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Dr. Nolasco Alfredo Román Acuña
Diciembre 2010
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SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
El aumento de presiónIntracraneana (PIC) es la causafrecuente de muerte en pacientesneuroquirúrgicos y en gran parte
de aquellos con enf. neurológicas
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ACV, primera causa de muerte.
Trauma craneoencefálico ,principal
causa de muerte entre los 18 y 40 añosEn ambos ocurre aumento de presióndentro del recinto craneal
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PRESION INTRACRANEAL Determinada por el VOLUMEN de los
componentes intracraneales. Es el resultado de INTERACCION entre:
Continente (cráneo)Contenido (encéfalo,LCR,sangre)El cráneo tiene volúmen fijo.
Vol. de componentes intracranles, se debe compensar-
con una del volúmen de otro componente
Sino: La presión del cráneo aumentará
Motivará disminución del FSC
Si PIC aumenta y rebaza la PAM:disminuye PPC
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Componentes Intracranealesprincipales.
A) Tejido cerebral 80%-85%
B) LCR 7%-10% C) Volúmen Sanguíneo cerebral 5%-
8%
Equilibrio,
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Existe ELASTANCE ó COMPLIANCE de loscomponentes en el cráneo, un aumento peq
en el volúmen de uno de sus componentes,no provoca un aumento de presión por laelasticidad.
Es decir : mecanismos adaptativos:
Compresibilidad encefálica. Aumento resorción de LCR.
Desplazamiento de comp. Sang venoso hacialos senos durales.
Si sobrepasa la compliance,cualquieraumento peq en volúmen ---- grandesaumento de PIC
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FISIOPATOGENIA
Ante la presencia de un incremento de la
Presión Intracraneana; LCR : desviación delmismo líq de la cav. Craneal hacia el saco duralespinal,con compresión de venas epidurales.
Si persiste el incremento de la PIC,este mec se
hace insuficiente,otro compomente disminuyedentro de la cav. Craneana,---desplazamientode tej.encefálico hacia agujero occipital.
Si persiste el presión= VSC = tercer
componente de la bóbeda craneana.HIC compromete PRESION TISULAR CEREBRAL
PPC = PAM - PIC
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Presión Intracraneal Normal : 10-15mmHg
>20mmhg :Anormal
20-40mmHg : H.I Moderada
>40mmHg : H.I Grave
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LCR : Bloqueo de la circulación
Absorción de LCR
Volúmen Sanguíneo: Vasodilatación (intravasc)
Hematoma (extravasc)
Volúmen tejido Cerebral: Tumor
Edema
Aumentos de volúmen craneal :
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RELACION VOLUMEN ±PRESIONINTR ACR ANEAL
Cuando existen alteraciones previas en el contenidocomo: Edema cerebral,hematomas,transtornos en
circulac de LCR . La Vasodilatación causada por laHipercapnea es poco tolerada y se eleva la PIC
Este ejemplo explica la relación que existe entre elvolúmen intracraneal y la PIC
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RELACION ENTRE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA Y ENCEFALO Afecta por 2 mecanismos :
1.-Interrupción del flujo sanguineo por debajo
del nivel crítico requerido para llevar altejido nervioso una cantidad suficiente de02 y nutrientes.
2.-La Herniación en determinadas regiones
encefálicas entre compartimientointracraneal,dando lugar a compresión y/oisquemia del tronco cerebral
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ASPECTOS DE INTERÉS
Compartimentos de la
cavidad craneal.
Contenido de la cavidad
craneal. Elastancia.
Complianza.
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COMPAR TIMENTOS DE LA
CAVIDAD CR
ANE
AL
Espacio
Supratentoal.
EspacioInfratentorial.
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COMPAR TIMENTOS DE LA
CAVIDAD CR
ANEAL
Fosa Anterior.
Fosa Media.
Fosa Posterior.
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ELAS
TANCIA
Unidad de aumento de laPresión Intracraneal que
se produce al adicionar un
Volumen.
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COMPLIANZA
Disponibilidad deEspacio Intracraneal
ante el Aumento deVolumen.
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RELACION DE HIPER TENSIONENDOCR ANEANA Y LA AUTORREGULACION
AUTORREGULACION,Capacidad del árbol vascularcerebral (arteriolas) de controlar la presión sanguínea.durante estados de variación de la PAM
FSC se autorregula de acuerdo a cambios de Presión Los cambios de PA ;alteración de PPC,el cual es uno
de los pricipales estímulos para la Autorregulacióncerebral
Normotenso,PAM puede variar y FSC se mantieneconstante por ajuste de la R VC (arteriolas secontraen como rpta al aumento de la presión dedistensión.)
HIC, Autorregulación deprimida ó abolida en zonascerebrales lesionadas.
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EFECTOS DE HIPER TENSIONENDOCR ANEANA EN LOS SIGNOS VITALES
TENSION AR TER IAL; Se eleva para vencer laresistencia impuesta por PIC a la entrada de la sangre.
VAR IACIONES FCIA CAR DIACA; Disminuciónpaulatina hasta llegar a Bradicardia.
RESPIR ACION ; Compromiso fcte debido amec.Autonómicos por INHIBICION DE SUPRESIONSUPRAMEDULAR.
En compromiso Diencefálico del deterioroROSTROCAUDAL,algunos pctes patrón respiratorio N ,
la mayoría CHEYNE-STOKES. Compromiso Mesencefálico y Protubereancial alto,la
respiración se modifica apareciendoHIPERVENTILAC.NEUROGENICA-----RESP.ATAXICA
-----APNEA-----PARO RESPIRATORIO
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UMBR ALES PAR A EL TR ATAMIENTO DE PIC
El tratamiento de la PIC deberealizarse en un umbral superior a
30-35 mmHg. La interpretación y tratamiento de la
PIC basados en cualquier umbraldebe ser comprobado con el exámen
clínico fcte y los datos de PPC La PPC debe ser mantenida en un
mínimo de 70mmHg.
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ACTUACION TERAPEUTICA
MEDIDAS GENER ALES:
-Mantener buena oxigenación y ventilación.
-Normovolemia
-PAM adecuada.
-Cabecera incorporada y en posición neutra.
-Analgesia y sedación eficaces.-Temperatura normal ó ligeramente hipotérmico.
-Tratamiento de convulsiones
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MEDIDAS ESPECIFICAS
I Paso :-Comprobar PAM
expansor de volúmen+drogasvasoactivas
II Paso :
-Sueros hipertónicos
-Manitol(0.25g/kg c/4-8hr)+/-furosem(0.5-1mg/k)
-Control de Osmolaridad plasm(<320m0sm/L
-Valorar tto Qx específico(tumor,hidrocefalia)
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III Paso:-Hiperventilación moderada (PaCO2:30-
35mmHg)
IV Paso : Tratamiento de la HIC refractaria.
-Barbitúricos u otros agentes:Propofol
Tiopental: Dosis de carga :1-5mg/
mantenimiento :1-6 mg/kg/hr.-Hiperventilación prolongada(monitoriz
metab.cereb)
-Drenaje de LCR
-Tratamiento quirúrgico.
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POSICION DEL PACIENTEElevación de cabeza 30º-45º,mejora drenaje venosointracraneal.
Se calcula que la resistencia que impone el cerebro a lacirculación de LCR es de 7mmHg min/mlAl aumentar esta resistencia,comienza a elevarse la PIC.Al elevar la cabecera ,esta resistencia disminuye y el LCRse absorbe con facilidad
EL descenso ó flexión ,afecta el drenaje venosocerebral:aumenta volumen cerebral y PIC
Pacientes Euvolémicos,hipotenso ó hipovolémico puedecomprometer el flujo sanguineo cerebral y empeorar lalesión hipóxico -Isquémica
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DE EL USO DE HIPER VENTILACION (HV)EN EL MANEJO AGUDO TEC
NOR MA: En ausencia de hipertensión endocraneana la hiperventilación
crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC.(PCO2< de 25 mmHg
GUIA:Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2<35mmHg)
durante las primeras 24 hrs. Del TEC----puede comprometerla PPC debido a que el FSC se encuentra reducido en esemomento.
OPCIONES :
La HV puede ser necesaria por corto periodo ,ante deterioroneurológico agudo ó cuando la HEC es refractaria a otro tto.Monitorizar SjO2, FSC, para identificar isquemia.
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DIURETICOS OSMOTICOS MANITOL
Ventajas:Reduce la resistencia del parénq cerebral a lacompresión;Elastance
Provoca Vasoconstricción cerebral.
Disminuye la viscocidad sanguinea.
Disminuye la resistencia vasc.cerebral
Aumenta el volúmen intravasc.circulante y porconsecuencia la presión arterial media,el gastocerebral YPPC
Aumenta el metabolismo cerebral de oxígeno
Todos estos mecanismos: Disminuyen PIC
Dosis: Bolo ; 0,75 gr/kg para continuar 250mg/kg c/4hr
previo dx y una vez descartado los hematomas querequieran cirugia.
Control de Osmolaridad pl.mantenerla <320 mOsm
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FUR OSEMIDA
de HIC más efectivo cuando es precedidapor MANITOL .
el riesgo de edema pulmonar ypromueve la excreción.
PIC= Diuresis, producción LCR yresuelve edema cerebral.
No aumenta VSC u osmolalidad sang.
Administrar:
furosemida(0.5-1mgk)Manitol+ furosemida(0.5-0.30mg).
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ANESTESICOS INTRAVENOSOS Barbitúricos
Ventajas: _ el IMC y FSC
_ Vasoconstricción en tejido N
_ activ. Metabólica del encèf. por lo tanto el consumo de O2
formación de Edema
Desventajas: _Vasodilatación periférica, con
disminución del retornovenoso
y caída del gasto cardíaco
_Caída de PPC
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PROPOFOL IMC
FCS
PIC PAM
Depresión ventilatoria mas larga que
con los barbitúricos
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BENZODIAZEPINAS
IMC
FSC(no tan pronunciado como
los barbitúricos PIC por su efecto sobre el FSC
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TIVA
TCI
PROPOFOL REMIFENTANYL
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Mantenimiento
Reposición de líquidos de acuerdo aestado hemodinámico
Reposición de sangre
3:1(cristaloide:sangre) Hcto 25-30%
No glucosa.
PaCO2: 25-30%mmHg. Control de
AGA,electrolitos,K,Osmolalidad.
Vigilar PVC,PIC.
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