Anemias carenciales
Mario Arel Aranda
Es la disminución de la concentración de la Hb por debajo de los valores normales para la edad y sexo.
Hombres
< 14 g/dL Mujeres
< 12 g/dL
Índices eritrocíticos
VCM
90± 8 fl
HCM
30 ± 3pg
CCMH
33 ± 2 %
Edad y sexo Hb g/100 mL HTC %
Adolescente 13 40
Varón adulto 16 ±2 47±6
Mujer adulta (m) 13±2 40±6
M. Adulta (pm) 14±2 42±2
Embarazo 12±2 37±6
Microcitosis= VCM < 80
Macrocitosis= VCM > 100
ANEMIA HEMOLITICA
EXTRACORPUSCULARES
ANEMIA HEMOLÍTICAAUTOINMUNE
ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPATICA
ANEMIA HEMOLÍTICA MECÁNICA, TOXICAS O
INFECCIOSAS
CORPUSPULARES
HEMOGLOBINOPATIAS
MEMBRANOPATIAS
ENZIMOPATIAS
Diagnostico diferencial de Anemias
Anemia con excesoDe producción
Reticulocitos > 2 %
Signos de pérdida
de sangre
Hemorragia
Signos de hemólisis
Test de Coombs(+)
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad Rh
Anemia hemolítica autoinmune
Lupus eritematoso sistémico
Test de Coombs(--)
ElectroforesisDetección de G6PD
Prueba de fragilidad osmótica
Anemia drepanocitica
Talasemia
Anemia hemolítica microangiopáticaDeficit de G6PD
EsferocitosisEliptocitosis
Inflamación aguda y crónica
Lesión medular
Ferropénica
Captación del Hierro
Absorción del Hierro
a) absorción espontánea de Fe 2+: presencia de las llamadas sustancias facilitadoras presentes en los alimentos constituyen la llamada actividad reductora exógena, que permite la reducción espontánea del
Fe3+ a Fe 2+. Mediante la acción de la proteína trasnportadora de metales divalentes (DMT1) puede ingresar
b) Absorción facilitada del Fe 2+: Existe un citocromo de extraordinaria expresión en las vellocidades del intestino delgado, con actividad ferrorreductasa
c) Absorción del Fe hemínico: los grupos hemínicos son específicamente transportados hacia el interior del enterocito por una proteína altamente especializada en el transporte del HEM, conocida como HCP1 (HEMcarrier protein-1). Una vez ingresado al enterocito, el grupo HEM es degradado por la HEM-oxigenasa y el Fe es liberado como Fe2+, para sumarse al pool de Fe lábil
d) Absorción (directa) del Fe3+ : el macrocomplejo Muscina-Fe3+-Mobilferrina-β2-integrina es internalizado dentro del enterocito
Los cuatro mecanismos descriptos terminan generando
un pool de Fe 2+, o hierro lábil, listo para ser
transportado hacia el plasma por acción de la ferroportina.
Regulación de la absorción
CICLO DEL HIERRO Circula en el plasma unido a la transferrina. Su semieliminación dura 60 –90 min. En ferropenia de 10 – 15 min y en suspensión de médula eritroide, varias horas. Concentración plasmática de Fe de 80 – 100 pg/ 100 ml = 20- 24 mg/día.El complejo Fe – transferrina circula en el plasma hasta que reacciona con los RT en los eritrocitosEste nuevo complejo se endocita por las fositas de clatrina y adentro, por un pH ácido, es liberado el hierro
1ug/l de ferritina en plasma = 10 mg de Fe de reserva
Valores inferiores a 12 ug/l son indicativos de deficiencia de Fe, en tanto
que valores superiores a 500 ug/l se observan en cuadros de
hemocromatosis o hemosiderosis.
La pérdida de sangre mensual promedio es aproximadamente de 26-30 ml
y equivale a 12-15 mg de Fe
Las pérdidas menstrualesaumentan luego del embarazo, pero disminuyen
con los anticonceptivos orales. Sin embargo, el uso de los dispositivos
intrauterinos incrementan las pérdidas.
Almacenamiento y distribución
Cuando el Fe es transportado por la transferrina de la circulación, una parte
importante (90%) es transferida en la médula ósea hacia las células de la línea
formadora de eritrocitos, especialmente los normoblastos y reticulocitos. Una
vez dentro de las células, una parte va hacia las mitocondrias para la síntesis
del HEM y la Hb, y otra cantidad menor se almacena como ferritina. El resto del
Fe absorbido es almacenado en parte en el hígado y en el bazo. Otra fracción
se destina a la reproducción celular.
El Fe unido a la transferrina circulante proviene tanto del Fe absorbido en el
tracto gastrointestinal como en el aportado por la destrucción principalmente
esplénica de los glóbulos rojos envejecidos (o alterados). Otra fuente de Fe es
la de los depósitos: el nivel de aporte de este compartimento resulta más
importante a medida que las pérdidas son mayores que la absorción, hasta
agotar dichos depósitos. Así, el intercambio de Fe entre los diferentes
compartimentos es constante, dinámico, cambiante y muy activo.
La ferritina se caracteriza por ser una carcasa proteica que rodea (cubre)
un “corazón de hierro”. Y, como buena protagonista de una novela épica
(de título acorde), la ferritina romperá su corazón ante la adversidad de la
sobrecarga y se desnaturalizará en los lisosomas secundarios a la forma
de hemosiderina, como último capítulo del camino hacia el responso final,
en el depósito intracelular
Sangre
Hb
Hto
Balance
Negativo
de hierro
Eritropoyesis
ferropenica
Anemia
ferropenica
Hemorragia
Embarazo.
Crecimiento acelerado
Bajo aporte
Fe
Deposito de Hierro
Sistema RE
Hierro Serico
Capacidad Total de fijación de hierro.
Protoporfirina eritrocitaria
Normales
Ferritina
Ferritina
< 15 µg/dlHierro Serico
Capacidad Total de fijación de hierro.
Protoporfirina eritrocitaria
Saturación transferrina
20 a 25%Síntesis
Hb
Saturación transferrina
10 a 15%Microcitosis
Hipocromía
FASES DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
El hierro participa en la síntesis del hemo mientras que el complejo ferritina – receptor se recicla.
En el interior de la célula, el Fe se une a la apoferritina y forma ferritina
El Fe incorporado con la Hb entra en la circulación cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la M.O
Cuando muere el eritrocito, la hemoglobina se degrada, la globina y otras proteínas son reservas de aminoácidos y el hierro se devuelve a la superficie de la célula RE que lo presenta a la transferrina circulante
Se necesitan de 16 – 20 mg/ día para sustituir los eritrocitos perdidos por envejecimiento.
La única forma de excreción del hierro es por pérdida sanguínea y por descamación de células
Ingresa por ingesta de alimentos o medicinas
El hierro en forma de hemo (carnes rojas) se absorbe con facilidad
Hombre ingiere 15 mg/ día de Fe y absorbe 6%, Mujer: 11 mg y absorbe 12 %
Los alimentos que contienen fitatos y fosfatos reducen la absorción de Fe hasta un 50 %
En el último trimestre del embarazo las necesidades de Fe aumentan de 5 a 6 mg.
Hematología
En la mayoría de los casos se desarrolla una anemia microcítica hipocrómica con un VCM <81 fl.
En casos de anemias bien establecidas, el VCM llega a niveles de aproximadamente 70 fl. El uso de contadores hematológicos automáticos (con hematocritos calculados) se hace más confiable el valor de la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) que el de la Concentración de Hb Corpuscular Media (CHCM).
Una anemia microcítica con RDW aumentado sería indicativo de anemia ferropénica
En tanto que un RDW normal sería más correlacionado con Betta talasemia minor
Diagnostico de laboratorioLa presencia de transferrinas elevadas, y por ende, un porcentaje de saturación bajo, son parámetros que se correlacionan con este diagnóstico.
Quizás el elemento diagnóstico que mejor permite definir una anemia por deficiencia de Fe es la ferritina baja (<12 ug/l). El valor de corte puede variar (incrementarse) en ancianos.
Una vez certificada la narutaleza carencial de la anemia, se debe investigar la etiología de dicha deficiencia.
Deficiencia de Fe severa
Deficiencia de Fe intermedia
RBC: 3.85 M/µL
HGB: 7.4 g/dL
HCT: 24.3 %
MCV: 63 fL
MCH: 19.2 pg
MCHC: 30.5
g/dL
RDW: 21.5%
RBC: 4.24 M/µL
HGB: 10.5 g/dL
HCT: 32.6 %
MCV: 77 fL
MCH: 24.8 pg
MCHC: 32.2 g/dL
RDW: 17.7%
Clínica de la Ferropenia
a) Glositis (lengua lisa, roja y brillante con ardor y/o dolor)
b) Fisuras en los ángulos de la boca
c) Clorosis (palidez con cierto tono verdoso de la piel)
d) Fragilidad de uñas con estrías longitudinales y, en
casos más severos, aplanamiento o coiloniquia (forma
de cuchara)
e) Piel seca y descamada
f) Fragilidad y caída del cabello
h) Anorexia
i) Síndrome de PICA. Este es un cuadro muy característico
en casos severos : geofagia (tierra), pagofagia (hielo), piedritas, cal deparedes, granos de café, almidón, zanahorias
Palidez
Queilosis
Coiloniquia
Fatiga
Aumento de la demanda de Fe y/ o hematopoyesis
Crecimiento rápido en la lactancia o adolescencia
Embarazo
Tratamiento con EPO
Aumento de las pérdidas de FE
Hemorragia aguda/ crónica
Menstruación
Donación de sangre
Disminución de la abs. o ingestión de Fe
Alimentación deficiente
Malabsorción por patología o cirugía
Inflamación aguda o crónica
Diagnóstico diferencial
Talasemia
Enfermedad inflamatoria
crónica
Sd.mielodisplásico
Transfusión de eritrocitos Tx. Con hierro por vía oral
Tx. Parenteral con hierroPeso corporal (Kg) x 23 x (15 –Hb del pcte g/ 100 mi + 500
o 1000 mg
TRATAMIENTO
Pruebas Ferropenia Inflamación Nefropatía Hipometabolismo
Anemia Leve a intensa
Leve Leve a intensa
Leve
MCV (fl) 60 - 90 80 - 90 90 90
Morfología Normomicrocítica
Normocítica Normocítica Normocítica
Sideremia < 30 < 50 Normal Normal
TIBC > 360 < 300 Normal Normal
Saturación (%) < 10 10 - 20 Normal Normal
Ferritina sérica (pg/ l)
< 15 30 - 200 115 - 150 Normal
Depósitos de Fe 0 2 – 4 + 1 – 4 + Normal
Tra
nsf
usi
on
es
• Pacientes sin trastornos cardiacos pueden soportar hasta 8 mg/ 100 mi
• En situaciones graves se mantiene por encima de 11 mg/ 100 mi
• ! Unidad de concentrado de eritrocitos aumenta 1g la concentración de Hb
Eri
tro
po
yeti
na
• En IRC 50 – 150 U/ kg 3 veces x semana iv
• Reponer Fe para que haga efecto. Se puede recuperar hasta 12 g en 4 – 6 semanas
• Caída de Hb durante tx= infección ó déficit de Fe
Grupo de trastornos con morfología distintiva en los
eritrocitos en desarrollo
Deficiencia de cobalamina o folatos
CO
BA
LA
MIN
A
- Fuentes alimenticias: carne, pescado, lácteos.
- Alimentación usual ofrece entre 5 y 30 ug y elimina entre 1 y 3 ug/ día
- Requerimientos de 1ª 3 ug. as reservas sirven hasta 3 o 4 años si se suspende el aporte.
Absorción: activa por el FI gástrico y pasiva en mucosa bucal, duodena e ileon.
-Transporte: haptocorrina TC I y TC II
La cobalamina es liberada por enzimas del estómago, duodeno y yeyuno, se combina con la haptocorrina. En el intestino la HC es digerida por la tripsina pancreática, así que la cobalamina vuelve al FI.
El FI es producido en las células del fondo y cuerpo gástricos.
El complejo IF – cobalamina pasa al ileon donde el IF se adhiere a la cubilina de los enterocitos.
El complejo penetra en la célula ileal y ahí se destruye al IF.
Después de 6h la cobalamina aparece en la sangre de la vena porta unida a la transcobalamina
Definición: aquellas anemias causadas por una alteración en
la maduración de los precursores de la serie roja , debido a
anomalía en síntesis de ADN.
Etiopatogenia
DEFICIT DE ACIDO
FÓLICO
DEFICIT DE VITAMINA
B 12
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
En adultos es una enfermedad de origen autoinmune.
En un 90% de los casos se asocia a la presencia de
anti cuerpos anti-células parietales (productoras del
FI). Existe atrofia gástrica lo que origina un descenso
de producción de acido y FI con una posterior
alteración en la absorción de la vitamina B12. En un
50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI.
Existe una posible predisposición genética. Tipicamen-
te existe una atrofia de la mucosa gástrica que respec-
ta al antro. Existe una anemia megaloblastica juvenil que
aparece en menores de 10 años en los que el FI no es
activo y no se observan anticuerpos.
Vitamina B12 (Cianocobalamina)
Absorción en ileon
Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por
células parietales del estómago (paralela al ácido
clorhídrico)
Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la
entrega a tejidos
Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)
Circulación éntero-hepática 1 μg/d
Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas
Interviene en la formación de glóbulos rojos.
Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas
Participa en la síntesis de neurotransmisores
Es necesaria en la transformación de los acidos grasos en energía
Ayuda a mantener la reserva energética de los músculos
Interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune
Necesaria para el metabolismo del ácido folico.
Acido Fólico (Pteroilglutámico)
Absorción en intestino delgado proximal
Depende de hidrólisis de los poliglutamatos a los
monoglutamatos metiltetrahidrofolato por la
carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células
intestinales
Metiltetrahidrofolato es transportada por varias proteínas a
los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y DNA
Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-
hepático)
Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)
Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos
Cocción altera absorción en 70 a 100%
Requerimiento diario 3 a 5 μg/d
Reservas duran 4 meses
Vías metabólicas de ácido fólico y
vitamina B 12
Cuadro hematológico Alteraciones en morfología eritrocitaria: macrocitos, anisocitosis, punteado
basófilo. Volumen corpuscular medio superior a 95 fl hasta 140 fl. Cifra de reticulocitos baja. PMN polisegmentados, con cierta frecuencia leucopenia y/o trombocitopenia.
Alteraciones bioquímicas Eritripoyesis ineficaz y hemólisis intramedular.
Alteraciones de médula ósea Maduración megaloblástica, hiperplasia de la serie roja
(proeritoblastos y eritoblastos basófilos) con alteraciones (gigantismo, cromatinareticulada, asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Anomalías en la serieblanca.
Aumento de la bilirrubina y del LDH
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: HALLAZGOS
RBC: 2.94 M/µL
HGB: 10.2 g/dL
HCT: 31.8 %
MCV: 108 fL
MCH: 34.7 pg
MCHC: 32.1 g/dL
RDW: 22.8 %
Anemia Megaloblástica: Laboratorio
Niveles de B12 ( VN 200-500 pg/ml, dg<100)
Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)
LDH, bilirrubina
Alteraciones digestivas
Glositis con lengua lisa y brillante
Flatulencias y digestión pesada
Diarrea
Alteraciones neurológicas
Parestesias de inicio distal
Ataxia y trastornos motores de miembrosinferiores
De sensibilidad vibratoria en miembrosinferiores
Alteraciones Psiquiátricas Falta de concentración hasta demencia
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: CUADRO CLÍNICO
Macrocitosis
• Aumento del número de células multinucleadasy moribundas
Complicaciones
embarazo
Defectos en tubo neural
Enfermedades
cardiovasculares
• Valvulopatía
• Enfermedad vascular cerebral
• Embolia pulmonar
Neoplasias malignas
Afecciones neurológicas
Sangre periférica
• Macrocitosovalados
• Anisocitois y poiquilocitosis
• Mcv > 100 fl
Médula ósea
• Hipercelularidad, cambios intermedios, leves, incipientes
Cromosomas
• Constricciones cromosómicas
• Roturas fortuitas
Hematopoyesis ineficaz
• Bilirrubina no conjugada en plasma
• Urobilinógenourinario
Aporte insuficiente
en la alimentación
Anemia perniciosa
• Secreción de ac. Clorhídrico, pepsina y FI disminuye
• Concentración sérica de gastrina se eleva y pepsinógeno I disminuye
• Biopsia: atrofia de todas las capas de cuerpo y fondo del estómago, pérdida de elementos glandulares, células parietales y principales, en ocasiones metaplasia intestinal
• Anticuerpos séricos: dos anticuerpos de IgG contra FI
Gastrectomía
• La deficiencia de cobalamina es muy común
• Iniciar tratamiento con vitamina después de la cirugía
Absorción deficiente de cobalamina
• Falta de liberación de cobalamina de las proteínas fijadoras
• Más común en ancianos
Causas intestinales
• Sx del asas intestinal con estancamiento, resección ileal, síndrome de Imerslund esprue tropical, enteropatía por gluten, pancreatitis crónica, Zollinger- Ellinson
Anormalidades adquiridas del
metabolismo de la Cobalamina: inhalación de óxido nitroso
Nutricional
Kwashiorkor, escorbuto, alimentación con leche
de cabra
Absorción deficiente
Esprue tropical, enteropatía por gluten
Consumo excesivo
Embarazo
Trastornos hematológicos
Anemia hemolítica crónica, anemia drepanocítica
Trastornos inflamatorios
Tb, AR, enfermedad de Crohn,
Homocistinuria
• Trastorno de ocnversión de homocisteína a cistationina Diálisis prolongada
ICC y hepatopatías
• Algunos pacientes eliminan más de 100 pg en la orina
Fármacos antifolatos Anomalías congénitas
Cobalamina sérica: entre 160 – 200 ng/L hasta 1000 ng/l normal. < 100 ng/lMetilmalonato y homocisteína en suero: 350 ng/l normal . Homocisteína sérica se eleva en las primeras etapas de deficiencia de cobalamina y folato.Absorción de ocbalamina: cianocobalamina radioactiva v.o. 2 horas después cianocobalamina IM. Obtención de orina de 24 horas. Folato sérico: se mide por ELISA. Valor normal 2 - 15 pg/l Folato eritrocítico: 160 – 640 pg/l
Deficiencia de cobalamina:
6 inyecciones hidroxicobalamina IM de 1000 ug con intervalos de 3 a 7 días. Mantenimiento: 1000 ug c/ 3 meses
Deficiencia de folato:
Acido fólico: 5 -15 mg/ día x 4 meses
Acido folínico,
ácido fólico profiláctico: embarazo 400 pg/ día antes y durante el embarazo