CASO CLINICOTERAPÉUTICO
MARIA ANGELICA PALENCIA BOADARESIDENTE MEDICINA INTERNA
SEBASTIAN MONTENEGRORESIDENTE DE CUIDADO INTENSIVO
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
IDENTIFICACION
• 51añosEdad:
• MasculinoSexo:
• Tocancipa/CundinamarcaProcedencia:
• Cesante, recluido hasta hace 3 meses, previamente conductorOcupación:
ENFERMEDAD ACTUAL• Inicio del cuadro: 27/04/2015 • Ingreso a CUS: 04/07/2014• Ingreso HUS: 03/05/2015 • Cuadro clinico de 5 dias: – Dolor abdominal de predominio en hipocondrio
derecho– Emesis de contenido alimentario#10– Fiebre no cuantificada– Cefalea occipital de intensidad 9/10 de un dia
Evolución extra institucional- Hemoglobina 6,9, hiperbilirrubinemia indirecta y ecografia abdominal con esplenomegalia leve.
Dolor torácico opresivo atipico descartan IAM (troponina y EKG)realizan seguimiento de hemograma con hemoglobina de 3.4
Hematologia: Crisis hemolítica, se beneficia de inicio de pulsos de metilprednisolona (2 pulsos) e indican transfusion de 4 ugre.
Evolución extrainstitucionalPrevio a transfusion paro cardiorespiratorio ritmo AESP maniobras avanzadas de reanimacion, 1 dosis de adrenalina tras 10 minutos recuperación a ritmo sinusal, con requerimiento de soporte vasopresor y ventilatorio
Pese a incompatibilidad de glóbulos rojos transfusión 4 ugre, por no convenio es remitido a la institucion.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
• Hepatitis c diagnosticada hace 30 años, sin claridad de modo de transmisión, anemia autoinmune de anticuerpos calientes diagnosticada hace un año aparentemente con pobre adherencia tratamiento y pobre autocuidado
Tóxicos
• Tabaquismo medio paquete dia desde hace 30 años, consumo de alcohol de manera ocasional, consumo de cannabis ocasional.
ANTECEDENTES
FARMACOLOGI
COS
• Uso de acetaminofen según dolor, ASA 100 mg/dia, Uso de corticoide suspendido hace 3 años
Epidemiologicos
• Recluido en centro penitenciario hasta 2014
REVISION POR SISTEMAS
• Constitucionales: astenia, adinamia• Cardiopulmonar: disnea mrc 2• Gastrointestinal: lo referido en enfermedad
actual • Genitourinario: orina colurica 8x4 no disuria.
Paraclínicos Extrainstitucionales04/05/2015:• Hemograma: leucos: 9,280, neut:75,6,
linf:19,1, Hb:6,9, HTO:20,8,VCM:107,9, HCM,:36, ADE:11,6, PQTAS:265,000
• PCR:15,4; amilasa: 7 2,4, bt:10.6, blb d:0,93, bun: 23,3, creat:1,02, fosfatasa alcalina:48,1
• potasio:3,9, magnesio:1,48, sodio:135,6• Coombs directo fraccionado positivo igg,
reticulocitos:1,08,ldh:481, glucemia: 120, pt: 13,5, INR: 1,29 Ecoografia Abdominal: Esplenomegalia leve, estudio normal.
06/05/2015: Albumina:3,02 gr/dl, BUN:
58,3, creatinina:2,8, potasio: 4,11, sodio 145,5,
TGO:749, TGP:545,9.
Ingreso CUS
• Paciente acoplado a ventilación mecánica, RASS -5, sin soporte vasopresor o inotropico
• Ventilacion mécanica modo CPAP • Sedacion con midazolam + fentanyl• Segunda dosis de metilprednisolona
administrada previamente en HUS.
Conjuntivas hipocrómicas, escleras ictericas, mucosa oral seca, cuello movil, no masas ni adenopatias palpables
EXAMEN FISICO
RsIs presentes, blando, impresiona dolor a la palpacion del hipocondrio derecho
SIGNOS VITALESFC: 130 LPM, FR: 20, TA: 141/97, SAPO2:94, T: 38.6Soporte ventilatorio modo CPAP: PEEP 8, PPICO:20, VM:16,9, FIO2: 35
Regulares condiciones generales, Bajo efectos de sedacion RASS-2
Impresión diagnóstica
1. 1. Estado postreanimacion2. Paro cardiaco con ritmo de actividad electrica sin
pulso3. Choque de origen a determinar4. Anemia hemolitica autoinmune – crisis de hemolisis5. Antecedente de hepatitis c.
Falla renal aguda6. Sindrome febril en estudio
Diagnósticos de trabajo
• Falla hepatica cronica agudizada • Hepatitis c activa• Hipertension portal
Cirrosis hepatica Child Pugh:C, MELD 30• Pancreatitis Aguda APACHE II: 31 – mortalidad 73,3• Estado post reanimacion
Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica sin pulso)
Problemas
• Riesgo de falla hepatica fulminante – Higado de choque• Respuesta inflamatoria sistemica • Disfuncion Organica Multiple• Crisis Hemolitica• Coagulopatia• Hiperbilirrubinemia • Oligoanuria
Evolución
Anemia hemolitica autoinmune de
anticuerpos calientes activa Pulsos de metilprednisolona
por 5 D
Lesion renal aguda aki 3 Terapia de reemplazo renal
Sindrome coronario agudo descartado
Sospecha de HVDA EVDA: Varices
esofagicas grado I, gastritis antral.
Taquicardia ventricular no sostenida cardiovertida
farmacologicamente
Evolución Clínica
MODS : compromiso hematologico (anemia –
trombocitopenia y. Leucocitosis), renal,
hepatico (hiperbilirrubinemia mixta
predominio dcto– prolongacion de tiempo
de coagulacion, cerebral) plasmaferesis
- Pancreatitis-
Neurología: Encefalopatía
hipoxico isquémica, estado
postreanimación, yanemia hemolítica
severa, lesión hemorragica
trombocitopenia?.Pronóstico
neurológico desfavorable aunque reservado y sujeto a
la evolución considerando la
edad.
Se suspenden terapias de soporte
Fallece
Diagnóstico final
• Hepatitis C crónica• Cirrosis hepática de origen viral
descompensada CHILD PUGH C, MELD 42 – Sindrome hepatorrenal tipo I– Insuficiencia hepática crónica agudizada– Hiperamonemia
• Anemia hemólitica autoinmune de Acs Calientes secundaria
• Encefalopatia de origen multifactorial – Hipoxico isquémica –¿Hemorrágica?– Hepatica– Renal
• Síndrome ictérico • Ictericia nuclear (Kernicterus) del adulto
• Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica sin pulso)
• Taquicardia ventricular no sostenida cardiovertida farmacologicamente
• Síndrome coronario agudo descartado• Pancreatitis aguda Apache II: 13. SOFA: 14
riesgo mortalidad mayor al 90%• Falla renal Aguda AKI III
Problemas
• Falla hepática aguda• Respuesta inflamatoria sistemica no modulada• Leucocitosis Persistente - Fiebre Sostenida• Disfuncion Organica Multiple• Coagulacion Intravascular Diseminada• Crisis Hemolitica
Problemas
• Inmunosupresión Celular Y Humoral Secundaria A Uso De Corticoides
• Riesgo Nutricional• Hiperazoemia• Hiperbilirrubinemia Severa Persistente• Requerimiento de TRR continua +
plasmaféresis
Hepatitis C• Flavivirus.• Simetría icosaédrica, envoltura
lipídica con espigas.• ARN de cadena simple con polaridad
positiva.• -Trasmisión parenteral y en escasas
ocasiones sexual• Causa más frecuente de transplante
en países desarrollado
Epidemiologia• Mundialmente 130 y 150 millones de
personas • 34- 45% - infección crónica -
desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado.
• Entre 300.000 y 500.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C.
• Acceso a Dx y tto es muy limitado. • El tratamiento antivírico logra buenos
resultados en el 50-90% de los casos.
Epidemiologia• 15-45% eliminacion del virus espontáneamente
6 meses.• 55-85% infección crónica 15-30% cirrosis
hepática en un plazo de 20 años.• Prevalente en todo el mundo. – Regiones más afectadas son Asia central y oriental y el
norte de África.
• > incidencia poblaciones de alto riesgo• Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya
distribución varía en cada región.
Signos y sintomas
• Período de incubación de la hepatitis C dos semanas a seis meses.
• Tras la infección inicial80% de las personas no presentan ningún síntoma
Diagnóstico
• Infección aguda generalmente asintomáticadiagnóstico precoz es muy infrecuente.
• Infección crónica con el VHC puede permanecer sin diagnóstico grave daño hepático.
Diagnostico
Ac HCV:Indica contacto previo con el virus.
Prueba de elección para el screening.
Inmunoblot: Se utiliza como test confirmatorio del cribado. Las pruebas indeterminadas deben
ser repetidad sobre nueva muestra y si
persiste el resultado, realizar pruebas genéticas (PCR).
PCR cuantitativa: alat especificidad
Ag del core:Se han desarrollado técnicas
para detectar en el mismo ensayo Ag y Ac
Diagnóstico
• Genotipado: Se analizan determinadas secuencias del VHC.
• Genotipos responden de manera diferente al tratamiento con medicamentos para el VHC, como interferón y ribavirina
Anemia Hemolítica.
Sindrome poco comun
Destrucción y/o remoción de GR de la circulación antes
de que completen t ½: 120días
Conjunto de patologias
Fisopatologia
Intravascular
Destrucción del glóbulo rojo dentro de la
circulación liberación del contenido celular en
el plasma
Extravascular
Remocion y destrucción de los glóbulos rojos
con alteraciones en la membrana celular
Insuficiencia hepatica Aguda Grave
• Síndrome infrecuente, de inicio y curso muchas veces rápidamente progresivos, que suele afectar a personas jóvenes.
• Se produce por el fracaso de las funciones vitales hepáticas y se caracteriza por la aparición de encefalopatía hepática y coagulopatía grave (descenso de la actividad de protrombina por debajo del 50%).
Insuficiencia hepática Aguda Grave
• IHAG debe aparecer en los primeros tres meses desde el comienzo de los síntomas.
• Causas más frecuentes son las relacionadas con el VHB y las debidas a reacciones por hipersensibilidad o idiosincrasia a fármacos.
• En aproximadamente un tercio de los casos no se logra identificar la causa
MANEJO
• METILPREDNISOLONA 500 MG IV• Pulsos con esteroides• La terapia de pulso se refiere a la infusión
continua de altas dosis de la medicación, definida arbitrariamente como el tratamiento con más de 250 mg de prednisona o su equivalente por día, para uno o más días
• Bolos diarios dados por 3 días
MANEJO
• Propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras • Los efectos no genómicos no son mediados por inducción o
represión de genes; se observan se- gundos después de la administración de grandes dosis de glucocorticoides (pulsos)
• Los pulsos de metilprednisolona actúan a nivel de la inhibición del ingreso de calcio y sodio a través de la membrana celular ; así se interfiere con la activación de los linfocitos
MANEJO
• Los efectos incluyen la regulación a la baja en la activación de las células inmunes y la producción de citoquinas proinflamatorias, que conduce a reducción de la expresión de moléculas de adhesión y la reducción de movimiento de neutrófilos en sitios de inflamación.
MANEJO
• CONTRAINDICACIONES
• Las infecciones sistémicas, incluyendo sepsis por hongos y la hipertensión no controlada son contraindicaciones para inicio de la terapia con esteroides pulso
• La terapia es también contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a esteroides.
MANEJO 2DA LINEA
• La esplenectomía y rituximab son los únicos tratamientos de segunda línea con una eficacia a corto plazo probada
• Esplenectomía se recomienda a todos los pacientes sin contraindicaciones como la mejor terapia de segunda línea . La eficacia a corto plazo es alta
• Después de la esplenectomía se puede esperar una remisión completa o parcial en dos tercios de pacientes con un rango de 38% a 82%, dependiendo del porcentaje de casos
MANEJO 2 DA LINEA
• Otros riesgos a largo plazo son un mayor riesgo de venoso tromboembolismo y en muy pequeño porcentaje de hipertensión pulmonar
• Todas las medidas se deben tomar para prevenir complicaciones : la vacunación contra el neumococo preoperatoria, meningococos, y haemophilus y la vacunación de los neumococos deben ser repetida cada 5 años.
• Es el único tratamiento que puede proporcionar la libertad de tratamiento en un número considerable de pacientes por más de 2 años y posiblemente curar en aproximadamente el 20%.
MANEJO 2 DA LINEA
• Rituximab• Anticuerpo anti-CD20• El régimen estándar es 375 mg / m2 en el día
1, 8, 15, 22 para 4 dosis• Los pacientes tratados con esteroides antes de
iniciar la terapia con rituximab deben continuar con esteroides hasta observar los primeros signos de respuesta a rituximab
MANEJO 2 DA LINEA
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML)
La terapia tiene se repite cada 1 a 3 años, y esto puede aumentar el riesgo de infecciones
Contraindicaciones relativas y/o absolutas para esplenectomía
MANEJO 3 DA LINEA
Inmunosupresores
La dosificación de la azatioprina es difícil debido a la estrecha ventana terapéutica, hipersensibilidad debido a defectos genéticos, y la interacción con otros fármacos.
La ciclofosfamida tiene un potencial mutagénico sustancial en los tratamientos a largo plazo
ULTIMO RECURSO
• Altas dosis de ciclofosfamida se han utilizado como tratamiento para los pacientes seleccionados como altamente refractarios.
• Ciclos de ciclofosfamida (50 mg / kg / d durante 4 días)
• Alemtuzumab ha sido eficaz en algunos pacientes, pero la toxicidad es alta
PLASMAFERESIS• TPE puede retirar complejos inmunes patógenos, componentes del
complemento activados y autoanticuerpos circulantes. TPE se utiliza típicamente en pacientes con hemólisis aguda grave que no responden a transfusión de glóbulos rojos
• TPE es generalmente temporal, dependiendo de las características y la tasa de producción del autoanticuerpo y por lo tanto debe ser combinado con terapia inmunosupresora concomitante
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• 1. Los pacientes con ALF deben ser hospitalizados y monitoreados con frecuencia, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos (III).
• 2. Ponerse en contacto con un centro de trasplantes y los planes para transferir pacientes apropiados con ALF deben iniciarse temprano en el proceso de evaluación (III).
• 3. La etiología exacta de ALF debe buscarse para guiar futuras
decisiones de gestión (III).
INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
• Los pacientes con ALF representan un grupo heterogéneo
• Características clínicas consistentes: la pérdida aguda de función Hepatocelular, la respuesta inflamatoria sistémica, y el fracaso del sistema de múltiples órganos
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