Anestesia en el insuficiente renal crónico.
Métodos de protección renal.
Consorcio Hospital General Universitario Valencia
Dr. Jose Luis SorianoDr. Jose Luis SorianoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del DolorServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIADE VALENCIA
Dr. Jose Luis SorianoDr. Jose Luis SorianoServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del DolorServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIADE VALENCIA
Anestesia en el insuficiente renal Anestesia en el insuficiente renal crónico. crónico.
Métodos de protección renal.Métodos de protección renal.
Fisiologia Renal• Mantener volumen, composicon y excretar toxicos• Flujo sanguineo renal 20-25% del GC.
– Cortex 90% del FSR extrae el 18% del O2
– Medula extrae el 79% del O2
• Reabsorción activa en la PGAA Henle.
• Inhibidores
– Prostaglandina E
– Adenosina
– Dopamina
– Factor activador plaquetario
• Autorregulación PAM (80 a 180 mmHg)
Vasoconstrictores
Sis simpatico-suprarrenal
Sis Renina-A-Aldost.
Hormona antidiuretica ADH
Prostaglandinas
Ciclinas
Peptido natriuretico atrial
Oxido nitrico
Adenosina
Dopamina
Vasodilatadores
FSR VFG Flujo urinario Exrecion de Na
FSR VFG
Flujo Urinario Excreción de Na
Medidas generales de protección renal
• Id. de pacientes y situaciones de riesgo• Eliminación facts isquemicos y nefrotoxicos• Asegurar volumen intravascular y GC
Si deshidratación o hipoperf [ urinaria ] lesión medular hipoxica
• Optimizar aporte de O2 y perfusión• Monitorizacion hemodinamica y diuresis• Reposición hídrica y de sales• Profilaxis fármacos protectores
Pacientes riesgo• Disfunción renal
preoperatoria.• Hipovolemia.• Bajo gasto cardiaco.• Ancianos• Diabetes mellitus.• Hipertensión.• Arteriosclerosis.• Cirrosis hepática/
ictericia.• Sepsis.• Sindrome nefótico
• Mio/Hemoglobinuria.• Hiperuricemia.• Hipercalcemia.• Mieloma• Exposición a fármacos
nefrotóxicos:– AINEs.
– Contrastes radiográficos.
– Aintibioticos.
– Quimio/inmunosupresores
Situaciones riesgo
• Cirugía cardiovascular.
• Cirugía mayor (transplante de organos...)
• Uso de contrastes radiograficos o ingesta de fármacos nefrotóxicos.
• Trauma / quemados/ rabdomiolisis.
• Shock (séptico, hemorrágico, cardiogenico)
• Lisis tumoral.
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
• Antioxidantes NAC
• Oxido Nitrico
• Hipotermia
• Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)
• Alopurinol (lisis tumoral)
• Pentoxifilina
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Trabajo de [urinaria]
• + Sistemas de proteccion intrarrenales
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Flujo cortical renal
• Protector
– Contrastes
– Rabdomiolisis.
– Ictericia Dosis produce IRA
– Hiperosmolaridad.
– Oxigenación medular.
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Flujo sanguineo cortical. Natriuresis. Filtrado glomerular
• Adyudante trto oliguria. Volumen intravascular
• No beneficio claro
• + Furosemida en fase temprana de la IRA
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
Transporte tubular. Consumo de oxigeno.
• Efecto máximo 160 a 200mg
• Dosis 40mg/h crecientes
• Puede añadirse tiazida
• Albumina secreción tubular de diureticos de asa
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
• Misoprostol.• Vasodilatador.• Lesión isquemica y tóxica.
entrada de Ca+ células• FSR postisquemico vasoconsticción aferente
– Endotelina– Angiotensina II– Noradrenalina – Contrastes – Ciclosporina
Fármacos protectores:
• S.Fisiologico.
• Manitol.
• Dopamina.
• Furosemida.
• Prostaglandinas.
• Antagonistas del Ca+
• Peptidos natriureticos
FG y Na urinario PAM sistemica
• Modelos animales protección
• No efectivo profilaxis
• IRA establecida
– Mejora fx renal. Dialisis
– Urodilatina = peptido natriuretico renal
Fármacos protectores:
• Tras isquemia radic libres
• (-) Xantino oxidasa (alopurinol)
• Superoxido dismutasa
• Dimetroxiurea (capt hidroxilos)
• Reperfusion Fe orina
• Nefrotoxinas
• Antioxidantes NAC
• Oxido Nitrico
• Hipotermia
• Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)
• Alopurinol (lisis tumoral)
• Pentoxifilina
Fármacos protectores:
• L-Arginina precursor NO
• Util en ciclosporina y nefropatia diabetica.
• En animales y transplantes
• Antioxidantes NAC
• Oxido Nitrico
• Hipotermia
• Deoxicolato sodico preoperatorio (hiperbilirrubinemia)
• Alopurinol (lisis tumoral)
• Pentoxifilina
Situaciones especiales de riesgo
• Toxicidad por fármacos
• Shock hemorrágico y cardiogénico.
• Shock septico.
• Cirugía aórtica.
• Derivación cardiopulmonar.
• Transplantes.
Toxicidad por fármacos
• Hidratación profiláctica agresiva.
• Contraste radiológico N-Acetilcisteina
• Bilirrubina, hemo y mioglobina Manitol
• Acido Urico Alopurinol y CO3H
• Aminoglucosidos Pauta única y niveles
SHOCK HEMORRAGICO Y CARDIOGENICO
• Lesión x severidad y duración de isquemia.
• Detección precoz.
• Intervención hemodinamica agresiva.
SHOCK SEPTICO
• Eliminación del foco septico.
• Mantenimiento agresivo volumen intravascular.
• Monitorización agresiva uso precoz fcos vasoact.
CIRUGÍA AÓRTICA
• tiempo de isquemia.
• Mantenimiento volumen intravascular normal.
• Derivación cardiopulmonar parcial.
DERIVACIÓN CARDIOPULMONAR
• Mantenimiento de la función cardiaca postop.
• Nicardipina, manitol, pept natriuretico atrial
TRANSPLANTES
• Selección donante receptor
• Técnica quirurgica.
• Mantenimiento hemodinamico y volumen.
• Inmunosupresion y antibioticos.
• Evitar interacciónes nefrotóxicas.
ICTERICIA
• Manitol vs expansión de volumen.
• Deoxicolato sodico preoperatorio.
Insuficiencia renal crónicaEstadio % FG Signos Laborat
Normal 100 125 Ninguno Ninguna
Reserva renal
40 50-80 Ninguno Ninguna
Insuf renal leve
10-40 12-50 Nicturia BUN Creatinina
Insuf. Renal establecida
10 <12 Uremia + Hiperpotasemia
Anemia
Tiempo hemorragia
Manifestaciones IRC• Desequilibrio electrolitico K, Mg, Ca• Acidosis metabólica.• Volumen intravascular impredecible.• Anemia; GC, curva Hgb• Disfunción plaquetaria.• Encefalopatia.• Hipertensión arterial.• Insuficiencia cardiaca congestiva. • de la actividad del sistema nervioso simpático
debido a fármacos antihipertensivos.• Osteodistrofia renal.• Prurito.
Evaluación preoperatoria
• Evaluar la situación clínica.• Volumen sangineo.
– Peso antes y despues de la dialisis.– Hipotensión ortostatica. Taquicardia.– Presiones auriculares de llenado.
• Premedicación.• Hemodialisis en las 24h previas.• [K] < 5,5 mEq/l• Eritropoyetina.• Tratamientos farmácologicos presentes
Monitorización
• Procedimientos menores No invasiva
• Proteger fístulas vasculares.
• P.Arterial cruenta– A.Femoral o pedia preservar radal.
• Reposición vascular fx PVC y diuresis.
• Asepsia estricta
Técnica anestésica
• Mantener el FSR y Presión de perfusión.
• Ø Vasoconstricción.
• Ø Respuestas estresantes.
• Ø Episodios nefrotoxicos.
No existe la técnica ideal
Anestesia regional• Bloqueo T-4 a T-10
– Ø Respuesta al stress quirúrgico e hipotensión.– Mantiene FSG y FG sii presión de perf renal.
• Bloqueo escalonado.
• Aumena un 25-30% necesidades de liquido.
• No frena Postoperatorio Cl Creatinina.
• Plexo braquial– Vasodilatación útil para fístulas– Duración del plexo no disminuida.– Acidosis metabolica Humbral convulsivo
Anestesia general
• Todas las técnicas y fcos FG y Flujo urinario
• Inducción– Inyección lenta, minimizar hipotensión.– Retraso del vaciamiento gástrico.– Responden como hipovolémicos
• Efecto exagerado sobre el SNC.– Alteración de la BHE– Union a proteinas plasmáticas.
Mantenimiento de la anestesia
• No dependientes dialisis NO2 + iso/desflurano.
• Sevoflurano fluoruros, compuesto A .
• TIVA remifentanilo, propofol y cisatracurio.
• HTA Profundidad anestesica vasodilatadores
Relajantes musculares
• Succinilcolina– Liberación de potasio no (de 0,5 a 1 mEq/L) riesgo en neuropatia uremica extensa.– Precaución si K medio alto
• Excreción vecuronio, rocuronio.
• = Mivacurio atracurio y cisatracurio– Excreción Laudanosina (+) SNC
• Dosis inicial del fco y estimulador.
Ventilación mecanica• FSR, FG, Excreción de Na y Flujo urinario.• Ventilacion con relacion inversa
> V.intemitente fija> Espontanea + PEEP.
• GC x Retorno venoso• Presion via aerea Postcarga VD GC• GC y Simpatico Vasoconstriccion renal
Diuresis y Na orina.• Vol auricular PNA Simpatico
Renina ADH
Liquidos y Diuresis• Mayoria acuden hipovolemicos.• Si no dialisis 10-20 ml/kg.• Mantenimiento 5ml/kg/h
– Evitar R.Lactato.
• Manitol o furosemida sii reposicion adecuada.• Oliguria 500 ml sf iv ICC dopamina.• Pacientes dependientes de hemodialisis
– Estrecho margen terapeutico Medición PVC– No invasivas Reposición de perdidas.– Cirugia toracica o abdominal S.F o Albumina.
Tratamiento postoperatorio
• Recurarización en anefricos• HTA dialisis si hipervolemia
Vasodilatadores hasta dialisis.• Opiaceos, depresión respiratoria exagerada.• ECG continuo.
• O2 Suplementario