ANEMIAS INMUNITARIAS
Destrucción prematura por
proceso inmunitario
ANEMIA
Ig
C’ Adheridos al eritrocito
CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNITARIAS
SEGÚN ESTIMULO PARA PRODUCCION DE AC
Anemia Hemolítica Autoinmunitaria
(AHAI)
Ac Ag Eritrocitario
AGLUTINAN
LISAN
SENSIBILIZAN
1.
AHAI
CALIENTES
( 35 – 40°C)
Auto Ac Incompletos
Auto Hemolisinas
Ac Ig G
Ac Ig M
Ac Ig A
Ac Ig M por
activación del C’
FRIAS
( < 30 °C)
AC Ig MC’
CALENTAMIENTO C’
AC Ig M
Lisis celular
directa
Inicio de
Hemólisis
2.Anemias Hemolíticas
Inducidas por Fármacos
FARMACO
Proteína
Plasmática
Membrana del
Eritrocito
Ac contra
Fármaco
Ac – Membrana
Cubierta de AcMembrana del
Eritrocito
2.Anemias Hemolíticas
Aloinmunitarias
Donante Receptor
Producción de Ac
Ag. CélulasSanguíneas
Linfocitosx
* Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
* Reacción Hemolítica a la Transfusión
SITIOS DE LA HEMÓLISISSITIOS DE LA HEMÓLISIS
SEGUNSEGUN
CLASE DE ANTICUERPOSCLASE DE ANTICUERPOS CASCADA DE C’ COMPLETACASCADA DE C’ COMPLETA
EXTRAVASCULAREXTRAVASCULARINTRAVASCULARINTRAVASCULAR
C5 a C9C5 a C9
MECANISMOS DE LA HEMÓLISISMECANISMOS DE LA HEMÓLISIS
HEMOLISIS MEDIADA x Ig G
Ig G
Atrapada con el Bazo
Fragmenta la mem. celular
EsferocitoRígido
- deformable
Fagocitado
Fagocitado
Bazo - Hígado
EsplenomegaliaAMI Calientes
HEMÓLISIS HEMÓLISIS MEDIADA MEDIADA
POR POR COMPLEMENTOCOMPLEMENTO
En AMISensibilización
Lisis
C5 a C9
C8
C9
Comienza el rompimiento
Considerablemente
Na K Ca
C´Completo
Incompleto
Hemólisis Intravascular
La membrana no se lisa
C1-C9
C1-C3
C3BC3B
Retiradas en este órgano
SueroInactivador de C3b
C3c
C3d
C3c
Se disocia de la membrana
Permanece adherida
Factor acelerador del decaimientoFAD
Proteína fijadora de C-8
Proteína P18 / CD5g
C3dC3d
Tasa de Supervivencia Normal
HEMÓLISIS MEDIDA x Ig MHEMÓLISIS MEDIDA x Ig M
Ig MIg M
AHAI FRIA
Los macrófagos no tienen receptores para la porción Fc de la Ig M
Ig M Activador del C’ Aglutinan células
C’Completo Hemólisis intravascular Incompleta Hemólisis Extravascular
C3BC3B
Menos eficiente
FACTORES QUE AFECTAN FACTORES QUE AFECTAN LA HEMÓLISISLA HEMÓLISIS
Clase de Ig
# de moléculas de Ig por eritrocito
Habilidad de la Ig para activar C’
Amplitud térmica del Ac
Nivel de actividad de los macrófagos
Identificación en el laboratorio de eritrocitos sensibilizados
Ac. Casuales en AHA
Anticuerpos completos:
Ig. M sueros – eritrocitos en solución
salina
Anticuerpos incompletos:
Ig. G (PAGH) característica en base a su tamaño.
Potencial Z: potencial electroestático que se crea por la diferencia de las cargas entre la capas interior y exterior del eritrocito al estar en Ssi. Los mantiene separados a 25nm.
La Ig mas grande es capaz de cerrar el espacio entre los 2 (IgG 14nm, IgM 35 nm) produce aglutinación.
Para reconocer IgG: prueba de globulina antihumana (GAH), o de Coombs es directa o indirecta:
Directa o PDGA: detecta eritrocitos sensibilizados con Ac o C´, o los 2. Solo para identificar AHAI.
• Se mezclan antisueros de amplio espectro poli específicos (anti IgG + Anti C´)+ suero de Coombs o GAH + células del paciente lavadas en SS.
• EL antisuero GAH forma un puente entre las 2 células separadas y produce aglutinación.
+
T° Ambiente
C
E N
T
R
I
F
U
G
A
R
O
B
S
E
R
V
A
R
T° 37 °c
CELULAS
CONTOL
COOMBS
Glóbulos rojos lavados 5%
Suero de Coombs
NO AGLUTINACIÓN
AGLUTINACIÓN
Reacción que se presentaY Y Y Y
37° C
Y Y
Y Y Y
YGammaglobulina humana
C’ Y Ig.
Indirecta: detecta Ac en el suero del paciente que reaccionan con Ag definidos del eritrocito.
• Se hace reaccionar una muestra de suero del paciente con GR (con Ag adherido)
• Se incuban, se lavan y se elimina el exceso de sueroSe agrega Anti suero GAH.
• Si el Ac reacciona con el Ag del GR, se produce la aglutinación.
T° Ambiente
C
E N
T
R
I
F
U
G
A
R
O
B
S
E
R
V
A
R
T° 37 °c
CELULAS
CONTOL
COOMBSPotenciador
Suero
Lavar 4 vecesCon SSi
NO AGLUTINACIÓN
AGLUTINACIÓN
Excepciones:
PDGA negativo en AHAI: cuando el Ac esta disminuido en la célula Y es insuficiente para detectarse por la prueba. Usar PDGA ligada a enzimas.
PDGA + en personas sanas.• Por macrófagos de baja actividad• Pacientes con hipergammaglobulinemia• Temperatura menor de 37 C• Poco Ac• Subclases de Ac sensibilizante que no reconocen los macrófagos• Fármacos (a- metildopa)• Por C´ en los eritrocitos.
ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNITARIAS (AHAI)
Se dan por un defecto en la TOLERANCIA INMUNITARIA, donde normalmente los LTs inducen
tolerancia a los antígenos propios (inhibiendo a los LB en producción de Ac contra estos)
La causa es desconocida, se vinculan con infecciones, neoplasia, fármacos, etc.
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNITARIA CALIENTE:
70%
Principalmente los GR están sensibilizados con IgG (y/o C´) de tipo 1 y 3 que reacciona a 37C.
Idiopatica y vinculada con trastornos subyacentes (primaria y secundaria)
Primaria: Forma aguda, anemia intensa en 2-3 días. Hemólisis espontánea y se detiene en meses o años, o ser crónica y no se detiene.
Secundarias:trastornos subyacentes como; Enfermedades linfoproliferativas, Neoplásicas, Trastornos auto inmunes,InfeccionesEnfermedades inflamatorias crónicas.
Fisiopatología:
•El AC calientes Ag de los GR.
•Es específico contra el sistema Rh (Sistema D)
•Puede ser específico contra un Ag (auto anti D)
• Contra todos los GR (menos células Rh nulas).
•La porción Fc de Ig.G en el Eritrocito, permite la adhesión de la célula a macrófagos esplénicos por receptores Fc.
•Se fragmenta la membrana al retirarse el complejo Ag-Ac de la misma
•Se conforma esferocito
•Aunque también puede ser fagocitado.
Se desarrolla ANEMIA si la destrucción excede la producción
Datos Clínicos:Datos Clínicos:•Debilidad progresiva•Mareos •Ictericia•Hepatoesplenomegalia
Datos de laboratorio:Datos de laboratorio:
a. Sangre Periférica:• En anemia bien compensada: PDGA positiva,
reticulocitos con índice de 6, 7 o más.• Esferocitos, esquistocitos y otros poiquilocitos.
Policromacia y eritrocitos nucleados.• Eritrofagocitosis por monocitos• Leucocitos normales o elevados con neutrofilia.• Plaquetas normales o bajas: trombocitopenia
síndrome de Evan.(equimosis, púrpura)
RETICULOCITOS
ERITROFAGOCITOSIS
ESFEROCITOS
c. otras pruebas:1. PDGA: es positiva con antisueropoliespecifico y
monoespecifico. Anti IgG
2. Bilirrubina superior a 5mg/dl (no conjugada)
3. Alto urobilinógeno fecal y en la orina
4. Excreción respiratoria de CO
5. Hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria
b. Medula ósea: hiperplasia eritroide.
- eritrofagocitosis por macrófagosen hemólisis crónica: se gastan altas cantidades de acido fólico.
Diagnostico diferencial:
•Se diferencia de la esferosis Hereditaria por la PDGA: Negativa en EH ya que los Ac no son responsables
•Autohemolisis anormal en las dos: se corrige con glucosa en EH, pero en la AHAT no.
Terapéutica:
• Es difícil realizar pruebas de autocompatibilidad para transfusión• Glucocorticoides• Esplenectomia• Fármacos inmunosupresores• Cambio de plasma
ANEMIAS AUTOINMUNITARIOS POR FRIO
TIPOS:
1. ANEMIA DE HEMAGLUTININAS FRIAS
Ac Ig. M ( F complemento, T Menos de 37°C)
Puede ser PRIMARIA crónica( de 50 años)
SECUNDARIA Infecciosa –proliferativas
2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA POR EL FRIO
Esta vinculada a anticuerpos Ig.G bifásico
MECANISMO
1.AMBIENTE FRIO 32 C
Ig.G
FIJA COMPLEMETO
Activacion del complemento
Disociacion AC-celula
LISIS CELULAR2. TIPOS DE LESION
Hemólisis intravascular (C8 y C9)
Hemólisis extravascular (hasta C3b+ opsonizacion)
3. BLANCOS DE LOS AC ACTIVADOS
1. ANTIGENO I
2. ANTI-I (EHF)
ADULTO
LACTANTES (- de 2 años)
El C’ permanece adherido
4. ESPECIFICIDAD DE LOS AC ACTIVADOSESPECIFICIDAD DE LOS AC ACTIVADOS
a. Antigenos I (blanco del Ac)
b. En EHG Ac contra Ag Pr
c. Antigenos Pr (oiligosacaridos sializados)
d. Son Ag sensibles proteasa y neuramidasa
e. Otros anti-Gd, anti-lud,anti-F1 ,anti-vo, anti-D
Proteasas
Neuramidasas
GR de adulto-lactante
DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS
Anemia hemolítica crónica con o sin ictericia
Aglutinación de eritrocitos
Piel (blanca-azul-roja)
Cambios vasculares FENOMENO DE RAYNAUD
Flujo sanguíneo
1. Hemogramas electrónicos
2. Eritrocitos disminuidos y VCM falsamente aumentado
3. HGM y CHGM están falsamente aumentadas
4. Autoaglutinacion en sangre anticoagulada al enfriarse a T ambiente
5. A temperatura de 37 los resultados son anemia normocrómica y normocítica.
6. Frotis de sangre esferocitos -pilas de monedas
eritrocitos nucleados
7. Hemólisis aguda por estrés medular
DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO
8. bilirrubina en suero aumentada (3mg/dl)
9. Hemoglobinemia - hemoglobinuria – hemosiderinuria
10. Prueba del dedo de Ehrlich:
•Interrumpir el flujo sanguíneo en dos dedos.
•Introducirlos en agua fría y caliente
•Tomar muestra de sangre con tubos capilares
•Centrifugar examinar plasma (hemólisis)
•Prueba(+) en la sangre en agua fría
•Prueba(-) en la sangre en agua caliente
H2O a 20°C
H2O a 37°C
DIFERENCIACION ENTRE LAS EHF Y LAS AGLUTININAS FRIAS BENIGNAS
Suero de persona normalPresenta anticuerpos cuando el suero y las células se incuban 4°C
Autoaglutininas frías
Las algutininas frías patológicas, la PDGA con GAH poli especifica y antisuero anticomplemento monoespecifico es (+), las benignas son (-)
La PDGA con el uso de antisuero IgG monoespecifica es negativa con la GAH y con las algutininas frías benignas.
PRUEBAS DX PARA AHAI FRIA
PRUEBA DE AGLUTININAS FRIAS::
1. Demuestra la capacidad del Ac patológico para aglutinar las células a T de
El titulo de aglutininas es de 1: 1 000 a 1: 30 000.
0 a 20 c en SS Hasta 32 c en sus de albúmina
2. Demuestra la capacidad del Ac benigno para a temperatura de 0 a 4 C. Hasta 20.
Los títulos son de 1:64 en personas normales.
TRATAMIENTOCalentamiento de las extremidades. Clorambucilo o intercambio de plasma en A.H. Crónica Esplenectomia.
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA POR EL FRIO
Hay hemólisis aguda masiva e intermitente , y hemoglobinuria después de la exposición al frió
FISIOPATOLOGIA
Es causada por una IgG bifasica (Ac de donath-landsteiner).
AC
CAPILARES 15°C.
Calentamiento a 37 c
Activacion del complemento
LISIS
Ag P
Sífilis congénita-terciaria, infecciones virales (sarampión, paperas)
DATOS CLINICOS
PACIENTE + FRIOEscalofríos
dolor de espalda y miembros
Fiebre con hemoglobinuria
Fenómeno de Raynaud + ictericia
DATOS DE LABORATORIO
•El grado de anemia depende de la intensidad de los ataques.
•En cada ataque hay una caída brusca de la concentración de la Hb con hemobloginemia ,metahemalbuminemia y hemoglobinuria.
•La hemólisis se acompaña de una leucopenia (TIPO NEUTROPENIA) con desviación a la izquierda.
•Aumento de la bilirrubina del suero y la haptoglogina disminuyen.
•PDGA levemente positiva con suero anticomplemento.
•Prueba de GAH indirecta positiva si se practica en frió.
•Reacción bifasica ayuda a detectar Ac D-L :
Sangre del paciente Tubos de coagulación
T de incubación 4°C/30m
37°C/30m
HEMÓLISIS
NO HEMÓLISIS
ANEMIAS HEMOLITICAS VINCULADAS CON FARMACOSANEMIAS HEMOLITICAS VINCULADAS CON FARMACOS
TIPOS:TIPOS:
H. no inmunitaria inducida por fármacosH. no inmunitaria inducida por fármacos
H inmunitaria concomitanteH inmunitaria concomitante
Defectos metabólicosDefectos metabólicos
Alt. Antigenicas del GRAlt. Antigenicas del GR
Ambas son benignasAmbas son benignas
MECANISMOS DE LAS ANEMIAS INMUNITARIAS
1. ABSORCION DE FARMACOS
fármaco
Penicilina cefalosporina
fármaco
Complejo inmunógenoProteína men
Producción de Acfármaco
Ac
Ac Ac
Ac
Complejo antígeno fármaco-célulaMacrófago
•Hemoglobinemia - hemoglobinuria
•Inicio de la anemia (7-10dias)
•ocasional esferocitos y reticulocitos.
Con sin
penicilina
Detección de Ac contra el complejo penicilina proteína de membrana
Eritrocitos penicilados(+)
Eritrocitos sin penicilina(-)
PRUEBA GAH INDIRECTA
2. FORMACION DE COMPLEJOS INMUNITARIOS
fármaco + proteína del plasma neoantígeno
Formación de anticuerpos IgM-IgG Complejo inmunitario
complemento hemólisis
Diagnostico se utiliza al prueba de GAH indirecta usando antisuero para
complemento
El complejo también se une
a leucocitos-plaquetas
Signos de hemólisis
intravascular
La PDGA con antiC3 es positiva y con anti - IgG
es negativa
La cantidad del medicamento es
escasa
3. MODIFICACION DE LA MEMBRANA
fármaco
Proteínas plasmáticas
Complemento
IgG
•Modificación de la membrana del eritrocito
•La PDGA es positiva con antisueros poliespecificos
•Positiva para anti-IgG y anti-C3 con reactivos inespecificos
•Las cefalosporinas inducen PDGA positiva
4. INDUCCION POR ANTICUERPO
fármaco Induccion de Ac Ig G
•Pacientes que reciben fármacos antidepresivos ( metildopa)
•La PDGA es positiva y proporcional a la dosis
•El fármaco suprime la función de células T supresoras y activación de LB
•Alteración de los antígenos eritrociticos
•Anemia extravascular
•Suprimir el consumo del fármaco PDGA(+)
ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNITARIA (ISOINMUNITARIA)
RECEPTORRECEPTOR AgAg DONADASDONADAS
EXTRAÑASEXTRAÑAS
AcAc
xx
AcAcAcAc
REACCION HEMOLITICA A LA TRANSFUSION
REACCION HEMOLITICAREACCION HEMOLITICA
(AGUDA O TARDIA)(AGUDA O TARDIA)
AGUDAAGUDA ERRORERROR IncorrectaIncorrecta
COMPATIBLECOMPATIBLE PuedePuedeREACCIONREACCION
INMUNEINMUNE
Reacción Hemolítica Reacción Hemolítica Transfusional TardíaTransfusional Tardía
Reacción AnamnesicaReacción Anamnesica
AgAg
DonadasDonadas
AcAc
AcAc
AcAc
DonadasDonadas
Hemólisis por Activación de C’Hemólisis por Activación de C’
DonadasDonadas
Ig MIg M Ig GIg G
Hemólisis Hemólisis Intravascular Intravascular AgudaAguda
HemoglobinuriaHemoglobinuriaCONCON ==Ac ( Ig M)
+ + Activación Secuencial Completa
C’
Anti Cuerpos EspecíficosAnti Cuerpos Específicos
Anti-A, Anti-B, Anti-I, Anti-P
< Frecuencia
Anti-Jk , Anti-K y Anti-Fy
Hemólisis Extravascular Bazo
Ag
Ag Ag
Ag
Velocidad de Eliminación # Ac
Reacciones Tardías 2-14 días
Ag
Ag Ag
Ag
AcAc ContraContra Ag Puede no detectarse
Pruebas Previas Concentración < Umbral de sensibilidad de la prueba de compatibilidad
Ag
Ag
Donante
Estimulo Ag Secundario Ac Ig G = Hemólisis Extravascular
1ra Indicación de una reacción hemolítica transfusional Súbita
Concentración Hb días Pos Transfusión
Ac Transfusión Demorada SON:
Sistema Kidd ( )
Sistema Rh ( Anti-E, Anti-C y Anti-D )
Otros ( Anti-K y Anti-Fy )
Reacción
a
DATOS CLINICOSDATOS CLINICOS
SINTOMAS Reacción Inmediata ( Minutos Horas )
Inespecíficos
* Fiebre * Dolor de Espalda * Sensación de Compresión Torácica * Hipotensión * Nauseas * Vomito
CHOQUE
COMPLICACIONES Anuria
Gravedad Lesión
Extensión de daño de Órganos
Directamente Proporcional Cant.
TERAPEUTICA
Reacción Aguda a la Transfusión Terminación Inmediata
Mantener Flujo Urinario Daño renal
Choque y Hemorragia Atención Inmediata
Vida FetalNeonatal
ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO (EHRN)
EHRNEnf. Aloinmunitaria
Incompatibilidad Grupo Sanguíneo
Fetomaterno
Eritroblastosis Fetal Abundancia Sangre Periférica
FISIOPATOLOGIACONDICIONES
1. Madre Expone Ag. Eritrocitico Extraño
2. Madre Produce Ac Ag Extraños
3. Ac Capacidad Cruzar Placenta
4. Feto Posee Ag. Extraños
EHRN 95% Debido Ac Rh (D) o ABO
Enf. Grave + Común
5% Restante Anti-C, Anti-E y Anti-Kell
Inmunización Madre Ig G Ig M Ig A
Cruza Placenta Transporte Activo Porción Fc
CONSECUENCIAS
Anemia
Insuficiencia cardiaca + Grave
Hematopoyesis extramedular
Hepatoesplenomegalia
Concentración Hemoglobina (Bilirrubina no conjugada
(Indirecta)
Bilirrubina Placenta Excreta x la madre
Conjugar y excretar Bilirrubina
Albúmina EscasaTransporte Bilirrubina Acumulación
Bilirrubina no conjugada Toxica Liposoluble
Puede atravesar Mem. celularesGanglios Básales SNC
Kernicterus
7 – 8 % ♀ Rh ( - ) Ac contra
Rh ( + )
Rh (+), ABO compatible
RhIG #↑Anti-D ♀ Rh (-) Disminuye EHRN
Ig. G anti Rh0
INCOMPATIBILIDAD ABO
Lactantes
Madre
A o B
O
Ig G anti-A anti-B
DATOS CLINICOS
Anemia 1ras 24H Hepatoesplenomegalia
Bilirrubinemia Después
PATOGEN I A
ENFERMEDAD
HEMOL I T I CA
Sistema
Grupo sanguí
neo
Antígenos relacionado
s a enfermedad hemolítica
Severidad de la enfermedad hemolítica
manejo propuesto
Rh (no-D)
C Leve a moderada Estudio LA
c Leve a severa Estudio LA
E Leve a severa Estudio LA
e Leve a moderada Estudio LA
Kell K
Leve a severa con hidrops fetal
Estudio LA
k Leve a severa Estudio LA
Duffy Fya Leve a severa con hidrops fetal
Estudio LA
Fyb No es causa de enfermedad hemolítica
Kidd Jka Leve a severa Estudio LA
Jkb Leve a severa Estudio LA
MNSs
M Leve a severa
Estudio LA cuando título IgG elevado
N Leve Expectante
S Leve a severa Estudio LA
s Leve a severa Estudio LA
Lutheran
Lua Leve Expectante
Lub Leve Expectante
Diego Dia Leve a severa Estudio LA
Dib Leve a severa Estudio LA
ANT I CUERPOS
CAUSANTES
ENFERMEDAD
HEMOL I T I CA
DE
Eritroblastosis fetalEritroblastosis fetal
FRECUENCIAUNION A
FAGOCITOS
CRUCE BARRERA
PLACENTARIA
PODER HEMOLITICO
IgG 1
mayor si 18 - 20 sem menor
IgG 2
menor no
IgG 3
mayor si 28 - 32 sem mayor
IgG 4
menor no
Subclase de Ig. G
TERAPEUTICA
Prevención Hiperbilirrubinemia
Infusión Albúmina < Frecuencia
Bilirrubina 19-20 mg /dl Exsanguinotransfusión
Efectos1. Diluye la concentración de AC
2. Elimina algunos
3. Disminuye concentración de bilirrubina.
4. Corrige anemia y revierte ICC en lactantes hidrópicos
AgAg
Fototerapia
Transfusión intrauterina
• Wallerstein, 1945. • RBCs cubiertos con Ab son reemplazados• Corrige la anemia, previene la hipérbilirrubinemia,
remueve la bilirrubina.• 1.5 a 2 vol. 130-170 mL/Kg en alícuotas de 10-20 mL.
Reemplaza el 90% de RBCs• CHb <110g/L o C bilirrubina:5.5mg/dL (4mg/dL si es
prematuro)
EXSANGUINEOTRANSFUSIÓN
“Sólo en el diccionario
el éxito está antes que el
trabajo. “PROFESOR LUIS HUGUET