Enfermedades del Tiroides en la paciente embarazada
Andrés Ricaurte S MDGinecólogo Obstetra
Pontificia Universidad Javeriana
FUNCIONES DE LA TIROIDES• Son necesarias para un correcto crecimiento
y desarrollo.• Tienen acción calorígena y termorreguladora.• Aumentan el consumo de oxígeno.• Estimulan la síntesis y degradación de las
proteínas.• Regulan las mucoproteínas y el agua
extracelular.• Actúan en la síntesis y degradación de las
grasas.• Intervienen en la síntesis del glucógeno y en
la utilización de la glucosa.
FUNCIONES DE LA TIROIDES
• Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos
• Estimulan el crecimiento y la diferenciación.• Son imprescindibles para el desarrollo del
sistema nervioso central y periférico• Intervienen en los procesos de la contracción
muscular y motilidad intestinal• Participan en el desarrollo y erupción dental
INTRODUCCIÓN
Hay cambios fisiológicos durante el embarazo:
Aumento 10% en el tamaño (20-40% en áreas con déficit de consumo de yodo)
Aumenta la TBG, la T4L y T3 (50%) pero asimismo
los requerimientos aumentan 50%
Aumenta la hCG y disminuye la TSH entre las semanas 9-12 del
embarazo
Hay una mayor eliminación renal de
yodo
T4 se produce en la tiroides 100%, T3
resulta en un 80% de la conversión periférica a
partir de T4
La vida media de la T4 es una semana, la de T3
de 1 dia
hCG tiene efecto tirotropico que
determina disminución de la
TSH
Hay un aumento de la TBG por efecto
estrogénico que determina disminución
de la T4L como compensación del efecto
de la hCG
Aumento en la producción de T4 por el
estimulo de la hCG
CAMBIOS EN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LA GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS TIROIDEAS
Transporte de las hormonas tiroideas:
Globulina transportadora de hormonas tiroideas TBG (75%)
Albúmina(10-15%)
Transtiretina(prealbumina) (8-10%)
NO CAMBIAN
AUMENTA
Altas concentraciones de estrógenos
durante el embarazo
mayor síntesis y liberación
hepática de TBG
niveles de T3 y T4 totales por
efecto de la hCGconcentraciones de
hormonas libres.
Intervalos de referencia en el embarazo para TSH
First trimester, 0.1–2.5 mIU/LSecond trimester, 0.2–3.0 mIU/LThird trimester, 0.3–3.0 mIU/L.Level I-USPSTF
Ajustes de dosis
• El aumento en la demanda de T4 empieza tan temprano como la semana 4-6 de embarazo y alcanza su pico entre la semana 16 a 20
• Entre el 50-85% de las pacientes previamente hipotiroideas requieren ajuste de la dosis de Levotiroxina. Esto es mayor si la causa es por cirugia o radioterapia vs Tiroiditis de Hashimoto
• El ajuste de la dosis es de cerca del 25-30%
ALTERACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS Y EN LA DEPURACIÓN DE YODO DURANTE EL EMBARAZO
Condiciones normales:
Ingesta diaria: 150 mcg/día
Índice de depuración tiroidea: 10-25 ml/min
Eliminación renal: 30 ml/min
Ingesta de yodo en mujeres
embarazadas: 200-400 mcg/
día.
Durante la gestación:
Se duplica la depuración renal de yodo por incremento en su índice de
filtración glomerular.
Traslado de los depósitos maternos de yodo hacia la unidad feto
placentaria
Aumento de los requerimientos de yodo por la tiroides fetal entre la 10 y
12 semanas de gestación.
Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo trimestre: 20 microgramos
Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un contenido de yodo de 50 microgramos
Concentraciones séricas de T4 en el feto: alcanzan su máximo entre la 34 y 36 semanas
MODIFICACIONES EN LA REGULACIÓN AUTOINMUNE
Determinación de anticuerpos contra la peroxidasa(anti TPO) o contra la
tiroglobulina
Enfermedad de Graves-Basedow: inmunoglobulinas estimulantes de
tiroides
Tiroiditis crónica: anticuerpos inhibidores: bloquean la producción de
TSH.
FUNCIÓN DE LA PLACENTA EN LA DEYODINACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Paso transplacentario de hormonas
tiroideas en mínimas cantidades durante
las primeras semanas de gestación.
La TSH: no cruza la barrera placentaria TRH: si
Indicaciones para solicitar TSH• Historia de disfunción tiroidea • Paciente en tratamiento hormonal tiroideo• Antecedente de tiroiditis post parto• Antecedente de tiroidectomía o irradiación de cabeza y/o cuello• Anticuerpos anti tiroideos +• Síntomas o signos de disfunción tiroidea• Historia de anemia, hipercolesterolemia o hiponatremia• Diabetes mellitus tipo I• Abortadora habitual o historia de infertilidad• Historia de Bocio• Hijos con desarrollo psicomotor anormal• Historia de otras enfermedades autoinmunes
HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Epidemiología
La causa más frecuente de Hipertiroidismo es la Enfermedad de Graves, la cual es 10 veces más frecuentes en las mujeres y se presenta
principalmente en la edad reproductiva
En USA, la prevalencia de Hipertiroidismo en el embarazo es de 0,1-1% de los casos, y 85% de estos se debe e la Enfermedad de Graves.
Las causas no autoinmunes son: gota multinodular toxica, adenoma toxico, and tirotoxicosis facticia
Otras: tiroiditis silente, la subaguda dolorosa y el struma ovarii son muy raras
HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Epidemiología
La Enfermedad de Graves, tiene su máxima expresión en el primer trimestre del embarazo y
decrece hacia el final, con un pico en el puerperio
Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1° trimestre
Hiperémesis gravídica
30 – 60% de mujeres con Hiperemésis Gravídica presentan, TSH baja y T4 libre alta
SINDROME DE HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL
• CARACTERISTICAS:• 1-3%• Es transitorio• Aparece en el embarazo, generalmente primera mitad• TSH suprimida y T4 libre elevado• Ausencia de marcadores de autoinmunidad tiroidea• Es secundario a niveles elevados de hCG• Se presenta con severa nausea, vomito, deshidratación,
perdida de peso y cetonuria• Otras condiciones asociadas son: Mola, coriocarcinoma y
embarazos gemelares
MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad tiroidea que precede al embarazo no dificulta el dx y manejo
Datos de tirotoxicosis que se presentan por primera vez durante el embarazo dx se dificulta
Síntomas hipermetabólicos: • Palpitaciones• Intolerancia al calor• Piel caliente, etc.
Pueden confundirse o enmascarar la enf.
tiroidea
BocioExoftalmosDebilidad muscular proximalTaquicardiaPérdida de peso NerviosismoDiaforesisCambios de personalidadInsomnio
ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO
Ocasionalmente pac. Presenta :toxemia o falla cardiaca congestiva
presencia
Examen físicoAumento de tamaño de la glándula tiroides:
2-6 veces su tamaño normal
Palpación: consistencia suave hasta firme, irregular
Exoftalmos: leve-moderado
Hiperemia conjuntival
Taquicardia
Mixedema pretibial : raro 10% de casos aprox.
COMPLICACIONES Maternas
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Crisis tiroidea
Aborto
Parto pretermino
Desprendimiento prematuro de la placenta
Anemia
FetalesRetardo del crecimiento intrauterino
Prematurez
Bajo peso al nacer
Muerte
DIAGNOSTICO
manifestaciones Clínica
medición de niveles de TSH y T4
libre
Presencia de anticuerpos contra
el receptor TSH
Determinar T4 libre y TSH.
Anticuerpos antitiroideos: anti-TPO/anti-Tg.
T4 libre: elevada TSH: suprimida < 0.1 mUI/L
anti-TPO/anti-Tg: elevada
DIAGNOSTICO
No se deben utilizar como dx:
Escaneo de Yodo radioactivoDeterminaciones de captación de yodo radioactivoEcografía de tiroides
Se deben solicitar adicionalmente a la TSH pruebas como:T4 libreAnticuerpos antitiroideosT3
TRATAMIENTOMANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO
Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe descartarse:
Cambios fisiológicos durante el embarazo
Hiperemesis gravidica
Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis gestacional
Presencia de nódulos tiroideos
Propiltiouracilo 150- 450 mg/dia divididos en 3 tomas como droga en primer trimestre. Puede producir agranulocitosis.
Metamizol 20 – 40 mg/dia divididos en 2 tomas puede ser utilizado solo si no hay tolerancia a PTU ó en caso de no estar disponible. Puede producir en el feto aplasia cutis congénita, atresia esofágica y de coanas
La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de: Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes. No esta
indicada en el tto de Sd Hipertiroidismo gestacional
Los fármacos más utilizados: metimazol y el propiltiouracilo: Impiden la síntesis de hormonas tiroideas al inhibir la organificación de yodo por parte de la glándula tiroides.
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL PUEDE ESTAR INDICADA SOLO EN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES
• Reacción adversa severa a las drogas antitiroideas• Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad• Paciente con mala adherencia al tratamiento
antitiroideo.
En mujeres con antecedente de Enfermedad de Graves, deben medirse los niveles de Anticuerpos contra Receptores
de TSH, antes del embarazo o al final del 2° trimestre.
Los Ac anti TSH pueden atravesar la placenta y alcanzar la tiroides del feto
Se realizará tiroidectomía en pacientes que tengan alergia a DAT o requieran dosis muy altas o tengan títulos muy
altos de Ac anti tiroideos. El momento ideal es el segundo trimestre.
El tratamiento al Hipertiroidismo subclínico, no mejora el embarazo y puede ser dañino para el feto
Objetivo del tratamiento
• T4 libre justo por debajo del limite superior normal
• No utilizar T3 libre como parámetro• Excepción en casos de tirotoxicosis T3 por gota
nodular toxica• El monitoreo de TSH y T4 libre es cada 2-4
semanas
Todo RN hijo de una Madre con Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfunción tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Es cuando se tiene concentración baja de tiroxina (T4) libre y aumento en la concentración de la hormona estimulante de tiroides (TSH) > 2,5 mUI/ml en plasma. Tambien cuando hay un aumento de TSH > 10 mUI/ml, independiente del valor de T4L.
DEFINICION
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Prevalencia: 2,5% en USA, 1% Japón, 2,2% Bélgica
Anteriormente entidad raraMujeres hipotiroideas sin tratamiento difícilmente se embarazan: principalmente como consecuencia de las alteraciones ovulatorias
Riesgo incrementado de complicaciones obstétricas y perinatales.
COMPLICACIONES SE PRESENTAN EN: Mujeres con hipotiroidismo subclínico Manifiesto que se detecta por primera vez durante el embarazo Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo que suspenden el tratamiento.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el hipotiroidismo subclinico las manifestaciones pueden ser leves o estar ausentes
Depresión Cansancio Intolerancia al frio Aumento de peso Piel seca, áspera Macroglosia Alopecia
Sx del túnel carpiano Metrorragia Cardiomegalia Edema palpebral Derrame pericardico Estreñimiento Reflejo aquiliano
Hipotiroidismo primario:
Tiroiditis crónica autoinmune• Bociógena• Atrófica
Consecuencia de ablación tiroidea con yodo radiactivo
o postquirúrgica.
Hipotiroidismo secundario
Enfermedad hipofisaria o
hipotalámica.
MAS FRECUENTE MENOS FRECUENTE
COMPLICACIONES
Maternas
Aborto
Preeclampsia
Hemorragia postparto
Desprendimiento prematuro de placenta
Fetales
Muerte fetal
Bajo peso al nacer
Retraso mental – Déficit
Neurocognitivo
Sufrimiento fetal
RCIU
Anemia
CLASIFICACION
Hipotiroidismo sub clínico:
(2.5%)
T4 libre: normalTSH: entre 2,5-10
mUI/mlEn ocasiones por arriba de 20 µUl/mL
Hipotiroidismo clínico: (0.3-0.7%)
T4/T3 libres: bajas TSH > 2,5mUI/ml ó
> 10 mUI/ml independiente de la T4L
Escenarios de tratamiento
• Paciente con Hipotiroidismo clínico: dar tratamiento con LT4
• Paciente con HTSC con Anti TPO (-): No hay evidencia para dar tratamiento
• Paciente con HTSC con Anti TPO (+): dar tratamiento con LT4
• Paciente con hipotiroxinemia aislada: No hay evidencia para dar tratamiento
TRATAMIENTO
LEVOTIROXINA SÓDICA: - Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia - Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ día Niveles de T4L se normalizan a los pocos días de
iniciado el tratamiento Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas en
normalizarseSULFATO FERROSO
Objetivos del tratamiento
• Valores de TSH en:• Primer trimestre: 0.1–2.5 mIU/L• Segundo trimestre: 0.2–3.0 mIU/L• Tercer trimestre: 0.3–3.0 mIU/L
• Paciente hipotiroideas deberían ingresar al embarazo con niveles de TSH < 1.5 mIU/L , y al menos < de 2.5 mUI/L preconcepcional
Seguimiento
• Paciente con HTSC que no han recibido tratamiento deben ser monitorizadas con TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la semana 20 y al menos 1 vez entre la semana 26 a 32 para definir tratamiento.
Dosis en el postparto
• Debe ser reducida a la dosis de antes del embarazo y medir nuevamente la TSH a las 6 semanas postparto para definir dosis a continuar
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