Anemia HemolíticaAnemia Hemolítica
Dr. Juan R. Dr. Juan R. LabardiniLabardini MMééndezndez
Anemia hemolíticaAnemia hemolAnemia hemolííticatica
Mayor destrucciMayor destruccióón de g r n de g r
MO aumenta producciMO aumenta produccióón n pero no compensa SV pero no compensa SV acortada de g racortada de g r
A HA HA H
AgudaAguda CrCróónicanica
IntravascularIntravascular ExtravascularExtravascular
HbHb emiaemia, , HbHb uriauria, , hemosiderinuriahemosiderinuria
A H intravascularA H A H intravascularintravascular
HPNHPNA A microangiopmicroangiopááticaticaCiertas A H inmunes: Ciertas A H inmunes: isoanticuerposisoanticuerposABO,HPABO,HP a a frfríígoregore, AHAI, AHAIInfecciones: Infecciones: FalcipFalcipáárumrum, sepsis, sepsisAgentes quAgentes quíímicos : Agua IV, veneno micos : Agua IV, veneno de vde vííboras y araboras y araññas, G6PDas, G6PD
A HA HA H
HeredadasHeredadas
IntrIntríínseco. G6PDnseco. G6PD
AdquiridasAdquiridas
ExtrExtríínseco. HPN, danseco. HPN, dañño to téérmicormico
A H heredadasA H heredadasA H heredadas
Por defecto en:Por defecto en:
•• membrana g r: EHmembrana g r: EH
•• enzimas enzimas glicolglicolííticasticas: PK: PK
•• metabolismo metabolismo nuclnuclééotidootido: P5N: P5N
•• metabolismo del metabolismo del glutatiglutatióónn: G6PD: G6PD
•• estructura y sestructura y sííntesis ntesis globinaglobina: : HbHb patpatííaa, tal, tal
A H adquiridas A H adquiridas A H adquiridas
•• InmunohemolInmunohemolííticasticas•• MicroangiogrMicroangiográáficasficas y traumy traumááticasticas•• Agentes infecciososAgentes infecciosos•• Drogas, quDrogas, quíímicos, venenosmicos, venenos•• HPNHPN•• Agentes fAgentes fíísicossicos
A H adquiridas A H adquiridas A H adquiridas
•• InmunohemolInmunohemolííticasticas
•• TransfusiTransfusióón sangre incompatiblen sangre incompatible
•• E.HE.H. del reci. del reciéén nacidon nacido
•• AHAI por anticuerpos calientesAHAI por anticuerpos calientes
•• AHAI por anticuerpos frAHAI por anticuerpos frííosos
A H adquiridasA H adquiridasA H adquiridas
•• AHAI por anticuerpos calientesAHAI por anticuerpos calientes•• IdiopIdiopááticatica•• Secundaria:Secundaria:
Virus y micoplasmaVirus y micoplasmaLLC, linfomaLLC, linfomaInmunodeficienciaInmunodeficienciaLEG, drogasLEG, drogas
A H adquiridasA H adquiridasA H adquiridas
•• AHAI por anticuerpos frAHAI por anticuerpos frííosos
•• Por Por hemaglutininashemaglutininas frfrííasas
IdiopIdiopááticatica
SecundariaSecundaria
•• HP a HP a frfríígoregore
A HA HA H
Datos clDatos clíínicos muy semejantesnicos muy semejantes
DuraciDuracióón del proceson del proceso
GravedadGravedad
Inicio insidioso: DistinciInicio insidioso: Distincióón difn difíícil.cil.
A H congénitaA H congA H congéénitanita
Grado de anemiaGrado de anemia
IctericiaIctericia
CrisisCrisis
EsplenomegaliaEsplenomegalia
ColelitiasisColelitiasis
A H adquiridaA H adquiridaA H adquirida
Desarrollo agudo: Sangre Desarrollo agudo: Sangre incompincomp. .
G6PDG6PD
AHAIAHAI
PTTPTT
Insidiosa Insidiosa
A H Datos de LaboratorioA H Datos de LaboratorioA H Datos de Laboratorio
Vida media g r: Vida media g r:
Bilirrubina indirecta: <5Bilirrubina indirecta: <5
EH 25% NEH 25% N
AHAI 45% NAHAI 45% N
DHLDHL
HaptoglobinaHaptoglobina sséérica ausenterica ausente
A H B I aumentada
A H A H B I aumentadaB I aumentada
A HA H
EritropoyesisEritropoyesis ineficazineficaz
Deficiencia de G Deficiencia de G transferasatransferasa
Inducida por drogas: K, Inducida por drogas: K, estrestróógg..
SxSx GilbertGilbert
A H Intravascular
A H A H IntravascularIntravascular
HemoglobinemiaHemoglobinemia
HemoglobinuriaHemoglobinuria
HemosiderinuriaHemosiderinuria
A H A H A H
Datos de Datos de eritropoyesiseritropoyesis aceleradaacelerada
Sangre: Sangre: retisretis, L, , L, PqPq: , M, : , M, NblNbl
MO: hiperplasiaMO: hiperplasia
Recambio de Fe plasma, g rRecambio de Fe plasma, g r
A H A IA H A IA H A I
Paciente produce anticuerpos Paciente produce anticuerpos
que se adhieren y destruyen que se adhieren y destruyen
los g r y se presenta anemialos g r y se presenta anemia
A H A IA H A IA H A I
¿¿PorquPorquéé? No se sabe? No se sabe
Factores genFactores genééticosticos
Fenotipo predispone, no predestinaFenotipo predispone, no predestina
Factores ambientalesFactores ambientales
A H A IA H A IA H A I
El El DxDx de destruccide destruccióón inmune de n inmune de g r necesita la demostracig r necesita la demostracióón de n de inmunoglobulinas en o evidencia inmunoglobulinas en o evidencia de adheside adhesióón y fijacin y fijacióón del n del complemento a la superficie de la complemento a la superficie de la ccéélula.lula.
A H A IA H A IA H A I
CoombsCoombs directodirectoPara saber si los g r del paciente Para saber si los g r del paciente estestáán cubiertos con n cubiertos con IgIg y/o y/o complemento acomplemento aññadir adir antisueroantisueroque reaccione con que reaccione con IgIg humana o humana o molmolééculas de complemento a la culas de complemento a la suspensisuspensióón de g rn de g r
A H A H A H
CD: relativamente insensibleCD: relativamente insensible
Detecta 150Detecta 150--200 mol200 molééculas de culas de IgGIgG por cpor céélulalula
PVP y PVP y autoanalizadorautoanalizador, , bromelinabromelina, , citometrcitometrííaa
de flujo pueden detectar hasta 8 molde flujo pueden detectar hasta 8 molééculas por culas por
ccéélulalula
A H A I A H A I A H A I
Anticuerpos con la mayor actividad a 37Anticuerpos con la mayor actividad a 37o o C C son los responsables en la mayorson los responsables en la mayoríía: 70%. a: 70%. GeneralmeteGeneralmete son son IgGIgG, pueden fijar o no , pueden fijar o no complemento y destruir g r en forma complemento y destruir g r en forma extravascularextravascular, en el bazo. , en el bazo.
A H A IA H A IA H A I
Los anticuerpos pueden ser 2Los anticuerpos pueden ser 2ariosarios::
LEG LEG Procesos Procesos linfoproliferativoslinfoproliferativosNeoplasiasNeoplasiasInfeccionesInfeccionesSxSx de inmunodeficienciade inmunodeficiencia
A H A IA H A IA H A I
IdiopIdiopááticatica: < 50%: < 50%
Mujeres 2 : 1Mujeres 2 : 1
No predilecciNo predileccióón racialn racial
PredisposiciPredisposicióón genn genééticatica
No relaciNo relacióón con grupo especialn con grupo especial
Incidencia: 1 por 50,000Incidencia: 1 por 50,000
A H A IA H A IA H A I
Es secundaria en la mayorEs secundaria en la mayoríía. Ha a. Ha habido un aumento de 22% a 80%habido un aumento de 22% a 80%LEG, ARLEG, ARLLC, E de H, LLC, E de H, linfoma,MM,MWlinfoma,MM,MWTimomaTimoma, Teratoma, S. de , Teratoma, S. de KaposiKaposiCaCa, Quiste , Quiste dermoidedermoide del ovario, Sidadel ovario, SidaHipogamaHipogama y y disglobulinemiadisglobulinemia
A H A IA H A IA H A I
SSííntomasntomas %%
DebilidadDebilidad 8888InestabilidadInestabilidad 5050FiebreFiebre 3737Hemorragia Hemorragia 1010DisneaDisnea 99TosTos 66
A H A IA H A IA H A I
SignosSignos %%
EsplenomegaliaEsplenomegalia 8282HepatomegaliaHepatomegalia 4545AdenomegaliaAdenomegalia 3434IctericiaIctericia 2121TiromegaliaTiromegalia 1010EdemaEdema 66
A H A IEmbarazoA H A IA H A I
EmbarazoEmbarazo
AutoanticuerposAutoanticuerpos 1 en 50,000. 1 en 50,000. PoblaciPoblacióón control: 0.2 en 50,000n control: 0.2 en 50,000HemolisisHemolisisPuede remitir Puede remitir posnacimientoposnacimientoPuede haber Puede haber HbHb < 5g< 5g
A H A IInfancia y niñez
A H A IA H A IInfancia y niInfancia y niññezez
Inicio brusco y graveInicio brusco y gravePrecedida por infecciPrecedida por infeccióón viraln viralPredominio en varonesPredominio en varonesPronPronóóstico buenostico buenoBuena respuesta a esteroides Buena respuesta a esteroides
A H A IFisher-Evans
A H A IA H A IFisherFisher--EvansEvans
PPúúrpura = rpura = ctacta plaquetasplaquetasTrombocitopeniaTrombocitopenia inmune + AHAIinmune + AHAIMMáás coms comúún en nin en niññososResponde menosResponde menosTrombocitopeniaTrombocitopenia precede, simultprecede, simultáánea nea o posterioro posterior
A H A I LaboratorioA H A I LaboratorioA H A I Laboratorio
HbHb, , HtHt: Normales a muy bajos: Normales a muy bajosVGM: elevadoVGM: elevadoEsferocitosisEsferocitosisMO: MO: HiperplHiperpláásicasicaL L -- PqPq: N: N--
A H A I LaboratorioA H A I LaboratorioA H A I Laboratorio
Lo mLo máás importante: presencia de s importante: presencia de inmunoglobulina, complemento o inmunoglobulina, complemento o ambos en la superficie del g r ambos en la superficie del g r CD: positivo > 95%CD: positivo > 95%
A H A I LaboratorioA H A I LaboratorioA H A I Laboratorio
%%IgGIgG en la superficie : 20en la superficie : 20--6666IgGIgG + C3+ C3 : 24: 24--6363C3C3 :: 0707--1414Negativos Negativos :: 0101--0404
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
Guiado por la gravedad Guiado por la gravedad CD +, CD +, retisretis , , HtNHtN: no : no RpRpDar AFDar AFSi hay anemia: Si hay anemia: RpRp
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
PDN 1.5PDN 1.5--2 2 mgmg//KgKg/d/dííaaPueden darse mayores dosisPueden darse mayores dosisRespuesta se ve en 3 a 4 a 7 dRespuesta se ve en 3 a 4 a 7 dííasasPDN 4 s y lentamente PDN 4 s y lentamente InfecciInfeccióón, HTA, retencin, HTA, retencióón n llííquidos,diabetesquidos,diabetes, , miopatmiopatííaa, , úúlcera plcera pééptica, osteoporosis, ptica, osteoporosis, cambios faciales, etc.cambios faciales, etc.
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
%%Buena respuesta 80 Buena respuesta 80 Pos 2 s Pos 2 s RpRp 77
Si fallan: Si fallan: esplenectomesplenectomííaa, drogas , drogas inmunomoduladorasinmunomoduladoras..
PDN de mantenimiento: 40PDN de mantenimiento: 40--50%50%
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
TransfusiTransfusióónn
Debe ser evitada si es posible Debe ser evitada si es posible Niveles muy bajos Niveles muy bajos HbHb: podr: podríía usarsea usarseDestrucciDestruccióón de g r transfundidos es: n de g r transfundidos es: igual que la de g r igual que la de g r autautóólogoslogos
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
EsplenectomEsplenectomííaa
Falla a PDNFalla a PDNPDN > 20 PDN > 20 mgmg/d/díía para mantener Ra para mantener REfectos colaterales intolerablesEfectos colaterales intolerablesBazo: mayor sitio de secuestro y Bazo: mayor sitio de secuestro y destruccidestruccióón de g r y es un productor n de g r y es un productor mayor de anticuerpos mayor de anticuerpos IgGIgG
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
EsplenectomEsplenectomííaa
Inefectiva a casi Inefectiva a casi ééxito de 100%.xito de 100%.Se acepta: 60Se acepta: 60--75% de respuesta 75% de respuesta Muchos recaen y necesitan dosis PDN Muchos recaen y necesitan dosis PDN aunque menores que las previasaunque menores que las previasVacunar Vacunar vsvs neumococo y meningococoneumococo y meningococo
A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento
Drogas Drogas inmunomoduladorasinmunomoduladoras6MP, 6MP, AzaAza, CFM, CFMHan sugerido: 40Han sugerido: 40--50% R50% R
A H heredadasA H heredadasA H heredadas
Por defecto en:Por defecto en:
•• membrana g r: EHmembrana g r: EH
•• enzimas enzimas glicolglicolííticasticas: PK: PK
•• metabolismo metabolismo nuclnuclééotidootido: P5N: P5N
•• metabolismo del metabolismo del glutatiglutatióónn: G6PD: G6PD
•• estructura y sestructura y sííntesis ntesis globinaglobina: : HbHb patpatííaa, tal, tal
Esferocitosis hereditaria
Grupo de enfermedades:
Eritrocitos esféricos
Forma de dona
Fragilidad osmótica
Hace > 100 a: Vanlair y Masius
Redescubierta por Wilson y Minkowsky:
8 casos en 3 generaciones
Fragilidad osmótica : Chauffard
Esplenectomía corrige anemia y hemolisis
E H
Pérdida superficie de membrana
en relación con volumen intracelular =
Esferocito y deformabilidad
E H. Etiología
Deficiencia combinada de:
Espectrina y ankirina
Banda 3 Espectrina aislada Proteína 4.2
E H. Defectos en prot. membrana
65 – 75% autosómica dominante
También puede ser:
No se demuestra A dominante
A recesiva
Mutación de novo
E H. Herencia
Hemolisis:
Anemia, ictericia, retis , litiasis vesicular, esplenomegalia.
Esferocitos
Fragilidad osmótica
Historia familiar +
EH. Datos relevantes
Infancia. Niñez. Cualquier edad.
Anemia, ictericia, esplenomegalia
Historia familiar
65 - 75 % hemolisis no compensada
Anemia leve a moderada o grave
Resto: hemolisis compensada Hb N
E H. Datos clínicos
EH. Portadores asintomáticos
Padres de paciente con EH pueden ser asintomáticos:
No anemia, esferocitos en SP, hiperbilirrubinemia.
Haptoglobina
Fragilidad osmótica levemente
FO incubada (Punto lisis 100%)
E H. Complicacones
Litiasis vesicular
Niñez, adolescencia, adulto joven
Edad 22a: Litiasis 50%
Crisis hemolíticas. Enf. viral
Crisis aplásicas. Enf. viral. PVB19
Poco frecuentes pero graves
E H. Laboratorio
Frotis SP: Esferocitos
Hb 9 –12 g/dL
CMHC 35 – 38%
Fragilidad osmótica:
30’ : 25% puede ser N
24h: 80 - 100%
E H. Tratamiento
Esplenectomía. Cuerpos H –J.
Riesgo: I M P E
Inmunización: neumococo,
Haemophilus Influenzae.
Meningococo
Profilaxis antibióticos: Controversial
E H. Tratamiento
Esplenectomía: 100% éxitos
Falla: muy rara
Bazo accesorio 15 - 40%
G-6-PD. Deficiencia
Hereditaria
Ligada al sexo
GR viejos : más afectados
En los 120 días: + 50 %
G-6-PD. Deficiencia
> 200 millones en el mundo
Como la Hb S: protege al paciente del paludismo:
Huésped defectuoso para el merozoíto
G-6-PD. Deficiencia
La normal es tipo B.
20% Africanos: A+= Función normal
Mayor problema: A-
Varones afroamericanos: 11%
G – 6 - PD Mediterránea:
Cerdeña
Judíos sefarditas
G-6-PD. Deficiencia
Gen G-6-PD en cromosoma X.
Deficiencia ligada al sexo
Varones afectados (hemicigotos): heredan
el gen anormal de sus madres
(portadoras)
G-6-PD. Deficiencia
Actividad + 50% en 120 días
En los A- un poco más
Mediterránea: mucho más
G-6-PD. Deficiencia
Favismo: 1 – 2 d pos
Colorante: tacos pastor
Infecciones: neumonía
salmonelosis
G-6-PD. Deficiencia
Drogas que dan hemolisisAntipalúdicosSulfonamidasNitrofuranosAnalgésicos Varios: Vit K, doxo, azul de metileno,ácido nalidíxico, fenazopiridina
G-6-PD. Deficiencia
Crisis hemolítica aguda: h pos exposición a oxidante
Generalmente autolimitada aunque persista la exposición.
HburiaColapso vascular periférico
G-6-PD. Diagnóstico
Sospecharlo en episodio hemolítico agudo, más en varón africano o descendiente MediterráneoPruebas son negativas en el episodio agudo. Esperar 6 – 8 semanas.
G-6-PD. Tratamiento
Proceso autolimitado .
Si Hb uria: mantener flujo urinario adecuado.
Transfusión: si necesaria
Talasemia
Defectos heredados en la síntesis de una o más de las cadenas de globina.
Esto da: producción desbalanceada de la cadena de globina, eritropoyesisineficaz, hemolisis y anemia de grado variable.
Talasemia
Anemia grave en edad temprana con esplenomegalia y cambios óseos.(Cooley y Lee, 1925)
Estado homocigoto de gen autosómico.
Talasemia
Mayor. Homocigoto.
Intermedia
Rasgo (Menor, mínima)
Clasificación:
Talasemia
Datos Clínicos:
Anemia
Hipocromia
Microcitosis
Talasemia
Datos clínicos. T. mayor
Anemia. Primeros meses. Progresiva
Problemas alimentación
Fiebre
Diarrea
Inicio tardío: T. Intermedia
Talasemia
Datos clínicos. T. mayor
Anemia Grave
Infecciones
Fracturas espontáneas
Esplenomegalia: hiperesplenismo,
infecciones, hemorragia
Ulceraciones maleolares
Talasemia
Datos clínicos. T. mayor
Programa adecuado de transfusión
CrecimientoNormales
Desarrollo
Talasemia
Datos clínicos. T. mayor
Sobrecarga de Fe Eritropoyesis ineficaz Transfusiones repetidasQuelantes. Desarrollo normal
excepto: baja estatura
Talasemia
Datos clínicos . T mayorDM, hipogonadismo,hipotiroidismo.Complicaciones cardíacasHepatitis C
MuerteVIH
Talasemia
Datos clínicos. T intermedia
Más grave que el rasgoAnemia tardía, Hb + 6g.Desarrollo tardío, discapacitados Deformidades óseas Esplenomegalia progresiva Otros, asintomáticos
Talasemia
Datos clínicos. T. Menor
No datos clínicos
Hallazgo de laboratorio
Anemia I.
Talasemia
Hb A2
Hb F: N
Existen casos con Hb A2 : N
Diagnóstico
Talasemia
Tratamiento
Programa adecuado de transfusiones
Quelantes. Uso correcto
Esplenectomía
Buen cuidado pediátrico