TIMER
ANEMIAS CONGÉNITASDra. Beatriz Arrizabalaga Amuchastegui
Hospital Universitario de Cruces
TIMERAnemias Congénitas
- Aspectos generales.
- Aspectos de interés práctico.
- Máxima actualización.
ANEMIA CONGÉNITA
MEDULARES O CENTRALES
- A. Fanconi- Eritroblastopenia. Blacfan-Diamond- A. Diseritropoyéticas congénitas- A. Sideroblástica congénita
CORPUSCULARES
Membranopatias
- Esferocitosis- Eliptocitosis / Piropoiquilo
- Estomatocitosis
Enzimopatias
- Vía pentosas: G-6PD……- Glucolisis: PK ……- Met. Nucleotídico: P 5´N
Hemoglobinopatias
- Sd. Talasémicos- Hb estructurales
EXTRÍNSECAS
Alt. Congénitas factores madurativos- met. Cobalaminas- met. Fe
Alt. Congénitas factores plasmáticos - F. Adamts 13 → PTT congénita- Complemento → SHU atípico
TIMERDiagnóstico diferencial en una A.congénita
Pruebas de primer nivel
- Hematimetria. Indices eritrocitarios (VCM, CHCM)
- Reticulocitos. Datos de Hemolisis (extra/intravascular)
- Morfología eritrocitaria
Medular ExtrínsecaCorpusculares
- Membrana
- Enzimas
- Hemoglobina
ANEMIA CONGENITA
RETICULOCITOS ↓ RETICULOCITOS normal o ↑
Microcitica no microcitica macrociticay/o hipocromica no hipocromica
MORFOLOGIA ERITROCITARIA
- APSR- Blacfan
- A. FANCONI- Sd. Talasemico
- A.Sideroblasticacongenita
- Alt. met Fe…
Anisopoikilocitosis - Esferocitosis H*- Eliptocitosis H*
- Enzimas …
- Hemoglobinas..
- Microangiopatias* cong (PTT, SHUa)
A. Diseritropoyet
Hb inestables
Estomatocitosis*
Alt. met B12 …
Medulares Corpusculares
Extrinsecas
*morfologia tipicaModificado from M.L.Ribeiro. CHC.
TIMER
Anemias corpusculares
Membrana Enzimas Hemoglobina
Recién nacido: Descartar causas adquiridas (Incompatibilidad, Infecciones…)
TIMER
- Anemias hemolíticas muy infrecuentes.
- Amplio espectro clínico al nacer (Hydrops……………. Ictericia).
- Son anemias de gran polimorfismo clínico, genético y molecular.
- No fáciles de diagnosticar si una herencia dominante no acompaña.
1. MORFOLOGIA «informativa» Membrana*: Esferocitosis, Eliptocitosis ………
2. TIPO DE HEMOLISIS Extravas: Membrana Intravas: G-6PD Hb y enzimas ±
3. PATRON DE HERENCIA Dominante: Membranopatias , Hb inestables. Recesiva: Enzimopatias **
** Cr X ( G-6PD )
4. RAZA Negra: G-6PD***, Eliptocitosis, Hb S Blanca: PK, Esferocitosis
ANEMIAS CORPUSCULARES: membrana, enzimas, hemoglobina
* No exclusiva *** variante africana, mediterránea, asiática.
*
TIMER
Anemias hemolíticas por defectos de membrana
- Morfología «informativa».
- Hemólisis extravascular.
- Predomina la herencia dominante.
forma
Permeabilidad
Esferocitosis.
Eliptocitosis.Piropoiquilocitosis
Ovalocitosis SA.(eliptocitosis estomatocitica)
Estomatocitosis Hereditarias *
- Estomatocitosis deshidratada . Xerocitosis *
- Estomatocitosis hiperhidratada (Hidrocitosis)
Esferocitosis Hereditaria1/2000. Transmisión dominante (75%)
Eliptocitosis Hereditaria*1/4000. Transmisión dominante
Piropoiquilocitosis hereditariaTransmisión no dominante
Estomatocitosis Hereditaria1/50000. Transmisión dominante
*
*
ESFEROCITOSIS ELIPTOCITOSIS OVALOCITOSIS PIROPOIQUILOCITOSIS
E. deshidratada-XerocitosisE. hiperhidratada- Hidrocitosis
1. Examen morfológico. Índices eritrocitarios (CHCM…)
2. Pruebas de laboratorio Fragilidad osmóticaLisis con glicerol. Pink test
AutohemólisisEstabilidad térmicaCriohemólisis
± rn
3. Test EMA-CF (esferocito*)…………………… Muy adecuado en neonatos*
4. Estudio de deformabilidad por Ektacitometro*
5. Estudios de Permeabilidad iónica de la membrana.
6. Electroforesis de las proteínas de membrana.
7. Estudio molecular de los genes implicados.
Pruebas diagnósticas en membranopatias
LOR RCA (Laser assisted Optical Rotacional Cell Analyser)
Dra. Paola Bianchi. 5th European Symposium on Rare Anemias. Ferrara. Nov 2013
TIMER
Anemias hemolíticas por déficit de enzimas
- Morfología eritrocitaria no informativa en general.
- Herencia recesiva, a excepción de G-6PD.
- Hemolisis extra/intravascular.
Anemia hemolítica no esferocitica sin antecedentes familiares
Diagnóstico de enzimopatias eritrocitarias.
- Dificultad técnica**. Previamente excluir otras causa.
- La presencia de afectación neurológica o muscular ayuda en sospecha.
- Demostrar el déficit cuantitativo y funcional de la enzima.
- Estudio genético molecular.(gran heterogenidad)
Dra. P. Bianchi
METABOLISMO DEL ERITROCITO
5-10% GlucosaNADP+/NADPH
*
*
* Vía R-L
Obtención y utilización de ATP
Defensa ataque Oxidativo.
2,3 DPG
15%
3%
2%
80%
TIMERAnemias hemolíticas por Hb inestables
70% Hb F (α2 γ2)* 30% Hb A (α2 β2)
β Talasemia Maior
Drepanocitosis (Hb SS)
96% Hb A (α2 β2) …...
Cribado neonatal
- Patrón AF normal.
- Patrón AFS Patrón FS
Hb inestables (α ó β)
Electroforesis ± Cromatografia ±
Pruebas de estabilidad (calor / isopropanol )
C. Heinz
r n
TIMERAnemias hemolíticas por Hb inestables
70% Hb F (α2 γ2)* 30% Hb A (α2 β2)
96% Hb A (α2 β2) …...
Hb inestables (α ó β)
- Electroforesis ± Cromatografia ±
- Pruebas de estabilidad (calor / isopropanol )
- Secuenciación genes: α globina y β globina
C. Heinz*
r n
Hb Koln ……. Hb Madrid, Hb Santander…..
TIMER
Anemias hemolíticas por Hb inestables
- Morfología no informativa.
- Herencia dominante.
- Hemolisis extra/intravascular.
Anemia hemolitica no esferocitica dominante
TIMERAspectos de máxima actualización: Futuro
Tecnologia NGS (Next Generation Sequencing)
“Utilidad de la NGS en la optimización del diagnóstico de las Anemias Hemolíticas Congénitas”
Del Orbe Barreto R, Arrizabalaga B ……..SP-001. LVII Congreso Nacional de la SEHH. Valencia 2015.
TIMERConclusiones. Anemias hemolíticas congénitas
1. Anemias de muy baja prevalencia y gran polimorfismo clínico, genético y molecular.
2. Es esencial valorar la morfología eritrocitaria, conocer la herencia y estimar la raza.
3. Test de EMA (CF) en sospecha de Esferocitosis Hereditaria.
4. Electroforesis y HPLC no excluyen una Hb inestable.
5. Las enzimopatías suponen el mayor reto diagnóstico, una vez descartada G-6PD y PK.
6. Estudios específicos requieren Centros de Referencia. ENERCA.
7. Futuro diagnóstico y terapéutico: Genética.
TIMER
TIMERCasos Clínicos (I)
- Varón, recién nacido por Cesarea a las 39s
- Distress respiratorio, palidez (Hb 9 g/dl), ictericia (Br 17 mg/dl).
- Transfusion + Exanguinotransfusion.
- Probable incompatibilidad ABO (Coombs directo + debil).
- 3s: Hb 7 g/dl ** ↑↑↑ ret, CD - Br* 3 mg/dl, Hp ↓, LDH normal
- Morfologia no informativa.
- Antecedentes familiares negativos
Enzima ? Hemoglobina ?
Herencia Recesiva? Nueva mutacion?
TIMERCasos Clínicos (II)
- Electroforesis Hb: Hb A /Hb F (5%)…
- G6PD: 145 mU/109 (60-220) ………………….
- Piruvato Kinasa: 318 mU/109 (60-220)
Gen G6PD: c.827C>T; p.Pro276Leu.
Mutación presente en pelo y mucosa oral
Mutación ausente en la madre.
I.D. Anemia hemolítica crónica por déficit G6PD (Clase I)
Mutación espontanea “de novo” ***
20 mU
TIMER
TIMERCasos Clínicos (II)
Niña de 2 años, africana, padres consanguineos.
Antec: Ictericia neonatal, Plaquetopenia neonatal aloinmune.
Gammaglob. IVTransf plaquetas
- Sangrado nasal, diarrea sin fiebre.
- Hb 5.4 g/dl VCM 103 fl. Leucos-Formula normal. Plaq 13000/µl
- Anemia hemolítica (Coombs D-). Solicitan medulograma.
- Se transfunde e inicia Prednisona 2mg/k
- Anemia: ret↑↑↑ LDH 993 U/l Br 1.3 mg/dl esquistocitos 1-2%
TIMERCasos Clínicos (II)
I.D. Púrpura Trombótica Trombocitopénica congénita
Estudio genético (Panel NGS)
Gen ADAMTS 13: c.3070T>G (p.Cys1024Gly) en homocigosis
Madre: mutación gen Adamts13 c.3070T>G (p.Cys1024Gly) en heterocigosis
Padre: mutación gen Adamts13 c.3070T>G (p.Cys1024Gly) en heterocigosismutación G-6PD. Haplotipo G6PD A-mutación β globina. Portador heterocigoto de Hb S ***
F.ADAMTS-13: 4% (40-113) Ac anti ADAMTS-13: negativos