POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA
DR. HUGO BUSTAMANTE
POSGRADISTA R2
2013
ANESTESIA EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
HEMORRAGICAS
Tabla I
Evaluación de la hemorragia obstétrica (Modificado por Suresh y Belfort6.)
Clase Pérdida aguda (ml) % Pérdida Hallazgos clínicos Gravedad del
shock
I 900
15 Ninguno Ninguno
II1200-1500 20-25
Taquicardia (+/- 100
l.p.m.) Hipotensión
leve
Vasoconstricción
periférica
Leve
III 1800-2100 30-35
Taquicardia (100-
120)
Hipotensión (80-
100 mmHg)
Excitación
Oliguria
Moderado
IV2400 40
Taquicardia (>120
lpm) Hipotensión
(<60 mmHg)
Alteración de la
conciencia
Anuria
Severo
EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Incidencia del 0.62- 1%. Factores de riesgo.
Sangrado en 2do o 3er trimestre (presentación fetal anormal o parto
pretérmino).
Puede estar relacionada a acretismo placentario. Clasificación:
Placenta baja o marginal.
Placenta previa incompleta o parcial.
Placenta previa completa u oclusiva total.
Canalización de 2 VVP N.- 14 o 16.
Elección de técnica anestésica.
PLACENTA PREVIA
ACRETISMO PLACENTARIO
Incidencia del 67% en placenta previa y 4 cesáreas anteriores (ausencia de
decidua).
Clasificación: acreta, increta y pércreta.
Diagnóstico inesperado.
90% probabilidad de sangrado > 3000 ml. (pércreta): transfusión masiva.
Posibilidad quirúrgica: cesárea – histerectomía.
Técnica anestésica: catéter peridural vs subaracnoidea o, general.
ACRETISMO PLACENTARIO
Síntomas: dolor abdominal severo, amento del tono uterino, distrés fetal.
Complicaciones: shock hipovolémico, IRA, CID, atonía uterina, embolia de
liquido amniótico.
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
Abruptio placentae: < 1% de todos los
embarazos.
Asociada a HTA, edad materna avanzada,
multiparidad, tabaquismo, RPM, consumo de
cocaína, trauma.
Tabla II
Grados de pérdida sanguínea (Modificación de la clasificación propuesta por
Sher4.)
Grado Severidad %
desprendimiento
Pérdida
sanguínea
(ml)
Sufrimiento
fetalCoagulopatía
I Leve < 1/6 150-250 No No
II Moderado 1/6 a1/2 250-1000 Probable Improbable
III Severo >1/2 >1000 Muerte IU Esperable
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
Manejo anestésico:
Vías venosas de grueso calibre, posibilidad de VVC.
Exámenes: Hto, uremia, plaquetas, TP, TTP, INR, fibrinógeno y PDF.
Disponibilidad de > 4 paquetes globulares, plaquetas, PFC.
Posibilidad de anestesia general: inductor: tiopental vs ketamina.
Manejo agresivo en la reposición de líquidos.
Mantener Hto > 30% y diuresis > 30 ml/h.
ROTURA UTERINA
Incidencia 0.98 – 0.1%. Elevada morbimortalidad materna y fetal.
Asociada a multiparidad, cesárea previa, accidentes de tránsito, maniobra de
kristeller, exceso de oxitócicos o prostaglandinas.
Hemorragia postparto y taquicardia materna o hemorragia intraparto con
DIPS fetales.
Manejo con anestesia general:
manejo agresivo de líquidos.
Tabla III
Diagnóstico diferencial entre placenta previa, desprendimiento placentario y
rotura uterina
Placenta previaDesprendimiento
placentario Rotura uterina
Clínica Sangrado indoloro Dolor abdominal
Irritación peritoneal
Sangrado vaginal
Dolor ++++
Incidencia 0,1-1% 0,2-2,4% 0,08-0,1%
Mortalidad materna <1% 0-3,1% +/-5%
Mortalidad fetal +/- 20% 30-35% +/-50%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ATONÍA UTERINA
Incidencia 10 % de todos los nacimientos.
Factores mecánicos: restos placentarios, coágulos.
Exagerada distensión uterina antes del parto (ruptura de filamentos de actina
y miosina.
Suministro inadecuado de O2: hipoxia, sepsis, cetoacidosis diabética.
Clínica: sangrado vaginal persistente y útero blando que aumenta de tamaño.
Uso de fármacos, calcio antagonistas, B-agonistas, sulfato de Mg, oxitocina
Tabla IV
Drogas utilizadas en la atonía uterina
Droga DosisContraindica
ciones
Efectos
secundariosFrecuencia Dosis total
Ocitocina 10-20U ev/im
Hipotensión
arterial
Hipotensión
Taquicardia
Antidiuresis
Ergonovina0,2mg im
Hipertensión
Sepsis
Hipersensibili
dad
Náuseas
Vómitos
Hipertensión
Cefalea
2 a 4 horas 1 mg
Prostaglandin
a F2a250 mg Asma
Náuseas
Vómitos
Diarrea,
fiebre
Hipotensión
1.5-3.5 h 12 mg
(Modificado de M. Norris, en: Obstetric anesthesia, 2ª ed., USA, Lippincott Williams
& Wilkins, 199927.)
ATONÍA UTERINA
Manejo quirúrgico: embolización de las arterias uterinas; ligadura bilateral
de las arterias ilíacas internas y uterinas o histerectomía.
Posibilidad de anestesia general para histerectomía.
Disminuir dosis de halogenados.
Administración de líquidos, medida de gasto urinario, pruebas de
coagulación.
Alistar paquetes globulares.
MANEJO ANESTÉSICO DE LA ATONÍA UTERINA
Desprendimiento placentario.
50% pacientes con fibrinógeno < 150 mg/dl, si es < 100 mgdl uso de
crioprecipitados: 1U/5-10 Kg (10-20U).
Transfundir plaquetas: contaje < 40000/mm3 con hemorragia y <
20000/mm3 sin hemorragia.
Uso de heparina 200U/kg/h o HBPM SC.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Enzimas hepáticas elevada: GOT > o = 100 U y plaquetas < 100.000: alta
morbimortalidad perinatal y materna.
Expansión cuidadosa con cristaloides: presión coloidosmótica disminuida
(ascitis). Uso de via central, PVC; DPP,
No uso profiláctico de plaquetas.
Corrección con plasma fresco congelado, en última instancia
plasmaféresis.
HIE: extracción del feto.
SINDROME DE HELLP
Drug Hydralazine Labetalol
Mode of action Vasodilator α- and β-blocker (1 : 3)
Speed of onset Gradual Quick
Dose 5-10 mg IV slowly 10-20 mg IV slowly
Interval Repeat after 20 min Titrate to effect
Infusion rate 2 mg/hr up to 20 mg/hr20 mg/hr to maximum of
160 mg/hr
Effect on heart rateCompensatory
tachycardiaNo effect
Comparison of Properties of Hydralazine and Labetalol for
Treatment of Hypertension
Ronald D. Miller, Anestesia. Editorial Elsevier. Séptima Edición, Barcelona-España. 2010.
Se asocia con placenta previa, acreta, abruptio placentae,, RPM, CID.
Clínica: malestar, vómitos, disnea, taquipnea, cianosis, colapso
cardiopulmonar y shock.
Obstrucción de la vasculatura pulmonar por desechos fetales.
LA contiene tromboplastina, activa el factor X, consumo de trombina.
Además proactivador de plasmina: fibrinogenólisis primaria con > de PDF y
CID.
O2 suplementario, necesidad de intubación.
Uso de crioprecipitados, heparina en bolo de 5000 UI.
EMBOLIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
El objetivo de la anestesia general en cesárea es mantener una
adecuada oxigenación en la madre y el feto, con la menor cantidad de
traspaso transplacentario de drogas anestésicas.
Uso de drogas con afectación fetal.
Consideraciones especiales en las mujeres embarazadas.
Tiempo limitado para anestesia neuroaxial, contraindicación de la misma
o rechazo por parte de la paciente.
ANESTESIA GENERAL PARA CESÁREA DE EMERGENCIA
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343
Palanysami y colaboradores : cesárea en un hospital terciario en el período
2000-2005, (15.468).
0,5 - 1% con anestesia general (85,7% por la necesidad de interrupción
inmediata del embarazo- cesárea de emergencia.)
Anestesia general (50 a 68,4% por percepción de no tener el tiempo
necesario para realizar una anestesia neuroaxial, entre 11,1 y 33,3% por
contraindicación formal a la anestesia regional y hasta 11,1% por rechazo
de la paciente a la punción.
En menos del 4% de los casos se utilizó anestesia general debido a una
anestesia neuroaxial fallida.
ANESTESIA GENERAL EN OPERACIÓN CESÁREA
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343
Riesgo de desarrollar infección de la herida operatoria que la anestesia
neuroaxial; odds ratio: 3,73 (95% IC, 3,07 - 4,53).
Sprung y colaboradores: 5.320 mujeres (parto vaginal y cesárea),
evaluando a los 5 años de vida de los niños la presencia de trastornos de
aprendizaje. 497 tuvieron cesárea, 193 con anestesia general y 304 con
anestesia neuroaxial.
RIESGOS ASOCIADOS A ANESTESIA GENERAL
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343
Trastornos de aprendizaje fue similar en los niños que nacieron de parto
vaginal con anestesia neuroaxial (incidencia de 20,8%) y de cesárea con
anestesia general (incidencia de 19,4%).
Niños que nacieron a través de cesárea con anestesia neuroaxial tuvieron
menor riesgo de trastornos de aprendizaje (incidencia de 15,4%).
RIESGOS ASOCIADOS A ANESTESIA GENERAL
Ruth köhnenkampf, Anestesia general para operación cesárea: “Beneficios, riesgos y
complicaciones asociadas”, Rev ista Chilena de Anestesiología, 2011; 40: 335-343
Mecanismos que pueden afectar al feto:
Efecto directo a través del paso transplacentario de la droga.
Efecto indirecto mediante los cambios bioquímicos y fisiológicos producidos
en la madre.
Necesidad de inducción de secuencia rápida. (estomago lleno: desde 12 semanas
a 24 horas postparto).
ANESTESIA GENERAL EN OPERACIÓN CESÁREA
Tiopental: dosis de 3-7 mg /kg (4mg/Kg)
Propofol: dosis de 2-2,4 mg /kg: hipotensión, periodo más largo para alcanzar
equilibrio en sitio efecto. (dosis sugerida 1.5 - 2 mg/Kg)
Relación puntaje de APGAR: propofol vs tiopental.
Midazolam: traspaso transplacentario del 66%.
Ketamina: dosis de 1mg /kg, limitación de su uso en preclampsia.
Anestésicos volátiles: CAM 0.6-0.7 (BIS < 60)
INDUCTORES EN ANESTESIA GENERAL
Sulfato de Mg: disminuye requerimientos de fentanyl, midazolam, atracurio.
Remifentanil: bolo de 1 ug/kg: traspaso trasplacentario del 73-88%.
< respuesta hipertensiva a la laringoscopia, intubación y extubación traqueal.
Relajante neuromusculares: succinilcolina o rocuronio (situación no
ventilable, no intubable).
Buena técnica de preoxigenación ( posición sentada en obesas)
CONSIDERACIONES EN ANESTESIA GENERAL
Intubación fallida: 0.4% (1: 250).
Neumonitis química por aspiración de contenido gástrico.
Despertar intraoperatorio: 0.1 al 0.2 % en anestesia general, y 0,26% en
cesárea.
Dificultad respiratoria.
Reacciones anafilácticas.
Paro cardiorespiratorio.
COMPLICACIONES EN ANESTESIA GENERAL
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA
Apertura de la vía aérea.
Posición DLI.
Maniobras.
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA MUJER
EMBARAZADA
Compresiones torácicas:
relación 30-2 ventilaciones.
3cm por arriba del punto
esternal convencional
Ventilación
Ritmos desfibrilables: TV, FV, AESP, Asistolia.
360 J corriente monofásica y 200J bifásica
RCP SECUNDARIO
O2 por mascarilla al 100%, presión cricoidea.
Tubos endotraqueales de 6, 6.5, 7. (preclampsia, menos diámetro).
Coche de vía aérea difícil con dispositivos supraglóticos e
infraglóticos.
RCP SECUNDARIO
Continuar con la ventilación y compresiones externas.
Acceso venoso, monitorización.
Fibrilación ventricular – Taquicardia ventricular sin pulso:
Desfibrilar con una descarga de 360 J de corriente monofásica o de 200
J de corriente bifásica.
Si el paciente no responde a la primera descarga se continúa con el
soporte vasopresor:
Adrenalina 1 mg IV c / 3 minutos o Vasopresina 40 U IV dosis única.
Amiodarona: dosis inicial de 300 mg IV en bolo, se puede repetir bolo de
150 mg IV en 5 minutos si persiste en paro la paciente, cuando la
paciente tenga ritmo de perfusión se dejara una infusión de 1 mg/min.
por 6 horas y luego 0.5 mg/min. por 18 horas sin sobrepasar 2.2 gr. en 24
horas.
RCP SECUNDARIO
Asistolia:
Adrenalina1 mg IV c/3 minutos.
Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en
reemplazo de la adrenalina.
Actividad eléctrica sin pulso:
Adrenalina 1 mg IV c/3 minutos.
Se pude considerar el uso de Vasopresina 40 U IV dosis única en
reemplazo de la adrenalina.
RCP SECUNDARIO
Gluconato de Calcio:
Droga de elección en la toxicidad por sulfato de Magnesio en
pacientes con preeclampsia-eclampsia o cuando se utilizó este
medicamento como tocolítico, se utiliza en dosis intravenosa lenta de
10 cc de Gluconato de Calcio al 10%, idealmente utilizar Cloruro de
Calcio IV 2-4 mg/Kg. de una solución al 10%.
Toracotomía y masaje cardiaco directo.
Histerotomía de emergencia.
RCP SECUNDARIO
1. Vasco M, “Resucitacion cardiopulmonar en la Embarazada”, Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación. SCARE. Bogotá. Colombia.
2. Ronald D. Miller, Anestesia. Editorial Elsevier. Séptima Edición, Barcelona-
España. 2010.
3. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care: Part 10.8: Cardiac arrest associated
with pregnancy. Circulation: 112:Suppl 24:IV- 150-2005.
BIBLIOGRAFÍA
GRACIAS POR SU ATENCIÓN