobre todo en QC y Papilar Gigante).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1.- CAE y CAP:Ojo secoBlefaritis y C infecciosa
4.- CPG:QCVGranuloma piógenoBlefaritis y C. infecciosa
QCV, QCA, DCC2.- QCV:
CAE y CAPQCA, CPGTracomaGranuloma piógeno
3.- QCA:
Granuloma piógeno5.- DCC
CAE y CAPQCA y dermatitis atópicaDermatitis seborreicaPsoriasisCPGRosácea
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QCV, CPGCAE y CAPBlefaritis crónicaPenfigoide cicatricial
BlefaritisDermatitis irritativaConjuntivitis infecciosa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAE-CAP QCA QCV CPGBilateral Bilateral Bilateral Uni o bilateral
No afectación corneal Afectación corneal Afectación corneal Rara afectación f fpotencialmente grave
fmoderada
fcorneal
Inyección conjuntival, quemosis, secreción
acuosa-mucosa.Hipertrofia papilar
leve, predominio tarsal superior
Engrosamiento del margen palpebral,
blefaritis, hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal SUP e INF, secreción mucosa-
acuosa, pannus, úlceras corneales,
cataratas subcaps y
Papilas gigantes en conjuntiva tarsal SUP, inyección conjuntival
bulbar, puntos de Trantas límbicos, papilas límbicas,
erosiones corneales, pannus, úlcera en
escudo
Hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal SUP
Secreción mucosa
Intolerancia a las LC
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p yqueratocono
10-40 años Adultos jóvenesRango de 20-50años
Niños, inicio normalmente < 6años
(85% <10 a)
Portadores de LCPuntos de suturaPrótesis oculares
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TRATAMIENTO CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
• Medidas generales– Evitación del alergeno– Lavados con suero fisiológico o lágrimas
artificiales– Aplicación de compresas frías o bolsas de
hielo– Refrigeración de la medicación tópica
• El tratamiento farmacológico se basa en el uso deantihistamínicos tópicos e inhibidores de ladegranulación del mastocito.
• Si bien ambos tipos de fármacos son eficaces, los
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p ,segundos necesitan varias semanas de tratamientoantes de empezar a ser efectivos, por lo que debencomenzar a utilizarse antes del período desíntomas.
Anti H1 Est.mastocitos
Bloqueador Eo
Antiinflamatorio
Levocabastina Sí No No No
FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR
Levocabastina Sí No No No
Emedastina Sí No No No
Azelastina Sí No No Sí
Ketotifeno Sí Sí Sí Sí
Olopatadina Sí Sí Sí Sí
Cromoglicato No Sí No No
í
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Nedocromilo No Sí ¿? ¿?
Lodoxamida No Sí Sí NoÁc. Espaglúmico No Sí No sí
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FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR
DEXAMETASONA
PREDNISONA
Efectos uso prolongado:
glaucoma esteroideo
FLUOROMETOLONA
RIMEXOLONA
LOTEPREDNOL
FUROATO DEFLUTICASONA y
queratopatía tóxica
catarata subcapsular POST
infecciones 2ª
<fluorometolona,rimexolona, loteprednol
CI y precaución en: úlceras corneales,afección vírica, fúngica o tbc, herpes,
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FLUTICASONA yMOMETASONAintranasal
glaucoma crónico, DM2, embarazo ylactancia
FARMACOPEA EN ALERGIA OCULAR
FENILEFRINANAFAZOLINATETRIZOLINA
Efecto adrenérgico
VD de reboteTETRIZOLINAOXIMETAZOLINA
DICLOFENACOFLURBIPROFENOKETOROLACO
Reducen escozor y congestión
Inhiben sólo la vía de la ciclooxigenasa(PGs), sin actuar sobre H1 ni LCs-TX
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PRANOPROFENO Muy seguros
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TRATAMIENTO CAE Y CAP
Síntomas Leves/moderados:acción dual de antiH tópico + estabilizador de mastocitos.p
Síntomas severos: terapia combinada y antihistamínicos orales.
Los antihistamínicos orales: plantear su uso si asocia otraspatologías alérgicas que lo precisen
ITE
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TRATAMIENTO QCV
• Forma leve:i hibid d l ió t it / tiH tó i– inhibidores degranulación mastocitos +/- antiH tópicos
• Forma moderada:– corticoesteroides tópicos (pauta corta) + estabilizadores de
membrana del mastocito (ttº de base). Mejor respuesta en niños conAts atopica.
• Forma grave: inh. degranulación mastocito + corticoesteroides(siempre serán necesarios). Mantener la dosis al mínimo.
• Acetato de prednisolona al 1% o fosfato de dexametasona al 0,1 % cada2h durante 4 días, retirada progresiva e 2-3ss.Ot p ió : m d xip st p s s s s s f t s s d i s
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• Otra opción : medroxiprogesterona por sus escasos efectos secundarios.• VC tópicos a veces son útiles, pero sólo en casos muy leves, del
mismo modo que los antihistamínicos.• Algunos estudios han demostrado la eficacia de la aspirina, así
como de la ciclosporina tópica al 2 %, en pacientes refractarios.
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TRATAMIENTO QCA
• Los antihistamínicos tópicos y sistémicos junto con los inhibidores de la degranulación del mastocito.g
• Los corticoesteroides (7-10días) son muy eficaces para exacerbaciones
• Pueden administrarse pomadas de corticoides en la superficie palpebral.
• La ciclosporina A tópica o sistémica también puede ser otro fármaco útil en esta patología y disminuyen el uso de corticoesteroides. No existen todavía estudios a largo plazo.
• En algunos casos puede ser necesario utilizar corticoesteroides sistémicos
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sistémicos.• ITE tiene un papel controvertido
TRATAMIENTO CPG
• Reversible si se retira el cuerpo extraño• Inhibidores de la degranulación de mastocitos• Inhibidores de la degranulación de mastocitos
TRATAMIENTO DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTO
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Evitación del alergeno.Pueden utilizarse antihistamínicos tópicos y pomada decorticoesteroides para las lesiones dérmicas.