AnticoagulaciAnticoagulacióónny Gestaciy Gestacióónn
LuisLuis MalpartidaMalpartida del Carpiodel CarpioMMéédico Asistente dico Asistente
AnestesiologAnestesiologíía y Terapia Intensivaa y Terapia IntensivaINCOR INCOR -- ESSALUDESSALUD
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HEMOSTASIA PRIMARIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
FIBRINOLISIS
COAGULACION
Vasoconstricción
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VasoconstricciVasoconstriccióón inicialn inicial
Se aleja flujo sanguSe aleja flujo sanguííneo de neo de sitio de lesisitio de lesióón vascularn vascular
EstimulaciEstimulacióón fibras n fibras simpsimpááticas + ADP + TXA2ticas + ADP + TXA2
EstasisEstasis circulatoriacirculatoria
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Activación (adhesión + agregación) plaquetaria trombo plaquetario
Hemostasia primariaHemostasia primaria
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Fibrinógeno (soluble) a fibrina (insoluble) red de fibrina
Hemostasia secundariaHemostasia secundariaA
NTI
COA
GU
LAN
TES
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Plasmina degrada fibrina disolver coágulos, recanalizar vasos
FibrinolisisFibrinolisis
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WARFARINA
HEPARINA NO FRACCIONADA
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
(fraccionadas)
ANTICOAGULANTES
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WarfarinaWarfarina
Impide la Impide la carboxilacicarboxilacióónn por vitamina K de por vitamina K de factores II, VII, IX y Xfactores II, VII, IX y XEfecto en 24 Efecto en 24 –– 72 72 hrshrs
Prolonga TPProlonga TPPlasma Fresco Congelado Plasma Fresco Congelado neutraliza su neutraliza su
efectoefecto
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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada
Potencia efecto de Potencia efecto de antitrombinaantitrombina IIIIIISe desactivan trombina y otros factores (Se desactivan trombina y otros factores (XaXa))
Prolonga Prolonga TTPaTTPa
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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada
Cadenas largas Cadenas largas (> 18 monosac(> 18 monosacááridos) ridos)
trombinatrombina
EFECTO ANTICOAGULANTEEFECTO ANTICOAGULANTE
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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada
Cadenas cortas Cadenas cortas (< 18 monosac(< 18 monosacááridos)ridos)
factor factor XaXa
efecto efecto antitrombantitrombóóticotico
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Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular
HBPM (cadenas cortas) HBPM (cadenas cortas) uniunióón sn sóólo a lo a factor factor XaXa (mayor acci(mayor accióón n antitrombantitrombóóticatica))HBPM HBPM menor efecto anticoagulante menor efecto anticoagulante
No altera No altera TTPaTTPaSe mide acciSe mide accióón con monitoreo de factor n con monitoreo de factor XaXa
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Situaciones en que se requiere Situaciones en que se requiere anticoagulacianticoagulacióónn en embarazoen embarazo
VVáálvula protlvula protéésica mecsica mecáánicanicaFibrilaciFibrilacióón auricular crn auricular cróónicanica
Episodio anterior de Episodio anterior de tromboembolismotromboembolismo venosovenosoSSííndrome de ndrome de EisenmengerEisenmenger
SA Thorne. Pregnancy in heart disease
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WarfarinaWarfarina
Atraviesa placenta Atraviesa placenta embriopatembriopatííaa warfarwarfaríínicanicaMayor incidencia entre semanas 6 y 12Mayor incidencia entre semanas 6 y 12
Riesgo Riesgo embriopatembriopatííaa 6.4%6.4%Mortalidad materna por trombosis 1.8%Mortalidad materna por trombosis 1.8%
Riesgo hemorragia intracraneal fetal a partir semana 36Riesgo hemorragia intracraneal fetal a partir semana 36
Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006
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Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada
No atraviesa la placenta No atraviesa la placenta Riesgo Riesgo embriopatembriopatííaa < 3%< 3%
Mortalidad materna por trombosis 4.2% Mortalidad materna por trombosis 4.2% (1(1°° trimestre) y 6.7% (2trimestre) y 6.7% (2°° y 3y 3°° trimestres)trimestres)
Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006
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Heparina bajo peso molecularHeparina bajo peso molecular
No atraviesa la placenta No atraviesa la placenta Uso durante embarazo Uso durante embarazo no aceptadono aceptadoAlta mortalidad materna por trombosisAlta mortalidad materna por trombosisRequiere monitorizaciRequiere monitorizacióón de factor n de factor XaXa
Pijuan A, Gatzoulis M. Rev Esp Cardiol 2006
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¿¿CuCuáál anticoagulante?l anticoagulante? warfarinawarfarina
MMáás segura para la madre s segura para la madre Riesgo fetal reducido con Riesgo fetal reducido con
dosis dosis ≤≤ 5 5 mgmg/d/dííaa¡¡ojo!ojo!
Discutir rDiscutir réégimen de gimen de anticoagulacianticoagulacióónn con la con la
pacientepaciente
SA Thorne. Pregnancy in heart disease
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““Tanto la Tanto la warfarinawarfarina como la heparina tienen importantes como la heparina tienen importantes repercusiones sobre el feto y la gestacirepercusiones sobre el feto y la gestacióón n no existe pauta no existe pauta
de de anticoagulacianticoagulacióónn libre de efectos indeseableslibre de efectos indeseables””
Recasens y col. Tratado de Anestesia en Obstetricia. 1997
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Manejo Manejo anticoagulacianticoagulacióónn en 1en 1°° lugar lugar warfarinawarfarina
Todo el embarazo hasta semana 36Todo el embarazo hasta semana 36Dosis segDosis segúún n ““tarjetatarjeta””TP cada 3 semanas TP cada 3 semanas
INR preestablecido segINR preestablecido segúún patologn patologíía:a:
* Fibrilaci* Fibrilacióón auricular n auricular INR 2.0 INR 2.0 –– 3.03.0* Pr* Próótesis valvular mectesis valvular mecáánica nica INR 3.0 INR 3.0 –– 4.04.0
Wilson C y col. Sociedad Chilena de Cardiología
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TrombogenicidadTrombogenicidad tricusptricuspíídeadea > doble pr> doble próótesis > mitral > atesis > mitral > aóórticartica
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Manejo Manejo anticoagulacianticoagulacióónn en 2en 2°° lugar heparina NF lugar heparina NF
Heparina NF IV Heparina NF IV bolo 80 UI/bolo 80 UI/KgKg infusiinfusióón 1000 UI/n 1000 UI/hrhrTTPaTTPa 1.5 1.5 –– 2.5 veces valor basal (control c/ 6 2.5 veces valor basal (control c/ 6 hrshrs))
Suspenderla al inicio T de Parto o 4 Suspenderla al inicio T de Parto o 4 hrshrs antes de cesantes de cesááreareaReiniciar heparina en 4 a 6 Reiniciar heparina en 4 a 6 hrshrs
Reiniciar Reiniciar warfarinawarfarina a las a las 24 24 hrshrs
Wilson C y col. Sociedad Chilena de Cardiología
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¡¡Tratamiento anticoagulante debe ser discutido con antelaciTratamiento anticoagulante debe ser discutido con antelacióón por n por obstetra, cardiobstetra, cardióólogo, hematlogo, hematóólogo y anestesilogo y anestesióólogo!logo!
Hipercoagulabilidadtrombosis valvular otromboembolismo
pulmonar
Hipocoagulabilidadhemorragia periparto o
hematoma epidural
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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS