ldquoHacia Centros libres de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los
nuevos centros de atencioacuten a personas mayores dependientes desde el inicio sean
centros libres de restriccionesrdquo
Responsable Ana Olaizola Pildain Matia Fundazioa
Equipo de Trabajo Mordf Jose Garate Olazaacutebal Izaskun Iturrioz Arrechea Gabriela Mondragoacuten Olaacuten Josefa Rollaacuten Saacutenchez Ane Gurruchaga Elicegui Yolanda Pastor Camprubi Maider Arrieta Oscar Garcia alonso Idoia Beobide Mordf Isabel Genua Goena Matia Fundazioa Metodoacutelogos Izaskun Cuartango Acha Iker Laskibar Garciacutea Fundacioacuten Ingema
Convenio de colaboracioacuten entre la Consejeriacutea de Empleo y Asuntos Sociales del Gobierno Vasco y la
Fundacioacuten Instituto Gerontoloacutegico Matia (Fundacioacuten Ingema)
IacuteNDICE
0 REUNIONES Y AGENTES
I INTRODUCCIOacuteN
I1 Restricciones y calidad de vida
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
I3 Visioacuten De Las Familias
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
III2 Poblacioacuten de estudio
III3 Indicadores de resultados
III4 Variables a controlar en el estudio
III5 Fases del proyecto
III6 Cronograma
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
V2 Resultados del proyecto
V21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten
fiacutesica
V22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
V23 Indicadores
V CONCLUSIONES
VI BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
0 REUNIONES Y AGENTES
En proyectos como el presente es necesaria y fundamental la colaboracioacuten y
compromiso tanto de los residentes y sus familias como del personal de atencioacuten
directa y el equipo interdisciplinar del Centro Debido a esto se han realizado varias
reuniones para abordar el proyecto -explicando en queacute consiste y el impacto que se
espera tenga en los residentes- y para el seguimiento perioacutedico del mismo
Este proyecto se estaacute realizando iacutentegramente en el Centro Juliaacuten Rezola
perteneciente a Matia Fundazioa con la participacioacuten y compromiso de familiares
usuarios trabajadores del Centro y con el apoyo de la Direccioacuten Teacutecnica de Matia
Fundazioa y tambieacuten con el seguimiento del estudio por teacutecnicos de Fundacioacuten
Ingema
Asimismo se ha identificado y perfilado un grupo liacuteder que serviraacute como promotor
del proyecto el cual estaacute conformado por las siguientes personas Mariacutea Isabel
Genua Mordf Joseacute Gaacuterate Izaskun Iturrioz Gabriela Mondragoacuten Josefa Rollaacuten Ane
Gurrutxaga Yolanda Pastor Maider Arrieta Oscar Garciacutea e Idoia Beobide
En el aacutembito cientiacutefico se han mantenido diversas reuniones con Mariacutea Isabel
Genua Directora Asistencial y de Innovacioacuten de Fundacioacuten Matia y con Izaskun
Cuartango e Iker Laskibar investigadores de Fundacioacuten Ingema
INTRODUCCION
I1 Restricciones y calidad de vida
El estudio de la cultura y evolucioacuten del envejecimiento de nuestros mayores es una asignatura
importante y baacutesica a la hora de desarrollar nuevos objetivos y teacutecnicas en la intervencioacuten con los
mismos
La contribucioacuten a la calidad de vida de las personas mayores y sus familias entendida esta como
El mantenimiento yo mejora de su autonomiacutea capacidad funcional bienestar fiacutesico y
emocional satisfaccioacuten integracioacuten y mantenimiento de las relaciones sociales y familiares
La garantiacutea y promocioacuten de sus derechos consiguiendo satisfacer al maacuteximo sus expectativas
y
La identificacioacuten y minimizacioacuten de los riesgos en la atencioacuten ha llevado a los profesionales a
revisar las praacutecticas diarias incorporadas en el modelo de atencioacuten a las personas en situacioacuten
de dependencia de los centros gerontoloacutegico en funcioacuten tanto de la opinioacuten de los usuarios y
familias como en funcioacuten tambieacuten de las consideraciones eacuteticas y profesionales de los equipos
de trabajo de referencia que incorporan a la persona y a su dignidad por encima de todo
Dentro de esta reflexioacuten lo primero que hemos visto al examinar y estudiar este tema es la
necesidad de saber queacute es lo que realmente quieren nuestros mayores Carol Elsden (2004)
enfermera que trabaja en Vitoria realizoacute un importante trabajo con personas mayores a los que
les preguntoacute que era lo que ellos deseariacutean en el caso de pasar a sufrir una dependencia severa
que les obligara a necesitar atencioacuten El resultado lo presentoacute en una emotiva ponencia en el
marco del Congreso de la Sociedad Vasca de Geriatriacutea y Gerontologiacutea (Zahartzaroa) celebrado el
antildeo 2004 en Vitoria
Los deseos manifestados fueron
bull Que respetemos su dignidad como seres humanos
bull Que les atendamos con carintildeo siendo respetuosos SIN INFANTILIZAR
bull Que les ayudemos a preveniratender la dependencia a ser independientes iquestmejor con
cincha o con riesgo de caiacutedas
bull Que favorezcamos su continencia Si damos laxantes les hidratamoshellip que no les hagamos
hacer en el pantildeal por no llevarles al WC
bull Respeto a la intimidad
bull Respeto a la autoestima ldquono hacerles invisiblesrdquo
bull Informacioacutencomunicacioacuten
bull Eleccioacuten de alimentacioacuten ropa TIENEN CRITERIO
bull No prisa al andar ni para vestirse ni para comer NECESITAN TIEMPO
Queda claro para este grupo de mayores que debemos abordar las medidas de intervencioacuten
relacionadas con el uso de restricciones como medidas que en principio iriacutean en contra de su
dignidad y por tanto de sus deseos
CEOMA Confederacioacuten Espantildeola de organizaciones de Mayores en su programa ldquoDesatar al
Anciano y al Anciano con demenciardquo expone como justificacioacuten lo siguiente
Existen datos y percepcioacuten de que en Espantildea existe un uso elevado de sujeciones fiacutesicas y
quiacutemicas en Personas Mayores dependientes institucionalizadas hasta el extremo de
inferir que la cifra de personas que viven en residencias y que son sometidas diariamente
a sujeciones puede superar los 300000
Existen evidencias de que las sujeciones se pueden evitar en la mayoriacutea de los casos si se
consideran un problema y se conocen alternativas
Existen tambieacuten evidencias de que en otros paiacuteses para el mismo tipo de residentes se
usan en menor proporcioacuten asiacute como de que en algunos se han desarrollado programas
ldquodesatarrdquo semejantes que han dado buenos resultados
Tambieacuten recoge la Norma Libera-Ger como diferentes organismos internacionales nacionales y
autonoacutemicos consideran las sujeciones como vulneracioacuten de los derechos fundamentales
Diferentes organismos internacionales nacionales y autonoacutemicos consideran las sujeciones como
vulneracioacuten de los derechos fundamentales
- Dentro de los Principios de las Naciones Unidas a Favor de las Personas de Edad se
recogen los siguientes artiacuteculos
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
IacuteNDICE
0 REUNIONES Y AGENTES
I INTRODUCCIOacuteN
I1 Restricciones y calidad de vida
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
I3 Visioacuten De Las Familias
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
III2 Poblacioacuten de estudio
III3 Indicadores de resultados
III4 Variables a controlar en el estudio
III5 Fases del proyecto
III6 Cronograma
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
V2 Resultados del proyecto
V21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten
fiacutesica
V22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
V23 Indicadores
V CONCLUSIONES
VI BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
0 REUNIONES Y AGENTES
En proyectos como el presente es necesaria y fundamental la colaboracioacuten y
compromiso tanto de los residentes y sus familias como del personal de atencioacuten
directa y el equipo interdisciplinar del Centro Debido a esto se han realizado varias
reuniones para abordar el proyecto -explicando en queacute consiste y el impacto que se
espera tenga en los residentes- y para el seguimiento perioacutedico del mismo
Este proyecto se estaacute realizando iacutentegramente en el Centro Juliaacuten Rezola
perteneciente a Matia Fundazioa con la participacioacuten y compromiso de familiares
usuarios trabajadores del Centro y con el apoyo de la Direccioacuten Teacutecnica de Matia
Fundazioa y tambieacuten con el seguimiento del estudio por teacutecnicos de Fundacioacuten
Ingema
Asimismo se ha identificado y perfilado un grupo liacuteder que serviraacute como promotor
del proyecto el cual estaacute conformado por las siguientes personas Mariacutea Isabel
Genua Mordf Joseacute Gaacuterate Izaskun Iturrioz Gabriela Mondragoacuten Josefa Rollaacuten Ane
Gurrutxaga Yolanda Pastor Maider Arrieta Oscar Garciacutea e Idoia Beobide
En el aacutembito cientiacutefico se han mantenido diversas reuniones con Mariacutea Isabel
Genua Directora Asistencial y de Innovacioacuten de Fundacioacuten Matia y con Izaskun
Cuartango e Iker Laskibar investigadores de Fundacioacuten Ingema
INTRODUCCION
I1 Restricciones y calidad de vida
El estudio de la cultura y evolucioacuten del envejecimiento de nuestros mayores es una asignatura
importante y baacutesica a la hora de desarrollar nuevos objetivos y teacutecnicas en la intervencioacuten con los
mismos
La contribucioacuten a la calidad de vida de las personas mayores y sus familias entendida esta como
El mantenimiento yo mejora de su autonomiacutea capacidad funcional bienestar fiacutesico y
emocional satisfaccioacuten integracioacuten y mantenimiento de las relaciones sociales y familiares
La garantiacutea y promocioacuten de sus derechos consiguiendo satisfacer al maacuteximo sus expectativas
y
La identificacioacuten y minimizacioacuten de los riesgos en la atencioacuten ha llevado a los profesionales a
revisar las praacutecticas diarias incorporadas en el modelo de atencioacuten a las personas en situacioacuten
de dependencia de los centros gerontoloacutegico en funcioacuten tanto de la opinioacuten de los usuarios y
familias como en funcioacuten tambieacuten de las consideraciones eacuteticas y profesionales de los equipos
de trabajo de referencia que incorporan a la persona y a su dignidad por encima de todo
Dentro de esta reflexioacuten lo primero que hemos visto al examinar y estudiar este tema es la
necesidad de saber queacute es lo que realmente quieren nuestros mayores Carol Elsden (2004)
enfermera que trabaja en Vitoria realizoacute un importante trabajo con personas mayores a los que
les preguntoacute que era lo que ellos deseariacutean en el caso de pasar a sufrir una dependencia severa
que les obligara a necesitar atencioacuten El resultado lo presentoacute en una emotiva ponencia en el
marco del Congreso de la Sociedad Vasca de Geriatriacutea y Gerontologiacutea (Zahartzaroa) celebrado el
antildeo 2004 en Vitoria
Los deseos manifestados fueron
bull Que respetemos su dignidad como seres humanos
bull Que les atendamos con carintildeo siendo respetuosos SIN INFANTILIZAR
bull Que les ayudemos a preveniratender la dependencia a ser independientes iquestmejor con
cincha o con riesgo de caiacutedas
bull Que favorezcamos su continencia Si damos laxantes les hidratamoshellip que no les hagamos
hacer en el pantildeal por no llevarles al WC
bull Respeto a la intimidad
bull Respeto a la autoestima ldquono hacerles invisiblesrdquo
bull Informacioacutencomunicacioacuten
bull Eleccioacuten de alimentacioacuten ropa TIENEN CRITERIO
bull No prisa al andar ni para vestirse ni para comer NECESITAN TIEMPO
Queda claro para este grupo de mayores que debemos abordar las medidas de intervencioacuten
relacionadas con el uso de restricciones como medidas que en principio iriacutean en contra de su
dignidad y por tanto de sus deseos
CEOMA Confederacioacuten Espantildeola de organizaciones de Mayores en su programa ldquoDesatar al
Anciano y al Anciano con demenciardquo expone como justificacioacuten lo siguiente
Existen datos y percepcioacuten de que en Espantildea existe un uso elevado de sujeciones fiacutesicas y
quiacutemicas en Personas Mayores dependientes institucionalizadas hasta el extremo de
inferir que la cifra de personas que viven en residencias y que son sometidas diariamente
a sujeciones puede superar los 300000
Existen evidencias de que las sujeciones se pueden evitar en la mayoriacutea de los casos si se
consideran un problema y se conocen alternativas
Existen tambieacuten evidencias de que en otros paiacuteses para el mismo tipo de residentes se
usan en menor proporcioacuten asiacute como de que en algunos se han desarrollado programas
ldquodesatarrdquo semejantes que han dado buenos resultados
Tambieacuten recoge la Norma Libera-Ger como diferentes organismos internacionales nacionales y
autonoacutemicos consideran las sujeciones como vulneracioacuten de los derechos fundamentales
Diferentes organismos internacionales nacionales y autonoacutemicos consideran las sujeciones como
vulneracioacuten de los derechos fundamentales
- Dentro de los Principios de las Naciones Unidas a Favor de las Personas de Edad se
recogen los siguientes artiacuteculos
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
V23 Indicadores
V CONCLUSIONES
VI BIBLIOGRAFIacuteA
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
0 REUNIONES Y AGENTES
En proyectos como el presente es necesaria y fundamental la colaboracioacuten y
compromiso tanto de los residentes y sus familias como del personal de atencioacuten
directa y el equipo interdisciplinar del Centro Debido a esto se han realizado varias
reuniones para abordar el proyecto -explicando en queacute consiste y el impacto que se
espera tenga en los residentes- y para el seguimiento perioacutedico del mismo
Este proyecto se estaacute realizando iacutentegramente en el Centro Juliaacuten Rezola
perteneciente a Matia Fundazioa con la participacioacuten y compromiso de familiares
usuarios trabajadores del Centro y con el apoyo de la Direccioacuten Teacutecnica de Matia
Fundazioa y tambieacuten con el seguimiento del estudio por teacutecnicos de Fundacioacuten
Ingema
Asimismo se ha identificado y perfilado un grupo liacuteder que serviraacute como promotor
del proyecto el cual estaacute conformado por las siguientes personas Mariacutea Isabel
Genua Mordf Joseacute Gaacuterate Izaskun Iturrioz Gabriela Mondragoacuten Josefa Rollaacuten Ane
Gurrutxaga Yolanda Pastor Maider Arrieta Oscar Garciacutea e Idoia Beobide
En el aacutembito cientiacutefico se han mantenido diversas reuniones con Mariacutea Isabel
Genua Directora Asistencial y de Innovacioacuten de Fundacioacuten Matia y con Izaskun
Cuartango e Iker Laskibar investigadores de Fundacioacuten Ingema
INTRODUCCION
I1 Restricciones y calidad de vida
El estudio de la cultura y evolucioacuten del envejecimiento de nuestros mayores es una asignatura
importante y baacutesica a la hora de desarrollar nuevos objetivos y teacutecnicas en la intervencioacuten con los
mismos
La contribucioacuten a la calidad de vida de las personas mayores y sus familias entendida esta como
El mantenimiento yo mejora de su autonomiacutea capacidad funcional bienestar fiacutesico y
emocional satisfaccioacuten integracioacuten y mantenimiento de las relaciones sociales y familiares
La garantiacutea y promocioacuten de sus derechos consiguiendo satisfacer al maacuteximo sus expectativas
y
La identificacioacuten y minimizacioacuten de los riesgos en la atencioacuten ha llevado a los profesionales a
revisar las praacutecticas diarias incorporadas en el modelo de atencioacuten a las personas en situacioacuten
de dependencia de los centros gerontoloacutegico en funcioacuten tanto de la opinioacuten de los usuarios y
familias como en funcioacuten tambieacuten de las consideraciones eacuteticas y profesionales de los equipos
de trabajo de referencia que incorporan a la persona y a su dignidad por encima de todo
Dentro de esta reflexioacuten lo primero que hemos visto al examinar y estudiar este tema es la
necesidad de saber queacute es lo que realmente quieren nuestros mayores Carol Elsden (2004)
enfermera que trabaja en Vitoria realizoacute un importante trabajo con personas mayores a los que
les preguntoacute que era lo que ellos deseariacutean en el caso de pasar a sufrir una dependencia severa
que les obligara a necesitar atencioacuten El resultado lo presentoacute en una emotiva ponencia en el
marco del Congreso de la Sociedad Vasca de Geriatriacutea y Gerontologiacutea (Zahartzaroa) celebrado el
antildeo 2004 en Vitoria
Los deseos manifestados fueron
bull Que respetemos su dignidad como seres humanos
bull Que les atendamos con carintildeo siendo respetuosos SIN INFANTILIZAR
bull Que les ayudemos a preveniratender la dependencia a ser independientes iquestmejor con
cincha o con riesgo de caiacutedas
bull Que favorezcamos su continencia Si damos laxantes les hidratamoshellip que no les hagamos
hacer en el pantildeal por no llevarles al WC
bull Respeto a la intimidad
bull Respeto a la autoestima ldquono hacerles invisiblesrdquo
bull Informacioacutencomunicacioacuten
bull Eleccioacuten de alimentacioacuten ropa TIENEN CRITERIO
bull No prisa al andar ni para vestirse ni para comer NECESITAN TIEMPO
Queda claro para este grupo de mayores que debemos abordar las medidas de intervencioacuten
relacionadas con el uso de restricciones como medidas que en principio iriacutean en contra de su
dignidad y por tanto de sus deseos
CEOMA Confederacioacuten Espantildeola de organizaciones de Mayores en su programa ldquoDesatar al
Anciano y al Anciano con demenciardquo expone como justificacioacuten lo siguiente
Existen datos y percepcioacuten de que en Espantildea existe un uso elevado de sujeciones fiacutesicas y
quiacutemicas en Personas Mayores dependientes institucionalizadas hasta el extremo de
inferir que la cifra de personas que viven en residencias y que son sometidas diariamente
a sujeciones puede superar los 300000
Existen evidencias de que las sujeciones se pueden evitar en la mayoriacutea de los casos si se
consideran un problema y se conocen alternativas
Existen tambieacuten evidencias de que en otros paiacuteses para el mismo tipo de residentes se
usan en menor proporcioacuten asiacute como de que en algunos se han desarrollado programas
ldquodesatarrdquo semejantes que han dado buenos resultados
Tambieacuten recoge la Norma Libera-Ger como diferentes organismos internacionales nacionales y
autonoacutemicos consideran las sujeciones como vulneracioacuten de los derechos fundamentales
Diferentes organismos internacionales nacionales y autonoacutemicos consideran las sujeciones como
vulneracioacuten de los derechos fundamentales
- Dentro de los Principios de las Naciones Unidas a Favor de las Personas de Edad se
recogen los siguientes artiacuteculos
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
0 REUNIONES Y AGENTES
En proyectos como el presente es necesaria y fundamental la colaboracioacuten y
compromiso tanto de los residentes y sus familias como del personal de atencioacuten
directa y el equipo interdisciplinar del Centro Debido a esto se han realizado varias
reuniones para abordar el proyecto -explicando en queacute consiste y el impacto que se
espera tenga en los residentes- y para el seguimiento perioacutedico del mismo
Este proyecto se estaacute realizando iacutentegramente en el Centro Juliaacuten Rezola
perteneciente a Matia Fundazioa con la participacioacuten y compromiso de familiares
usuarios trabajadores del Centro y con el apoyo de la Direccioacuten Teacutecnica de Matia
Fundazioa y tambieacuten con el seguimiento del estudio por teacutecnicos de Fundacioacuten
Ingema
Asimismo se ha identificado y perfilado un grupo liacuteder que serviraacute como promotor
del proyecto el cual estaacute conformado por las siguientes personas Mariacutea Isabel
Genua Mordf Joseacute Gaacuterate Izaskun Iturrioz Gabriela Mondragoacuten Josefa Rollaacuten Ane
Gurrutxaga Yolanda Pastor Maider Arrieta Oscar Garciacutea e Idoia Beobide
En el aacutembito cientiacutefico se han mantenido diversas reuniones con Mariacutea Isabel
Genua Directora Asistencial y de Innovacioacuten de Fundacioacuten Matia y con Izaskun
Cuartango e Iker Laskibar investigadores de Fundacioacuten Ingema
INTRODUCCION
I1 Restricciones y calidad de vida
El estudio de la cultura y evolucioacuten del envejecimiento de nuestros mayores es una asignatura
importante y baacutesica a la hora de desarrollar nuevos objetivos y teacutecnicas en la intervencioacuten con los
mismos
La contribucioacuten a la calidad de vida de las personas mayores y sus familias entendida esta como
El mantenimiento yo mejora de su autonomiacutea capacidad funcional bienestar fiacutesico y
emocional satisfaccioacuten integracioacuten y mantenimiento de las relaciones sociales y familiares
La garantiacutea y promocioacuten de sus derechos consiguiendo satisfacer al maacuteximo sus expectativas
y
La identificacioacuten y minimizacioacuten de los riesgos en la atencioacuten ha llevado a los profesionales a
revisar las praacutecticas diarias incorporadas en el modelo de atencioacuten a las personas en situacioacuten
de dependencia de los centros gerontoloacutegico en funcioacuten tanto de la opinioacuten de los usuarios y
familias como en funcioacuten tambieacuten de las consideraciones eacuteticas y profesionales de los equipos
de trabajo de referencia que incorporan a la persona y a su dignidad por encima de todo
Dentro de esta reflexioacuten lo primero que hemos visto al examinar y estudiar este tema es la
necesidad de saber queacute es lo que realmente quieren nuestros mayores Carol Elsden (2004)
enfermera que trabaja en Vitoria realizoacute un importante trabajo con personas mayores a los que
les preguntoacute que era lo que ellos deseariacutean en el caso de pasar a sufrir una dependencia severa
que les obligara a necesitar atencioacuten El resultado lo presentoacute en una emotiva ponencia en el
marco del Congreso de la Sociedad Vasca de Geriatriacutea y Gerontologiacutea (Zahartzaroa) celebrado el
antildeo 2004 en Vitoria
Los deseos manifestados fueron
bull Que respetemos su dignidad como seres humanos
bull Que les atendamos con carintildeo siendo respetuosos SIN INFANTILIZAR
bull Que les ayudemos a preveniratender la dependencia a ser independientes iquestmejor con
cincha o con riesgo de caiacutedas
bull Que favorezcamos su continencia Si damos laxantes les hidratamoshellip que no les hagamos
hacer en el pantildeal por no llevarles al WC
bull Respeto a la intimidad
bull Respeto a la autoestima ldquono hacerles invisiblesrdquo
bull Informacioacutencomunicacioacuten
bull Eleccioacuten de alimentacioacuten ropa TIENEN CRITERIO
bull No prisa al andar ni para vestirse ni para comer NECESITAN TIEMPO
Queda claro para este grupo de mayores que debemos abordar las medidas de intervencioacuten
relacionadas con el uso de restricciones como medidas que en principio iriacutean en contra de su
dignidad y por tanto de sus deseos
CEOMA Confederacioacuten Espantildeola de organizaciones de Mayores en su programa ldquoDesatar al
Anciano y al Anciano con demenciardquo expone como justificacioacuten lo siguiente
Existen datos y percepcioacuten de que en Espantildea existe un uso elevado de sujeciones fiacutesicas y
quiacutemicas en Personas Mayores dependientes institucionalizadas hasta el extremo de
inferir que la cifra de personas que viven en residencias y que son sometidas diariamente
a sujeciones puede superar los 300000
Existen evidencias de que las sujeciones se pueden evitar en la mayoriacutea de los casos si se
consideran un problema y se conocen alternativas
Existen tambieacuten evidencias de que en otros paiacuteses para el mismo tipo de residentes se
usan en menor proporcioacuten asiacute como de que en algunos se han desarrollado programas
ldquodesatarrdquo semejantes que han dado buenos resultados
Tambieacuten recoge la Norma Libera-Ger como diferentes organismos internacionales nacionales y
autonoacutemicos consideran las sujeciones como vulneracioacuten de los derechos fundamentales
Diferentes organismos internacionales nacionales y autonoacutemicos consideran las sujeciones como
vulneracioacuten de los derechos fundamentales
- Dentro de los Principios de las Naciones Unidas a Favor de las Personas de Edad se
recogen los siguientes artiacuteculos
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTRODUCCION
I1 Restricciones y calidad de vida
El estudio de la cultura y evolucioacuten del envejecimiento de nuestros mayores es una asignatura
importante y baacutesica a la hora de desarrollar nuevos objetivos y teacutecnicas en la intervencioacuten con los
mismos
La contribucioacuten a la calidad de vida de las personas mayores y sus familias entendida esta como
El mantenimiento yo mejora de su autonomiacutea capacidad funcional bienestar fiacutesico y
emocional satisfaccioacuten integracioacuten y mantenimiento de las relaciones sociales y familiares
La garantiacutea y promocioacuten de sus derechos consiguiendo satisfacer al maacuteximo sus expectativas
y
La identificacioacuten y minimizacioacuten de los riesgos en la atencioacuten ha llevado a los profesionales a
revisar las praacutecticas diarias incorporadas en el modelo de atencioacuten a las personas en situacioacuten
de dependencia de los centros gerontoloacutegico en funcioacuten tanto de la opinioacuten de los usuarios y
familias como en funcioacuten tambieacuten de las consideraciones eacuteticas y profesionales de los equipos
de trabajo de referencia que incorporan a la persona y a su dignidad por encima de todo
Dentro de esta reflexioacuten lo primero que hemos visto al examinar y estudiar este tema es la
necesidad de saber queacute es lo que realmente quieren nuestros mayores Carol Elsden (2004)
enfermera que trabaja en Vitoria realizoacute un importante trabajo con personas mayores a los que
les preguntoacute que era lo que ellos deseariacutean en el caso de pasar a sufrir una dependencia severa
que les obligara a necesitar atencioacuten El resultado lo presentoacute en una emotiva ponencia en el
marco del Congreso de la Sociedad Vasca de Geriatriacutea y Gerontologiacutea (Zahartzaroa) celebrado el
antildeo 2004 en Vitoria
Los deseos manifestados fueron
bull Que respetemos su dignidad como seres humanos
bull Que les atendamos con carintildeo siendo respetuosos SIN INFANTILIZAR
bull Que les ayudemos a preveniratender la dependencia a ser independientes iquestmejor con
cincha o con riesgo de caiacutedas
bull Que favorezcamos su continencia Si damos laxantes les hidratamoshellip que no les hagamos
hacer en el pantildeal por no llevarles al WC
bull Respeto a la intimidad
bull Respeto a la autoestima ldquono hacerles invisiblesrdquo
bull Informacioacutencomunicacioacuten
bull Eleccioacuten de alimentacioacuten ropa TIENEN CRITERIO
bull No prisa al andar ni para vestirse ni para comer NECESITAN TIEMPO
Queda claro para este grupo de mayores que debemos abordar las medidas de intervencioacuten
relacionadas con el uso de restricciones como medidas que en principio iriacutean en contra de su
dignidad y por tanto de sus deseos
CEOMA Confederacioacuten Espantildeola de organizaciones de Mayores en su programa ldquoDesatar al
Anciano y al Anciano con demenciardquo expone como justificacioacuten lo siguiente
Existen datos y percepcioacuten de que en Espantildea existe un uso elevado de sujeciones fiacutesicas y
quiacutemicas en Personas Mayores dependientes institucionalizadas hasta el extremo de
inferir que la cifra de personas que viven en residencias y que son sometidas diariamente
a sujeciones puede superar los 300000
Existen evidencias de que las sujeciones se pueden evitar en la mayoriacutea de los casos si se
consideran un problema y se conocen alternativas
Existen tambieacuten evidencias de que en otros paiacuteses para el mismo tipo de residentes se
usan en menor proporcioacuten asiacute como de que en algunos se han desarrollado programas
ldquodesatarrdquo semejantes que han dado buenos resultados
Tambieacuten recoge la Norma Libera-Ger como diferentes organismos internacionales nacionales y
autonoacutemicos consideran las sujeciones como vulneracioacuten de los derechos fundamentales
Diferentes organismos internacionales nacionales y autonoacutemicos consideran las sujeciones como
vulneracioacuten de los derechos fundamentales
- Dentro de los Principios de las Naciones Unidas a Favor de las Personas de Edad se
recogen los siguientes artiacuteculos
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
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10
o
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10
no
v-
10
d
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en
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11
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11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
bull Que favorezcamos su continencia Si damos laxantes les hidratamoshellip que no les hagamos
hacer en el pantildeal por no llevarles al WC
bull Respeto a la intimidad
bull Respeto a la autoestima ldquono hacerles invisiblesrdquo
bull Informacioacutencomunicacioacuten
bull Eleccioacuten de alimentacioacuten ropa TIENEN CRITERIO
bull No prisa al andar ni para vestirse ni para comer NECESITAN TIEMPO
Queda claro para este grupo de mayores que debemos abordar las medidas de intervencioacuten
relacionadas con el uso de restricciones como medidas que en principio iriacutean en contra de su
dignidad y por tanto de sus deseos
CEOMA Confederacioacuten Espantildeola de organizaciones de Mayores en su programa ldquoDesatar al
Anciano y al Anciano con demenciardquo expone como justificacioacuten lo siguiente
Existen datos y percepcioacuten de que en Espantildea existe un uso elevado de sujeciones fiacutesicas y
quiacutemicas en Personas Mayores dependientes institucionalizadas hasta el extremo de
inferir que la cifra de personas que viven en residencias y que son sometidas diariamente
a sujeciones puede superar los 300000
Existen evidencias de que las sujeciones se pueden evitar en la mayoriacutea de los casos si se
consideran un problema y se conocen alternativas
Existen tambieacuten evidencias de que en otros paiacuteses para el mismo tipo de residentes se
usan en menor proporcioacuten asiacute como de que en algunos se han desarrollado programas
ldquodesatarrdquo semejantes que han dado buenos resultados
Tambieacuten recoge la Norma Libera-Ger como diferentes organismos internacionales nacionales y
autonoacutemicos consideran las sujeciones como vulneracioacuten de los derechos fundamentales
Diferentes organismos internacionales nacionales y autonoacutemicos consideran las sujeciones como
vulneracioacuten de los derechos fundamentales
- Dentro de los Principios de las Naciones Unidas a Favor de las Personas de Edad se
recogen los siguientes artiacuteculos
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
o 91 Todo paciente tendraacute derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible
y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador que le corresponde a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguridad fiacutesica de terceros
o 1111 No se someteraacute a ninguacuten paciente a restricciones fiacutesicas o a reclusioacuten
involuntaria salvo conforme a los procedimientos oficialmente aprobados de la
institucioacuten psiquiaacutetrica y soacutelo cuando sea el uacutenico medio disponible para impedir
un dantildeo inmediato o inminente al paciente o a terceros Estas PRAacuteCTICAS NO SE
PROLONGARAacuteN maacutes del periodo estrictamente necesario para alcanzar este
propoacutesito Todos los casos de restriccioacuten fiacutesica o exclusioacuten voluntaria sus motivos
y su caraacutecter y duracioacuten se registraraacuten en el historial del paciente Un paciente
sometido a restriccioacuten o reclusioacuten seraacute mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisioacuten inmediata y regular del personal cualificado Se daraacute
pronto aviso de toda restriccioacuten fiacutesica o reclusioacuten involuntaria de pacientes a los
representantes personales de haberlos y de proceder
El uso de restricciones en nuestro entorno es alto a pesar de que en el Apartado 373 del trabajo
ldquoLos Derechos de las Personas Mayores y la Prevencioacuten del Maltratordquo (Defensor del Pueblo
Comunidad Autoacutenoma Paiacutes Vasco 2009) se dice
ldquo las sujeciones son algo que vulnera un derecho fundamental como es el derecho a la
libertad Utilizadas en exceso o de forma inadecuada las sujeciones pueden ser
interpretadas como una forma de ldquoabusordquo ldquonegligenciardquo o ldquomaltratordquordquo
En Estados Unidos en el antildeo 1987 se aprueba una ley de Conciliacioacuten de Presupuesto Colectivo
(Omnibus Budget Reconciliation Act OBRA) en la que se estableciacutean unos nuevos estaacutendares de
atencioacuten en residencias De forma particular aborda el tema del uso de restricciones y
compromete a la comunidad cientiacutefica y a la sociedad en general en el reto de minimizar el uso de
restricciones tanto quiacutemicas como fiacutesicas
Cambios que introduce la ley OBRA acute87
a) El derecho a estar libre de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas innecesarias e
inapropiadas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
b) Pone eacutenfasis tanto en la Calidad de Vida de los residentes como en la Calidad de
los Cuidados
c) Considera el ldquono uso de Sujecionesrdquo como un Indicador de Calidad de Vida (de
residentes y cuidadores) Utiliza en diferentes estudios el uso o no de sujeciones
como Indicador de Calidad de Vida
Problemas documentados (Burguentildeo 2005) del uso rutinario de restricciones fiacutesicas en personas
mayores
Fiacutesicos
bull Uacutelceras por Presioacuten
bull Infecciones
bull Incontinencias (urinaria y fecal)
bull Disminucioacuten del apetito Estrentildeimiento
bull Peacuterdida del tono muscular - Atrofia y
bull Debilidad
Psicoloacutegicos
bull Miedo Paacutenico
bull Verguumlenza
bull Ira Agresividad
bull Depresioacuten Aislamiento
bull Retiro Apatiacutea
Las sujeciones fiacutesicas estaacuten relacionados con un mayor riesgo de caiacutedas y de que eacutestas tengan
como consecuencia lesiones maacutes graves
Asiacute mismo podemos afirmar que las contraindicaciones del uso de restricciones afectan
directamente a la salud del individuo y originan respuestas que concretamente son contrarias a
los objetivos de atencioacuten
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
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11
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11
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11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Mejora de la Salud de personas usuarias de restricciones una vez de eliminadas eacutestas
Beneficios Fiacutesicos Beneficios Psicoemocionales Beneficios Sociales
Disminucioacuten de
Riesgo de caiacutedas
Uacutelceras por presioacuten
Autolesiones
Infecciones
Estrentildeimiento
Atrofia y debilidad
Riesgo de traumatismos en la piel
Riesgo de contracturas musculares
Riesgo de edema
Riesgo de disminucioacuten de la
densidad oacutesea (con menor
susceptibilidad para las fracturas)
Riesgo de sobrecarga cardiacuteaca
Mejora de
Apetito
Tono muscular
Movilidad coordinacioacuten y
equilibrio (ldquoAprenden a caerserdquo)
Desaparicioacuten de estados
psicoemocionales ligados al uso de
sujeciones
Agitacioacuten
Agresividad
Angustia
Ansiedad
Apatiacutea
Confusioacuten
Depresioacuten
Desesperanza
Deterioro cognitivo
Ira
Miedo ndash paacutenico
Trastorno confusional
Vivencias y recuerdos traumaacuteticos
Sensacioacuten de atrapamiento
Desaparicioacuten de vivencias sociales
ligadas al uso de sujeciones
Verguumlenza ndash humillacioacuten
Sentimientos de
Aislamiento y
Deshumanizacioacuten
Peacuterdida de autonomiacutea ndash
dependencia
Recuperacioacuten del rol social dentro
del grupo de personas usuarias
(recuperacioacuten de la ldquoimagen
socialrdquo)
El NO USO DE SUJECIONES implica un menor riesgo de caiacutedas y que eacutestas si se producen tengan como consecuencia
lesiones de menor gravedad
(Adaptado de Manual para la aplicacioacuten y buen uso de medidas de restriccioacuten fiacutesica en Residencias de Personas
Mayores Joanne Rader Nursing Home Quality Initiative Antonio Burguentildeo y elaboracioacuten propia de la Norma Libera-
Ger)
La realidad nos lleva a observar que a pesar de que el mundo cientiacutefico y la visioacuten eacutetica que
acompantildea al entorno de los servicios sociales estaacute de acuerdo en la necesidad de abordar
estrategias para que las personas puedan vivir en condiciones de dignidad adecuadas y que esto
significa establecer estrategias para evitar el uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
existen muacuteltiples dificultades Es un hecho que hoy por hoy es habitual el uso de las mismas por
lo menos en el 22 de las personas mayores dependientes atendidas en Espantildea y raro el centro
sociosanitario que se manifiesta como Centro Libre de Restricciones
I2 Pero iquestQueacute son las sujeciones
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Primeramente vamos analizar los diferentes conceptos de restriccioacuten sujecioacuten fiacutesica y quiacutemica
QUEacute ES UNA SUJECIOacuteN
Seguacuten los diferentes autores Antonio Burguentildeo (Ceoma) Documento de la SEEGG 2003
Norma Libera Ger (Cuidados Dignos) Dr Rein Tideiksaar Capezuti E todos coinciden en que
una sujecioacuten es
- Sujecioacuten fiacutesica Cualquier meacutetodo o dispositivo aplicado a una persona que limite su
libertad de movimientos la actividad fiacutesica o el normal acceso a cualquier parte de su
cuerpo y que no pueda ser faacutecilmente removido por ella
- Sujecioacuten quiacutemica El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes
para manejar o controlar una conducta molesta que no tiene base en un diagnoacutestico
psiquiaacutetrico diagnosticado
Las sujeciones pueden ser de diferentes tipos
TIPOS DE SUJECIONES
Sujecioacuten Fiacutesica Involuntarias
Cinturones perineales
Chalecos de sujecioacuten
Manoplas Barras de
sujecioacuten en cama etc
Voluntarias
Sujecioacuten Quiacutemica
Faacutermacos Psicotroacutepicos que
se clasifican en
Faacutermacos antipsicoacuteticos
Antidepresivos
Ansioliacuteticos
Hipnoacuteticos
SOacuteLO LAS SUJECIONES NO VOLUNTARIAS CONSTITUYEN UNA RESTRICCIOacuteN ya que hay personas
que no presentando deterioro cognitivo que en determinados momentos solicitan una sujecioacuten
como proteccioacuten
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
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80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
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10
o
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10
no
v-
10
d
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en
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11
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11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
I3 Visioacuten De Las Familias
En un estudio de Farintildea-Lopez E Estevez-Guerra GJ y col (2011) observaron que en general las
familias manteniacutean una actitud positiva con respecto de las restricciones y estaban dispuestas a
utilizarlas en un familiar suyo Esto podriacutea relacionarse con el limitado conocimiento de las
alternativas que se pueden emplear y de las complicaciones que estaacuten originan
De aquiacute se deriva la importancia de la formacioacuten y del cambio de de actitud con respecto de las
mismas
I4 Informacioacuten internacional sobre el uso de sujeciones
En la California Ombudsman Bi-Annual Training Conference celebrada en 2007 se presentaron los
Porcentajes de uso de sujeciones en Residencias de California New Hampshire (EEUU)
Residentes Con Sujeciones en
1991
Residentes Con
Sujeciones en 2005
New Hampshire 86 32
California 267 135
EEUU 215 32
El uso de sujeciones en Estados Unidos ha disminuido notablemente desde que entroacute en vigor la
ley OBRAacute87 La prevalencia en uso de sujeciones en 1980 era de aproximadamente el 41
(cercano a la prevalencia en Espantildea en 1997) en 1991 era de 211 y ha descendido hasta un 5
en 2007
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Fuente Freedom from Unneccessary Physical Restraints Two Decades of National
Progress in Nursing Home Care (Center for Medicare amp Medicaid Services Julio 2008)
I5 Prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea
El uso general de sujeciones fiacutesicas en el antildeo 1997 era de uso muy frecuente a nivel de Espantildea
llegando a porcentajes de casi el 40 frente al 22 de Dinamarca como se puede ver en la
graacutefica inferior
Fuente Ljunggren G Phillips et al Age and ageing (1997)
Porcentaje de residentes que son sometidos a alguacuten tipo de sujecioacuten fiacutesica diaria y no
diariamente
P orc entaje de Us uarios c on S ujec iones
211203203201187172149127114 10 10 96 85 73 66 62 5
0
10
20
30
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
2007
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
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10
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ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
En un estudio sobre sujeciones realizado en 25 residencias Puacuteblicas de la Comunidad de Madrid en
el antildeo 2008 este porcentaje disminuyoacute hasta un 84 en una poblacioacuten de 5346 personas sin
embargo no se han tenido en cuenta las barras ya que si se incluyen eacutestas en el valor total las
sujeciones llegan a alcanzar un valor hasta del 208
N= 5346
Prevalencia de uso de sujeciones 84
Prevalencia de uso de sujeciones antildeadiendo uso de barandillas 208
- 634 eran barandillas
- 177 habiacutea restriccioacuten de tronco
- 3 habiacutea restriccioacuten de miembros
- 159 habiacutea sillas de sujecioacuten
- En el 626 de los casos se utilizoacute soacutelo un dispositivo
- De las sujeciones el 714 se utilizoacute a diario y 286 de forma no permanente
Resultados del estudio sobre la prevalencia del uso de sujeciones en Espantildea (2001) (CEOMA)
6826
2381
032 032 016
0-20 20-40 40-60 60-80 gt80
Porcentaje de Residencias Uso Diario de Sujeciones
Detalles de la Prevalencia de sujeciones
En el 6826 de las residencias (43) los ancianos inmovilizados fiacutesicamente estaban entre 0 y el
20 (incluidas 3 residencias en las que no habiacutea ninguacuten anciano inmovilizado)En el 2381 los
ancianos inmovilizados estaban entre el 20 y el 40Habiacutea dos residencias en las que los ancianos
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
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Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
inmovilizados estaban entre 40 y el 60 y otras dos en las que los ancianos inmovilizados estaban
entre el 60 y el 80 En una residencia los ancianos inmovilizados eran maacutes del 80 Los valores
extremos de prevalencia de sujeciones son 0 y 98
Fuente httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-
01pdf
I6 Uso de sujeciones y deterioro funcional y cognitivo
Jean Woo y colaboradores estudiaron ya en 2004 el impacto que el deterioro funcional y
cognitivo teniacutea en el uso de restricciones fiacutesicas en distintos paiacuteses Seguacuten este estudio realizado
en Hong Kong sobre el uso de sujeciones fiacutesicas en residencias de larga estancia se observa el alto
uso de sujeciones en paiacuteses tales como Espantildea y Hong Kong a medida que incrementa el deterioro
tanto cognitivo como funcional a diferencia de paiacuteses tales como Dinamarca y Japoacuten en los cuales
el nivel de uso es bajo
I7 Uso de sujeciones y caiacutedas
Elizabeth Capezuti ha sido la persona que mas ha estudiado la repercusioacuten en caiacutedas del uso o no
uso de las sujeciones El miedo a abordar un programa de restriccioacuten de estas es precisamente el
miedo a que las personas se caigan y a las consecuencias de estas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Un estudio realizado por ella y un equipo de colaboradores en 1996 entre 322 residencias durante
9 meses determinoacute que no existe ninguna evidencia cientiacutefica que demuestre la eficacia de las
sujeciones en prevencioacuten de caiacutedas
En diversos estudios se vio que solamente el 35 de las personas con restriccioacuten teniacutean indicacioacuten
escrita para ello y que la mayoriacutea de los motivos descritos para utilizar una restriccioacuten eran para
prevenir caiacutedas (58) prevenir vagabundeo y mejora el control postural (Gallinach and colleagues
2002) y sin embargo no se ha visto un incremento significativo de caiacutedas en los centros en los que
no se utilizan
18 Sobre RESTRICCIOacuteN QUIacuteMICA Chemical restraint
Definicioacuten El uso inadecuado de drogas psicotroacutepicas sedantes o tranquilizantes para manejar o
controlar una conducta molesta que no tiene base en un desorden psiquiaacutetrico diagnosticado
La restriccioacuten quiacutemica describe el uso deliberado o incidental de medicamentos para controlar la
conducta yo restringir la libertad de movimientos pero que no es requerido para tratar una
condicioacuten meacutedica identificada Estos medicamentos pueden ser administrados intencionadamente
para sedar un paciente por comodidad (Hughes 2008)
Faacutermacos implicados antidepresivos hipnoacuteticosansioliacuteticos neuroleacutepticos
La restriccioacuten quiacutemica soacutelo deberiacutea utilizarse cuando fuera necesario proteger a la persona de un
dantildeo y la restriccioacuten debe ser proporcional al riesgo de dantildeo (Hughes 2008)
El uso de neuroleacutepticos ansioliacuteticos e hipnoacuteticos consigue sedar al paciente y le hace doacutecil y
colaborador (Hughes 2008)
En el caso de los neuroleacutepticos su abuso puede llevar a problemas cliacutenicos como el bienestar fiacutesico
y psicoloacutegico que puede entorpecer un proceso de rehabilitacioacuten aumento del riesgo de caiacutedas y
en personas con demencia estos medicamentos pueden aumentar el deterioro cognitivo (Hughes
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
2008) Estos medicamentos pueden prescribirse PRN pero hay que tener mucho cuidado con las
instrucciones PRN vagas ya que pueden llevar al abuso (Hughes 2008)
Parece que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse maacutes en hombres que en mujeres Asimismo
tiende a utilizarse en personas con deterioro cognitivo personas en centros psicogeriaacutetricos
personas en estados de soledad y en las que reciben pocas visitas (Hughes 2008)
La prescripcioacuten inapropiada y la sobreprescripcioacuten pueden llevar a restriccioacuten quiacutemica Es
importante evaluar el uso de medicacioacuten inapropiada en las personas mayores (Hughes 2008)
Los estudios demuestran que la restriccioacuten quiacutemica tiende a utilizarse centros con poco personal
(Hughes 2008)
OBRA 87 Esta legislacioacuten pretende proteger a los residentes de CG de restricciones quiacutemicas o
fiacutesicas cliacutenicamente innecesarias impuestas con intenciones de disciplina o conveniencia (Gurvich
2000)
Si se utiliza de forma inapropiada la restriccioacuten quiacutemica se considera abuso fiacutesico (Hughes 2008)
Situacioacuten del uso de restricciones en diferentes paiacuteses
Existen estudios en diferentes paiacuteses que ayudan a identificar patrones en el uso de la restriccioacuten
quiacutemica se indican algunos de ellos
- Un estudio canadiense en un hospital de agudos analizoacute 498 pacientes mayores y encontroacute que
el 9 (edad media 81 antildeos) teniacutean prescritos estos medicamentos (Kwansky 2006)
- Otro estudio canadiense en 28 centros gerontoloacutegicos indica que el 28 de los residentes habiacutea
tomado al menos un neuroleacuteptico El deterioro cognitivo era el segundo factor maacutes significativo
asociado al uso de neuroleacutepticos Los residentes que recibiacutean pocas visitas teniacutean mayor
probabilidad de tener prescrito un neuroleacuteptico (Voyer 2005)
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
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10
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10
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11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
- Un estudio britaacutenico en 19 CG encontroacute que el 73 de los residentes teniacutea prescrito un faacutermaco
psicoactivo (incluyendo los PRN) el 30 teniacutea prescrito neuroleacutepticos hipnoacuteticos y antidepresivos
(incluyendo PRN) Soacutelo el 21 teniacutea un diagnoacutestico adecuado para la prescripcioacuten de estos
medicamentos Existiacutea correlacioacuten significativa entre el tiempo de enfermeriacutea y las prescripciones
de faacutermacos psicoactivos (Schweizer 2003)
- Un estudio britaacutenico estudioacute diferentes entornos 248 residentes de ldquoresidencial homesrdquo 347 en
NH 260 en unidades de cuidado de personas mayores 112 en unidades psicogeriaacutetricas y 127
personas en su domicilio El 28 recibiacutean neuroleacutepticos 1 los domiciliarios 20 unidades de
cuidado de personas mayores 20 en ldquoresidencial homesrdquo 20 en NH y 58 en unidades
psicogeriaacutetricas (Passmore 1996)
En general los estudios indican altos niveles de faacutermacos asociados con restriccioacuten quiacutemica En
centros residenciales por tanto entre el 28 y el 73 teniacutean prescrito un neuroleacuteptico En general
soacutelo un tercio de estas prescripciones eran adecuadas (Hughes 2008)
Anaacutelisis de los resultados a relacionar con el uso de restricciones quiacutemicas
La dosis diaria de antipsicoacuteticopsicofaacutermaco puede trasladarse a la equivalente del faacutermaco de
referencia de grupo Para medir los episodios de agitacioacuten y comportamientos disruptivos puede
utilizarse el Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield (Anexo III) En los pacientes
con demencia puede utilizarse el ldquoDemencia Care Mappingrdquo una herramienta observacional de
calidad de vida (ver proyecto 225 anaacutelisis observacional) Se miden tambieacuten los eventos
adversos (incluyendo caiacutedas) e incidentes que incluyan comportamientos irritables al personal o a
otros residentes (Fosey 2006)
Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastornos de comportamiento)
Los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos son considerados comportamientos disruptivos incluyen
alteraciones del ciclo suentildeo-vigilia gritos demanda continuada entre otros (Chenoweth et al
2009) Este tipo de comportamientos son de altamente complejos de manejar y reconducir por
los familiares de la persona con demencia ndashquienes la mayoriacutea de las veces son los cuidadores
principales ndash pudiendo provocar una sobrecarga del cuidador lo cual conlleva a muchas familias a
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
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En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
proceder con un ingreso residencial (ibid) En la Tabla 1 se muestran los siacutentomas
neuropsiquiaacutetricos maacutes frecuentes y su definicioacuten
De todos los siacutentomas neuropsiquiaacutetricos presentados en la Tabla 1 la agitacioacuten es el que
constituye uno de los problemas habituales de maacutes difiacutecil manejo en el diacutea a diacutea de las personas
que padecen alguna patologiacutea psiquiaacutetrica yo deterioro cognitivo (Cervilla et al 2002) Cervilla et
al (2002) en su artiacuteculo refieren que ldquoCohen-Mansfield amp Billing (1986) definieron
operacionalmente agitacioacuten como lsquoactividad verbal vocal o motora inapropiada que no es
interpretada por un observador externo como directamente resultante de las necesidades o de
un estado confusional del individuo agitadorsquordquo
Uno de los instrumentos maacutes utilizados para la valoracioacuten de las conductas agitadas es el lsquoCohen-
Mansfield Agitation Inventoryrsquo (CMAI) siendo su versioacuten espantildeola el lsquoInventario de Agitacioacuten del
Anciano Cohen-Mansfieldrsquo (IAACM) validado por Cervilla Rodriacuteguez y Gurpegui en 1995 Se trata
de un inventario que con una puntuacioacuten de 1 a 9 mide la frecuencia de diversas conductas
agitadas (Anexo 1)
Otro de los instrumentos maacutes utilizados es el Neuropsychiatric Inventory Nursing Home version
(NPI-NH) (Cummings et al 1994) Este inventario mide siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
neurovegetativos y extrapiramidales en funcioacuten de su frecuencia de aparicioacuten de la severidad del
siacutentoma y el trastorno que ocasionan en el entorno cuando aparecen Ha sido utilizado durante
muchos antildeos por parte del equipo de psicoacutelogos de Fundacioacuten Matia para elaborar el perfil
comportamental de los residentes y usuarios del Centro de Diacutea (anexo 2) Sin embargo pese a que
es una buena herramienta no deja de tener limitaciones siendo la maacutes importante que la
puntuaciones pueden variar dependiendo de la fuente de informacioacuten es decir depende de la
subjetividad del entrevistado (personal de atencioacuten directa) para determinar la severidad y el
trastorno que ocasiona dichos siacutentomas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
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10
o
ct-
10
no
v-
10
d
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11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
AGITACION
Actividad verbal vocal o motora inapropiada que no es interpretada por un
observador externo como directamente resultante de las necesidades o de un
estado confusional del individuo agitado (Cohen-Mansfield 1986) Alteracioacuten difiacutecil
de manejar y que se resiste (voluntaria o involuntariamente) Se resiste Da portazos
golpea muebles tira cosas Se da actividad motora (psicomotriz)
AGRESIVIDAD FISICA El intento o la accioacuten de dantildear fiacutesicamente a alguien Golpea empuja arantildea
AGRESIVIDAD VERBAL Amenazas insultos
ALTERACION Estado de inquietud nerviosismo No puede relajarse Enfado excesivo Sin actividad
motora
ALUCINACIONES Percepcioacuten sin objeto Falsa percepcioacuten sensorial (no existe ese estiacutemulo externo que
el sujeto ve oye huele saborea siente) Visiones falsas escucha voceshellip
AUTOLESION Agresioacuten a uno mismo
CAMBIO REPENTINO DE LA FUNCION MENTAL
Brusco cambio de su estado problemas de memoria que se le nota de repente muy
bajito que estaacute fallando mucho en los grupos etc Puede confundirse con el estado
confusional agudo
CONDUCTA INAPROPIADA Comportamiento inadecuado Cuando hace algo que no debe que hacer
DELIRIOS Conjunto de ideas erroacuteneas y falsas Presencia de ideas o creencias basadas en una
inferencia incorrecta de la realidad externa Distorsioacuten de la realidad
DEMANDANTE Demanda continuada (en exceso)
DESINHIBICION
Falta de control sobre la conducta Puede ser de caraacutecter sexual verborreacuteico Dice o
hace cosas que normalmente no se hacen en puacuteblico
Ej hablar con desconocidos como si fueran iacutentimos amigos hablar de cuestiones
privadas en puacuteblico hace comentarios o actos sexualeshellip
DESORIENTACION Estado mental caracterizado por confusioacuten con respecto al tiempo el espacio o sobre
quieacuten es uno mismo
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Delirium
Alteracioacuten del estado de conciencia y una disminucioacuten en la atencioacuten junto con
cambios cognoscitivos (es decir deficiencia en la memoria pensamiento
desorientacioacuten o alteraciones del lenguaje) de la percepcioacuten del
comportamiento psicomotor de la emocioacuten y del ciclo suentildeo-vigilia
Su evolucioacuten es fluctuante (variacutea la cliacutenica a lo largo del diacutea) El desarrollo de los
siacutentomas es en un periodo breve (por lo general de horas a diacuteas)
FUGAS Intento de escape o escaparse salir del centro
GRITOS Chillar Hablar en tono excesivamente alto Elevar la voz maacutes de lo normal
INTOXICACION ETILICA Ingesta excesiva de alcohol
LABILIDAD EMOCIONAL Cambio raacutepido e importante del humor que puede ser suscitado faacutecilmente y
desaparecer raacutepidamente Puede pasar del llanto a la risa y viceversa
MUTISMO De repente se queda callado
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
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br-
10
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y-
10
j
un-
10
jul-
10
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o-
10
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10
o
ct-
10
no
v-
10
d
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10
en
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11
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11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
PELIGRO DE SEGURIDAD Conducta que pone en peligro al sujeto o a su entorno Ej subirse a una silla
asomarse en exceso por la barandilla de la terraza
Tabla 1 Siacutentomas neuropsiquiaacutetricos del perfil UPSI
I9 Estrategias para el uso racional de sujeciones
Diferentes organizaciones tales como el colegio de enfermeras de Ontario (Canada) se han
trabajando diferentes guiacuteas con diferentes alternativas
- Entorno
o Disminuir el ruido
o Mantener una temperatura adecuada y sin grandes cambios
o Colocar los objetos que necesite la persona a su alcance
o Tener superficies seguras
o Mantener los ascensores cerrados con coacutedigos
o Utilizar barreras visuales para detener el vagabundeo
o Iluminacioacuten adecuada
o Ajustar la altura de las camas de los residentes para que toquen el suelo cuando
esteacuten sentados
o Camaras de vigilancia
o Sensores de movimiento para cuando se levantan de la cama o silla
- Estado fiacutesico
o Mejorar las capacidades de equilibrio y deambulacioacuten terapias programas de
marcha
o Proporcionar ayudas teacutecnicas para mejorar la funcioacuten andadores barras zapatos
antideslizantes
o Incorporar programas para acompantildeamientos al aseo y control de esfiacutenteres
- Estado cognitivo o mental
o Anticiparse a las necesidades de la persona
o Segmentar y simplificar las tareas
o Realizar programas de estimulacioacuten adecuados
o Introducir actividades que tengan sentido un para queacute
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
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En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
I10 Las restricciones en Fundacioacuten Matia y concretamente en el Centro Juliaacuten Rezola
QUEacute PENSAacuteBAMOS DE LAS RESTRICCIONES
bull Se disponiacutea de un procedimiento revisado
bull Se elaboroacute un consentimiento informado que pasoacute por el comiteacute de bioeacutetica
bull Se revisoacute la idoneidad de la restriccioacuten en el momento de la valoracioacuten integral Como eacutesta
se revisoacute al menos 1 vez al antildeo en atencioacuten residencial y 2 veces al antildeo en atencioacuten en
centro de diacutea el esfuerzo iba dirigido precisamente al cumplimiento de este objetivo
bull Conciencia de uso correcto
bull Se usaban las que se teniacutean que usar
bull Adecuado procedimiento de informacioacuten a la familia
iquestPARA QUEacute LAS UTILIZAMOS
Los motivos principales para el uso de la restriccioacuten eran
o Riesgo de caiacuteda en personas con deacuteficit muy importante de control de equilibrio y
marcha acompantildeando a patologiacutea cognitiva moderada o severa
o Personas con cuadros de trastornos de comportamiento e inestabilidad severa de la
marcha
o Personas con ausencia de control postural de tronco
iquestQUEacute HACE QUE NOS INTERESEMOS POR EL TEMA DE DISMINUIR EL USO DE RESTRICCIONES
bull El conocer y ser conscientes del impacto de las restricciones en la calidad de vida de las
personas
bull El reflexionar acerca de la contradiccioacuten entre el uso de restricciones y la dignidadlibertad
de las personas y entre el uso de restricciones y la prevencioacuten de siacutendromes geriaacutetricos
bull El haber conocido modelos asistenciales principalmente en otros paiacuteses que lograban
minimizar el uso de las mismas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
bull El haber empezado a trabajar en modelos asistenciales centrados en la seguridad del
paciente que entre otras reflexiones nos llevo a replantearnos el uso de las restricciones
(Joint Commission)
bull El haber identificado en un foro de geriatriacutea la presentacioacuten de una experiencia que
llevaba a un centro residencial a prescindir de las mismas
bull La proactividad de su responsable para contribuir a nuestra mejora
bull Y reflexionar tambieacuten sobre los riesgos que suponen para las personas y el haber tenido
alguacuten susto importante
A lo largo del antildeo 2010 se asume por parte de la direccioacuten del centro y de todo el equipo
interdisciplinar un nuevo compromiso con la calidad de atencioacuten
bull Trabajar activamente en la disminucioacuten del uso de restricciones
ndash A traveacutes de
bull Programas de formacioacutensensibilizacioacuten de todos los profesionales que trabajan
en los centros no uacutenicamente asistenciales
bull Implicacioacuten de la familia
bull Promocioacuten de la creatividad de todos para la identificacioacuten de ideas
bull Replanteamiento modelo de atencioacuten
bull Apoyo para la incorporacioacuten de nueva tecnologiacutea y de equipamiento adecuado
para evitar el uso de restricciones
- Primeras acciones e impacto de las mismas
Tras una primera accioacuten de formacioacutensensibilizacioacuten GRAN IMPACTO
o Incredulidad ante los datos presentados (esos son con barras) ademaacutes nos sentimos
heridos iquestse cuestiona nuestra buena voluntad y buen hacer
o iquestPor queacute nos lo replanteamos cuando lo hacemos bien
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
o Creemos que usamos pocas restricciones
o Lo que nos tiene que preocupar es la restriccioacuten quiacutemica que se ve menos y hemos
actuado con ella de manera menos proactiva aunque hemos cambiado algunas
pautas de administracioacuten de hipnoacuteticos (en la cama)
o Tenemos restricciones porque nos vienen con ellas y la familia estaacute conforme iquestPor
queacute hay que retirarlas
A lo largo del antildeo 2010 se logroacute disminuir de un 41 a un 26 lo que coincide con lo encontrado
en la bibliografiacutea de lo acontecido en otros paiacuteses al iniciar la estrategia
A partir de ahiacute la reduccioacuten se hace mas difiacutecil y es necesario iniciar otra estrategia que incorpore
tambieacuten la tutela de la restriccioacuten quiacutemica empleada y que sirva para posibilitar la obtencioacuten de
resultados equiparables a aquellos centros que trabajando con personas con alto grado de
deterioro cognitivo han conseguido reducir al maacuteximo el uso de restricciones
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
II OBJETIVOS DEL ESTUDIO
o Identificar aspectos relevantes asociados al uso de restricciones tanto fiacutesicas como quiacutemicas
en el centro
o Diagnosticar la situacioacuten del centro en cuanto al uso de restriccioacuten quiacutemica
o Minimizar el uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tanto de Centro de diacutea y Centro
Gerontoloacutegico Rezola
o Analizar el impacto de la ldquoNo restriccioacuten ldquoen el centro en la persona en los profesionales e
identificar buenas praacutecticas en relacioacuten a este proceso Fomentar el espiacuteritu creativo a la hora
de organizar el centro sin restricciones Cambio de filosofiacutea y organizacioacuten
o Definir las acciones necesarias que abarcando los aspectos identificados lleven a la conversioacuten
de un centro que utiliza restricciones a un centro libre de restricciones
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
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En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
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Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
III METODOLOGIacuteA
III1 Caracteriacutesticas del centro
El centro gerontoloacutegico Rezola estaacute compuesto por 123 residentes con un perfil de usuarios que
presentaban gran dependencia tanto fiacutesica como psiacutequica
El centro se divide en 3 plantas con 3 moacutedulos psicogeriaacutetricos de 14 personas cada una en la 2ordf
planta
A Enero de 2011 el perfil de paciente es mujer con una media de edad de 85 antildeos El 59 de los
residentes presenta un Barthel inferior a 40 El 70 presentaba deterioro cognitivo medido con
MEC inferior a 20 El 211 de los usuarios el dia 1 de enero de 2011 tienen una restriccioacuten fiacutesica
documentada dentro de su plan de cuidados no habiendo sido analizados los residentes que
presentan barras en la cama o alguacuten tipo de restriccioacuten quiacutemica aunque si se conoce el
tratamiento farmacoloacutegico
Tipo de restriccioacuten Nordm de
residentes
Cincha abdominal de imaacuten en cama 6
Cincha abdominal de no imaacuten en cama 0
Cincha abdominal de imaacuten en silla 0
Cincha abdominal de no imaacuten en silla 20
Cincha peacutelvica en silla 2
Buzo 1
Manoplas 0
Barras en cama 88
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
III2 Poblacioacuten de estudio
La muestra del estudio se compone de los usuarios que a 1 de enero de 2011 presentan
restriccioacuten fiacutesica independientemente del uso de barras de cama (suponen el 211 de los
residentes del centro 26 individuos)
Actualmente se estaacute pasando el cuestionario Hamdy para determinar aquellas personas que
presentan restriccioacuten quiacutemica
17 de los individuos son mujeres y el resto (9) hombres
En lo que se refiere a la situacioacuten cognitiva de los sujetos de la muestra eacutestos se dividen en los
siguientes grupos
18 tienen deterioro cognitivo muy grave (MEC35 de 0 ndash 10 puntos)
4 tienen deterioro cognitivo grave (MEC35 de 11 a 17 puntos)
3 tienen deterioro cognitivo moderado (MEC35 de 18 a 22 puntos)
No hay nadie con un deterioro cognitivo leve (MEC35 de 23 a 28 puntos)
1 persona tiene una situacioacuten cognitiva Normal (MEC35 de 29 a 35 puntos)
0
5
10
15
20
Deterioro cognitivo MEC
Normal
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
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11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Ademaacutes 15 sujetos de la muestra presentan un trastorno del comportamiento La valoracioacuten
funcional Barthel clasifica a los usuarios por su capacidad funcional en los siguientes grupos
100 - 80 Independiente 80 - 55 Dependencia Leve 55 - 35 Dependencia Moderada 35 - 20 Dependencia Grave 20 - 0 Dependencia Total
En funcioacuten del Barthel la muestra se distribuye de la siguiente manera
Independencia 0 residentes
Dependencia leve 1 residente
Dependencia moderada 1 residente
Dependencia grave 3 residentes
Dependencia total 21 residentes
0
5
10
15
20
25
Indice Barthel
Independiente
Dependencia Leve
Dependencia Moderada
Dependencia Grave
Dependencia total
En la muestra 17 personas tienen alguacuten trastorno del comportamiento y los 9 restantes no lo
tienen
Por uacuteltimo en lo que se refiere al riesgo de caiacuteda tan soacutelo una persona de la muestra no tiene
riesgo de caiacuteda
III3 Indicadores de resultados
De cara a evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos del piloto se realizaraacute una
comparativa de la medicioacuten inicial y final de indicadores Ello permitiraacute medir y analizar el
resultado de la experiencia piloto de eliminacioacuten de restricciones en Rezola
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten fiacutesica
- Nordm de personas a los que se les ha eliminado con eacutexito la restriccioacuten quiacutemica
(Psicoacutetropos Antidepresivos Neuroleacutepticos Hipnoacuteticos)
- Tasa de prevalencia del uso de restricciones en la muestra La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes de la muestra con restricciones Nordm total de residentes
de la muestra) x 100
- Tasa de prevalencia de restricciones en el centro Rezola La forma de caacutelculo de este
indicador es (Nordm de residentes con restricciones Nordm total de residentes) x 100 Se
incluye este indicador dado que habraacute nuevos ingresos en el centro a los que no se
impondraacute restriccioacuten a pesar de traerla Ello repercutiraacute en la tasa de prevalencia
global de restricciones en el centro
- Nordm de personas con restriccioacuten
- Puntuacioacuten media Barthel de los miembros de la muestra
- Iacutendice de agitacioacuten en los miembros de la muestra que tengan trastorno del
comportamiento (Inventario de Agitacioacuten en el Anciano de Cohen-Mansfield IAACM)
- Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100
III4 Variables a controlar en el estudio
Ademaacutes se controlaraacute la evolucioacuten de las siguientes variables que pueden tener influencia en los
resultados de los indicadores del piloto
- Situacioacuten cognitiva Puntuacioacuten MEC de los sujetos de la muestra
- Existencia de siacutentomas neuropsiquiaacutetricos (trastorno de comportamiento) (NPI-NH e
IAACM)
- Grado de estabilidad en la marcha de los residentes de la muestra Escala Tinetti
La escala Tinetti es una escala que mide la marcha y el equilibrio Tiene el problema de el usuario
debe de ser capaz de caminar para que la prueba nos sirva para determinar nivel de capacidad
funcional
Interpretacioacuten y reevaluacioacuten de la escala
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
A mayor puntuacioacuten de los diferentes iacutetems mejor funcionamiento La maacutexima puntuacioacuten para la
subescala de marcha es 12 para la de equilibrio 16 La suma de ambas puntuaciones da la
puntuacioacuten para el riesgo de caiacutedas
A mayor puntuacioacuten menor riesgo
lt19 Riesgo alto de caiacutedas
19-24 Riesgo de caiacutedas
Propiedades psicomeacutetricas No estaacuten validada en espantildeol y en nuestro medio
III5 Fases del proyecto
1 Revisioacuten bibliograacutefica con objeto de analizar experiencias en organizaciones excelentes
que permitan abordar con eacutexito este proyecto
2 Nombramiento y aceptacioacuten del equipo de referencia para la minimizacioacuten del uso de
restricciones fiacutesicas y quiacutemicas del centro (equipo liacuteder)
3 Informacioacuten formacioacuten sensibilizacioacuten e implicacioacuten de trabajadores y familias en el
proyecto Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo liacuteder
4 Definicioacuten y diagnoacutestico de Restriccioacuten quiacutemica de todos los usuarios del centro y en
especial de la poblacioacuten de estudio
5 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten de estudio (uso de restricciones fiacutesicas y quiacutemicas tipo y
objetivo de las mismas incluyendo barras de cama)
6 Elaboracioacuten y consenso con el equipo de referencia de restricciones del centro del plan
a seguir para la retirada de restricciones describiendo el abordaje y seguimiento de los
usuarios del programa susceptibles de intervencioacuten
7 Elaboracioacuten del consentimiento informado para la revocacioacuten de la medida de
restriccioacuten fiacutesica
8 Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos del
centro y familias y aplicar el procedimiento aprobado
9 Realizar seguimiento y evaluacioacuten continuada de las medidas adoptadas preparando y
entregando una memoria trimestral al Gobierno Vasco
10 Evaluacioacuten final del proyecto
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
III6 Cronograma
E F M A M J J A S O N D
1 Revisioacuten bibliograacutefica
2 Nombramiento equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo liacuteder
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso
equipo trabajadores
3 Formacioacuten sensibilizacioacuten y compromiso e
implicacioacuten familias
4 Diagnostico restriccioacuten quiacutemica
5 Caracterizacioacuten poblacioacuten de estudio
6 Elaboracioacuten y consenso procedimiento
7 Elaboracioacuten y aprobacioacuten consentimiento
informado
8 Puesta en marcha intervenciones
9 Seguimiento y evaluacioacuten resultados
10 Evaluacion final del programa y
elaboracioacuten de memoria
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
IV RESULTADOS DEL PROYECTO
V1 Actividades realizadas
a) Formacioacuten y sensibilizacioacuten del equipo interdisciplinar resto de personal del centro y
familias Se realizaron varios moacutedulos de formacioacuten y sensibilizacioacuten dirigidos por la responsable
de la Fundacioacuten Cuidados Dignos sobre frecuencia de restricciones motivos efectos secundarios
de las mismas percepcioacuten de las sujeciones y posibilidades de mejora
b) Restriccioacuten quiacutemica Se ha realizado un Diagnoacutestico y definicioacuten de indicadores para el
seguimiento de la misma
c) Uso restriccioacuten quiacutemica en Rezola (faacutermacos psicoacutetropos)
Se han recogido datos del nuacutemero de faacutermacos psicotropos de los residentes del Centro Juliaacuten
Rezola Se va a proceder a revisar este grupo de faacutermacos utilizando el cuestionario Hamdy
procedimiento establecido en Matia Fundazioa para evaluar a los paciente polimedicados y de
esta manera evaluar la indicacioacuten del faacutermaco psicotropo en cada persona ver si se estaacute utilizando
con un caraacutecter restrictivo y posibilidades de retirada del mismo
CUESTIONARIO HAMDY
1 iquestLa indicacioacuten para la cual la medicacioacuten fue prescrita sigue estando presente
2 iquestHay duplicidades en la terapia farmacoloacutegica (p ej misma clase terapeacuteutica) iquestLa terapia
puede ser simplificada
3 iquestEl reacutegimen terapeacuteutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro
medicamento Si es asiacute iquestpuede el medicamento original ser suspendido
4 iquestLas dosis utilizadas pueden ser subterapeacuteuticas o toacutexicas en relacioacuten con la edad del
paciente o su funcioacuten renal [iquestEstamos utilizando la dosis correcta]
5 iquestHay alguna interaccioacuten significativa medicamento-medicamento o medicamento-
enfermedad en este paciente
6 [Duracioacuten de tratamiento correcto]
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
d) Elaboracioacuten de un documento de revocacioacuten de la medida de restriccioacuten
acompantildeando al documento que ya existiacutea de consentimiento informado y aceptacioacuten
de una restriccioacuten Revisioacuten del protocolo existente
Dado que las personas con restriccioacuten fiacutesica habiacutean firmado un consentimiento informado
para su aplicacioacuten conforme se trabaja con ellas yo sus familias para iniciar el camino
contrario es decir la aplicacioacuten de los cuidados sin el uso de esa restriccioacuten es necesario
disponer de un documento de revocacioacuten de la medida anteriormente adoptada y
consentida(Anexo I)
e) Anaacutelisis de las personas actualmente con restriccioacuten proponer la retirada de las
restricciones a la persona individualmente y con el apoyo coordinacioacuten de los equipos
del centro y familias aplicar medidas alternativas
Se comienza a retirar uno a uno las restricciones fiacutesicas para en una fase posterior
proceder a valorar y retirar las barras y las restricciones quiacutemicas
Se han trabajado con el equipo diversas medidas alternativas algunas de las cuales
corresponden a medidas ambientales y otras a medida de manejo de los riesgos
Se han probando los siguientes elementos utilizacioacuten de sillas de menor altura que una
silla estaacutendar (con el objetivo de reducir el impacto de la posible caiacuteda que tarde maacutes en
levantarse y tener maacutes margen de tiempo para que reaccione el personal de atencioacuten)
Este mobiliario se utiliza en personas con inestabilidad de la marcha al igual que los
sillones reclinables que requieren de maacutes tiempo para levantarse Asimismo se han
utilizado mesas delante de los usuarios para tener puntos de apoyo en personas con falta
de control postural
Se ha establecido cambios en las tareas a desempentildear por el personal de atencioacuten directa
en cuanto a la hora de levantar y acostar a los usuarios en funcioacuten del riesgo de caiacutedas
f) Disminucioacuten de restricciones hasta junio de 2011
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
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En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
En el antildeo 2010 se habiacutea dado ya una importante reduccioacuten del 41 al 26 en el uso de
restricciones en Rezola debido principalmente al inicio de la sensibilizacioacuten y formacioacuten
realizada en el Centro Juliaacuten Rezola fruto de la nueva estrategia general implementada en
Fundacioacuten Matia
El antildeo 2011 supone el establecer una sistemaacutetica a la hora de trabajar la reduccioacuten de
restricciones lo que ha llevado a la puesta en marcha del proyecto con la consiguiente
progresiva mejora en las cifras de reduccioacuten de restricciones
En esta grafica se puede apreciar la disminucioacuten progresiva de restricciones durante el primer
semestre del 2011
RESTRICCION FISICA EN REZOLA
26 25 23 21 18 18
123 120 122 122 119 121
20832114 1885 1721 1513 1488
0
20
40
60
80
100
120
140
dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11
PROCESO DE ELIMINACIOacuteN DE LA RESTRICCIOacuteN
o Se inicia eliminacioacuten de restriccioacuten una a una tras anaacutelisis de datos anteriomente
mencionados
o Se propone y se comienza aplicar en el centro con la colaboracioacuten y coordinacioacuten del
resto de los equipos del centro (auxiliares equipo interdisciplinar)
o Se propone la nueva medida a la familia
o Se reflexiona sobre medidas alternativas y se establece un periodo de prueba
variable en funcioacuten del usuario con registro diario de incidencias en jornada
MTN
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
o Tras seguimiento del proceso se consensuacutea con la familia y se establece la retirada
definitiva o no de la medida
IV2 Resultados del proyecto
En el presente apartado se exponen los avances realizados en el piloto 222 (Hacia Centros libres
de restricciones identificacioacuten de factores necesarios para que los nuevos centros de atencioacuten a
personas mayores dependientes desde el inicio sean centros libres de restricciones) durante el
proyecto
De los 23 sujetos inicialmente contemplados en la muestra durante el transcurso del proyecto
han fallecido 8 personas y se han podido incorporar 3 nuevas personas a la muestra (nuevos
ingresos que traiacutean restriccioacuten de otro centro) Asiacute a la finalizacioacuten del proyecto la muestra se
compone de 18 individuos
Con datos a diciembre de 2011 se ha eliminado con eacutexito todas las restricciones fiacutesicas que teniacutean
a 14 personas a otra se le ha quitado una de las 2 que teniacutea y no se ha puesto ninguna restriccioacuten
a 3 nuevos ingresos en el Centro que la traiacutean de fuera Tres de estas personas teniacutean dos tipos de
restricciones simultaacuteneamente antes de la intervencioacuten (cama y silla) y una cuarta teniacutea a la vez un
buzo y una restriccioacuten en la silla En total los tipos de restricciones eliminadas han sido 15 cinchas
en sillas y 6 en cama
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Health) Biblioteca Portal Mayores
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Antes de Intervenir Despueacutes de intervenir
CASO 1 Silla Nada
CASO 2 Silla y Cama Nada
CASO 3 Cama Nada
CASO 4 Cama Nada
CASO 5 Silla Nada
CASO 6 Silla Nada
CASO 7 Silla Nada
CASO 8 Silla Nada
CASO 9 Silla Silla
CASO 10 Silla Nada
CASO 11 Cama Nada
CASO 12 Silla Nada
CASO 13 Silla Nada
CASO 14 Silla Nada
CASO 15 Silla y buzo Buzo
CASO 16 Silla y cama Nada
CASO 17 Silla y cama Nada
CASO 18 Silla Nada
Ademaacutes no se ha puesto restriccioacuten a ninguno de los 51 nuevos ingresos registrados en el Centro
durante el antildeo 2011 Uacutenicamente no se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica en los siguientes 2
casos
- Persona con buzo en cama y cincha abdominal (sin imaacuten) en silla Se ha podido eliminar con eacutexito
la cincha de la silla pero no asiacute el buzo por falta de medidas alternativas efectivas
- Persona con cincha en la silla soacutelo en momentos de traslado de la habitacioacuten a la sala Se trata de
una persona sin ninguacuten control del tronco para la que no se ha encontrado medida alternativa
efectiva El resto del diacutea se encuentra en un sofaacute relax en el cual no lleva ninguna restriccioacuten
Con estos datos la tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola es del 163 (Graacutefico 1)
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
a
br-
10
ma
y-
10
j
un-
10
jul-
10
ag
o-
10
se
p-
10
o
ct-
10
no
v-
10
d
ic-
10
en
e-
11
f
eb-
11
ma
r-
11
a
br-
11
ma
y-
11
j
un-
11
jul-
11
ag
o-
11
se
p-
11
o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Graacutefico 1 Tasa de prevalencia de restriccioacuten fiacutesica en Rezola (Ene 2010-Dic 2011)
Mediante aplicacioacuten del cuestionario Hamdy se han identificado 7 casos con restriccioacuten quiacutemica en
la muestra inicial de los cuales se ha podido eliminar la restriccioacuten a 6 de ellos mientras en otro
de los casos ha sido posible reducir la dosis de faacutermacos y una uacuteltima persona ha fallecido durante
el transcurso del proyecto
Los faacutermacos que se han podido eliminar han sido 5 Hipnoacuteticos 2 neuroleacutepticos 2 antidepresivos
Estos resultados apuntan a un mayor potencial de eliminacioacuten de faacutermacos de tipo Hipnoacutetico si
bien en este proyecto se ha abordado la eliminacioacuten de restriccioacuten quiacutemica de manera
exploratoria y seraacute necesario profundizar en esta materia en el futuro para obtener resultados
maacutes concluyentes
En general las personas que tomaban hipnoacuteticos habiacutean presentado problemas de suentildeo con
agitacioacuten nocturna importante pero en el momento del anaacutelisis teniacutean una calidad de suentildeo
aceptable por lo que se procedioacute a la retirada de los mismos
El grupo de los antidepresivos se retiroacute de la misma manera aplicando el cuestionario de Hamdy y
al no presentar sintomatologiacutea y al haber completado el tiempo miacutenimo de tratamiento (miacutenimo
de 6 meses tras la remisioacuten de los siacutentomas)
USUARIOS CON RESTRICCION 2010-2011
3388325232523065296 295128932727270524792377211420831885172115131322124 1016991672 583
248 163
05
10152025303540
en
e-
10
f
eb-
10
ma
r-
10
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10
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o
ct-
11
no
v-
11
d
ic-
11
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
En el caso de los neuroleacutepticos nos encontramos que en muchas ocasiones aparece de nuevo la
cliacutenica delirante al retirar el faacutermaco por lo que una vez conseguido un buen control a pesar de
las recomendaciones de las guiacuteas se hace difiacutecil el comenzar a retirarlo En el caso de la paciente
en el que se ha reducido la dosis pero no se ha eliminado esta presentaba siacutentomas de sedacioacuten
por lo que se fue bajando la dosis pero comenzaron a aparecer siacutentomas de agitacioacuten De
momento no se ha subido de nuevo la medicacioacuten y se han establecido pautas no farmacoloacutegicas
para control del trastorno de comportamiento pero en muchos casos la aplicacioacuten del tratamiento
va a depender del grado de sufrimiento de la paciente y del riesgo para terceros de agresioacuten o
alteracioacuten severa de la convivencia
La muestra analizada ha sido muy reducida pero ha servido para dar unos primeros pasos en esta
direccioacuten Existe mucha bibliografiacutea sobre la necesidad de analizar u reducir faacutermacos pero pocos
estudios que dan ejemplos praacutecticos Tenemos guiacuteas que recomiendan queacute faacutermacos utilizar en
nuestros mayores pero no hay una definicioacuten clara de cuaacutendo un faacutermaco es restrictivo o no
IV21 Descripcioacuten de las intervenciones para la eliminacioacuten de restriccioacuten fiacutesica
Se describen a continuacioacuten una serie de casos que resultan indicativos de la aplicacioacuten praacutectica
del procedimiento para la retirada de restricciones fiacutesicas En los casos se expone la situacioacuten
inicial asiacute como las medidas alternativas implementadas incidencias registradas y el resultado
final obtenido
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 1
Perfil Mujer de 86 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Historial de caiacutedas en persona con deterioro
cognitivo (realiza maniobras de riesgo trata de
coger cualquier objeto a su alcance etc)
Medidas alternativa Mesa situada delante de la persona y actividades
de distraccioacuten
Incidencias Ninguna
En su diacutea la propia familia de la residente solicitoacute al centro que se le pusiera una restriccioacuten tras
sufrir caiacutedas Tras someter a la persona al periodo de observacioacuten pertinente se ha procedido a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sustituyeacutendola por una mesa situada delante y actividades de
distraccioacuten y entretenimiento No se han producido incidencias desde la eliminacioacuten de la
restriccioacuten A la familia le ha tranquilizado mucho conocer las medidas alternativas puestas en
marcha Al principio de quitar la restriccioacuten la residente se moviacutea mucho maacutes de lo habitual pero
tras un periodo de adaptacioacuten ha vuelto a estar maacutes tranquila En alguna ocasioacuten ha empujado la
mesa pero sin conseguir moverla mucho Se le ha notado una mejoriacutea en su estado fiacutesico (antes
no caminaba y ahora hace ejercicios en barra y camina en paralelas con la fisioterapeuta) aunque
hay que tener en cuenta que tambieacuten se le han quitado medicamentos
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 2
Perfil Hombre de 83 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La restriccioacuten viene desde otro centro Se le puso
por deambulacioacuten nocturna con caiacutedas debidas a
la inestabilidad en la marcha y deterioro
cognitivo Tambieacuten cogiacutea objetos de la pared
(cuadros extintor etc)
Medidas alternativa Aumento de la vigilancia (mediante caacutemaras por
la noche y por el personal
Incidencias Ninguna
La persona ingresoacute en el centro muy debilitada como consecuencia de un accidente
cerebrovascular Progresivamente fue ganando fuerza fiacutesica lo que permitioacute en 2010 eliminarle la
cincha de la silla En 2011 la cincha de la cama se ha podido eliminar al observarse que tiene un
ciclo de suentildeo normal Ello ha tenido dos consecuencias por un lado una menor incidencia de
caiacutedas y por otro la acumulacioacuten de mayor cansancio durante el diacutea lo que le permite dormir
mejor por la noche Tras someter a la persona al periodo de vigilancia (observaacutendole tambieacuten por
la noche mediante caacutemaras para conocer las posibles incidencias nocturnas) el equipo
interdisciplinar decide eliminar la restriccioacuten La persona teniacutea tambieacuten un antidepresivo que se le
retiroacute pero se le tuvo que reintroducir por observarle siacutentomas de decaimiento
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 3
Perfil Mujer de 100 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave y mal control postural
Causa de no eliminacioacuten Negativa de los familiares a dar su
consentimiento
Incidencias La familia no ve indicacioacuten para retirar la
restriccioacuten no ve beneficio en ello y da mayor
valor a la seguridad de su familiar
Se ha intentado eliminar la restriccioacuten en la silla a esta persona pero no se ha podido realizar por
no tener el consentimiento de los familiares La persona lleva mucho tiempo con la restriccioacuten en
la silla para evitar caiacutedas ya que tiene un deterioro cognitivo grave Los familiares piensan que la
restriccioacuten es segura para evitar caiacutedas y no ven que la retirada de la restriccioacuten vaya a traer
grandes beneficios para su familiar dado que 1) se trata de una persona que estaacute deacutebil
fiacutesicamente por lo que no ganariacutea mucha movilidad con la retirada de restriccioacuten y 2) no ha
sufrido hasta ahora problemas asociados a la restriccioacuten como uacutelceras Por uacuteltimo 3) Creen que
con la retirada de restriccioacuten tampoco se apreciariacutea una mejora en el bienestar psicoloacutegico de la
persona dado su grave deterioro cognitivo Ademaacutes se produjo en el centro un accidente de una
persona ndasha la que se habiacutea eliminado la restriccioacuten- que se cayoacute y ello ha acrecentado el miedo
de los familiares Se va a tratar de dar maacutes argumentos a los familiares a favor de la eliminacioacuten
de restricciones mostraacutendoles la mejoriacutea experimentada en los niveles de agitacioacuten por otras
personas con demencia durante el piloto
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
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Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 4
Perfil Mujer de 80 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Falta de control postural debido a deterioro
cognitivo
Medidas alternativas Inclinacioacuten hacia atraacutes de la silla de ruedas
Incidencias Ninguna
La persona ha ido sufriendo un deterioro fiacutesico importante que le ha llevado a estar en una silla
de ruedas y a ponerle la restriccioacuten por carecer de control postural por su situacioacuten de deterioro
cognitivo Sin embargo el equipo interdisciplinar ha observado una disminucioacuten importante en
los movimientos de tronco de la persona y por ello se ha procedido a eliminar la restriccioacuten al
entenderse que ha disminuido el riesgo de caiacuteda Como medida alternativa se ha reclinado hacia
atraacutes su silla de ruedas Se tuvo que mantener varias entrevistas con la familia ya que
presentaban muchas dudas miedos etc pero finalmente accedieron gracias a los argumentos
facilitados por el personal
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 5
Perfil Mujer de 87 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad en la marcha y deterioro cognitivo
Medidas alternativas Modificar horario de acostarse y levantarse de la
cama Actividades de entretenimiento
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que puede caminar si va acompantildeada Se le poniacutea en momentos puntuales
una cincha abdominal en la silla para evitar que se levantara sin acompantildeamiento y se cayera ya
que habiacutea sufrido varias caiacutedas por su poca estabilidad en la marcha Tras valoracioacuten por parte del
equipo se decidioacute que esta persona fuera de las uacuteltimas a las que se levantara de la cama por la
mantildeana y de las primeras en ser acostada por la noche ya que tendiacutea a levantarse sin
acompantildeamiento del personal en los ratos en los que esperaba su turno para que la levantaran o
la acostaran en la cama La medida ha dado resultado y no se han registrado incidencias tras la
retirada de la restriccioacuten Tambieacuten se le han proporcionado maacutes actividades de entretenimiento
durante el diacutea para que no trate de caminar sin acompantildeamiento
INTERVENCIOacuteN 6
Perfil Hombre de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Silloacuten en lugar de silla
Incidencias Ninguna
Se trata de un hombre con deterioro cognitivo grave que se deslizaba hacia abajo en la silla de
ruedas si no teniacutea la cincha puesta Como medida alternativa se optoacute por sentar al residente en
un silloacuten en lugar de la silla de ruedas lo que evita que se deslice hacia el suelo al tener el silloacuten
maacutes profundidad que la silla El residente se muestra tranquilo y parece gustarle el silloacuten
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 7
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten La traiacutea de otro centro (junto con otras 2
restricciones que ya se eliminaron)
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata del caso que se describioacute en la memoria anterior de una persona que vino de otro centro
con tres restricciones Anteriormente se le eliminaron dos de ellas y en el mes de septiembre se
ha procedido a eliminar la tercera
INTERVENCIOacuteN 8
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Intentaba salir de la cama sacando los pies por
encima de las barras
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que saca los pies por encima de las barras
en la cama al tratar de levantarse En su diacutea se le puso la restriccioacuten por este motivo si bien
nunca llegoacute a encontraacutersela fuera de la cama soacutelo intentando salir Se ha podido eliminar la
restriccioacuten con eacutexito sin que se haya producido ninguna incidencia
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
INTERVENCIOacuteN 9
Perfil Mujer de 82 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la silla
Motivo de la restriccioacuten Inestabilidad de la marcha e intentos de
incorporarse en la silla con el consecuente riesgo de
caiacuteda
Medidas alternativas Mesa delantera y mayor Vigilancia
Incidencias Ninguna
Se trata de una persona con deterioro cognitivo grave que lleva la restriccioacuten desde el antildeo 2005 En
el pasado se incorporaba de la silla a pesar de su inestabilidad lo que suponiacutea un riesgo de caiacuteda por
el que se le puso la restriccioacuten En numerosas ocasiones la persona ha expresado su deseo de no
tener la restriccioacuten y ha tratado de quitaacutersela Con el tiempo su grado de deterioro cognitivo ha
aumentado y en la actualidad al eliminarle la restriccioacuten no se ha registrado ninguna incidencia
Como medida alternativa principal se ha empleado una mesa que se le coloca delante en los
momentos puntuales en los que no tiene una vigilancia continuada
INTERVENCIOacuteN 10
Perfil Mujer de 88 antildeos
Restriccioacuten Cincha en la cama
Motivo de la restriccioacuten Deterioro cognitivo grave
Medidas alternativas Vigilancia continuada
Incidencias Ninguna
Se trata de una mujer que llevaba desde 2008 con una cincha en la cama para evitar que se
levantara por las noches porque teniacutea deterioro cognitivo grave Se moviacutea y sacaba los pies por
encima de la barras y la cincha era para evitar que se saliera de la cama En origen se decidioacute
ponerle la restriccioacuten porque conseguiacutea bajar las barras de la cama y levantarse lo que le
ocasionoacute muacuteltiples caiacutedas Actualmente su grado de deterioro es mayor y sin la restriccioacuten de la
cama ya no baja las barras ni intenta levantarse
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
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Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
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Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
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Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
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Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Ademaacutes de las medidas alternativas individualizadas descritas en los casos anteriores se han
implementado otras de caraacutecter general como son unas cerraduras especiales que evitan que las
puertas de las habitaciones puedan abrirse desde fuera sin una llave El objetivo de esta medida es
evitar que los residentes que deambulan por la noche entren en otras habitaciones que no sea la
suya
Tambieacuten en el marco del proyecto se han instalado caacutemaras para reforzar la vigilancia y evitar
posibles incidencias
Por uacuteltimo de los 4 usuarios del Centro de diacutea que teniacutean una restriccioacuten fiacutesica al inicio del
proyecto una ha fallecido Las restricciones que teniacutean los 3 usuarios restantes se utilizaban
uacutenicamente en momentos puntuales (durante la comida en momentos de agitacioacuten etc) Asiacute
tras someterles al periodo de observacioacuten se ha podido eliminar la restriccioacuten fiacutesica sin
problemas dado que se ha compensado eacutesta con un refuerzo en la atencioacuten y acompantildeamiento
por parte del personal de atencioacuten directa en los momentos criacuteticos en los que habitualmente se
empleaba la restriccioacuten La aplicacioacuten de esta medida de acompantildeamiento y apoyo al usuario
como uacutenica alternativa a la restriccioacuten demuestra el gran impacto que tiene la formacioacuten ndashy el
consiguiente cambio de mentalidad de los profesionales- en la eliminacioacuten de restricciones
IV22 Descripcioacuten detallada de incidencias en la retirada de restriccioacuten
Se presentan a continuacioacuten de manera detallada dos casos de incidencias durante la intervencioacuten
para eliminar la restriccioacuten fiacutesica el primero es de un caso sobre el que se ha intervenido en el
mes de Septiembre de 2011 y el segundo se trata de un caso de una persona que ha fallecido (y no
estaacute ya en incluida en la muestra)
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
DESCRIPCIOacuteN DE CASO DEPENDENCIA PSICOLOacuteGICA DE LA RESTRICCIOacuteN
Mariacutea (nombre ficticio) es una mujer de 71 antildeos que ha ingresado en Rezola en el antildeo 2010 Viene
de otro centro residencial del que trae prescrita una cincha para la cama que le sujeta el tronco
del cuerpo una mano y un pie El motivo de la restriccioacuten es evitar que se levante por las noches
algo que hace de manera inconsciente debido a su patologiacutea psiquiaacutetrica (al diacutea siguiente no
recuerda haberse levantado durante la noche) El levantarse durante la noche ha sido causa de
caiacutedas para Mariacutea en el pasado y por ello se le prescribioacute la restriccioacuten fiacutesica Nada maacutes ingresar en
el centro de Rezola y con el consentimiento de Mariacutea se le retiroacute la restriccioacuten que traiacutea de mano
y pierna por considerarse excesiva la sujecioacuten que teniacutea durante las noches En el momento de
acostarse automaacuteticamente Mariacutea adoptoacute en la cama la postura en la que habitualmente se le
poniacutea la restriccioacuten y preguntoacute al personal si no le iban a atar El personal la convencioacute para que
probara al menos durante una noche En 2011 se ha sometido a Mariacutea al correspondiente periodo
de observacioacuten para eliminar la restriccioacuten restante (la cincha en la cama) y finalmente
transcurrido dicho periodo sin ninguna incidencia se ha decidido que Mariacutea continuacutee sin la
restriccioacuten que la manteniacutea sujeta a la cama por la cintura Este caso ilustra a juicio del personal
la dependencia psicoloacutegica que en algunos casos puede llegar a generar la restriccioacuten fiacutesica no
siendo consciente la persona de que puede estar segura sin ella Actualmente Mariacutea se muestra
muy contenta de estar sin la cincha en la cama durante la noche A nivel psicoloacutegico se realizoacute un
trabajo psicoterapeacuteutico de apoyo emocional para eliminar la dependencia psicoloacutegica que le
causaba la cincha a Mariacutea al final del proceso comenta sentirse como feliz libre y como una
persona desde el momento en que se le quitoacute la cincha de la cama
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
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experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
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Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
DESCRIPCIOacuteN DE CASO CAIacuteDA DE PERSONA A LA QUE SE HA ELIMINADO LA RESTRICCIOacuteN
Loli (nombre ficticio) es una mujer de 91 antildeos a la que tras el correspondiente periodo de
observacioacuten se ha decidido eliminar la cincha que teniacutea en la silla El motivo de dicha restriccioacuten
era la falta de control del tronco derivada de su estado de deterioro cognitivo severo La principal
medida alternativa a la restriccioacuten que se le puso a Loli fue una mesa delante de la silla
actividades de distraccioacuten y entretenimiento asiacute como un silloacuten de relax El objetivo de las
medidas alternativas es salvaguardar la seguridad de la persona en los momentos puntuales en los
que el personal no puede garantizar una vigilancia continuada
Un diacutea mientras Loli estaba comiendo en la mesa a otro residente se le cayoacute un vaso de agua al
suelo El auxiliar que se encontraba presente al ver que los cristales se hallaban esparcidos muy
cerca de varios de los residentes ndashentre ellos Loli- procedioacute a retirar ligeramente haciacutea atraacutes las
sillas de los residentes para alejarlos de los cristales y asegurarse asiacute de que no sufriacutean ninguacuten
dantildeo mientras eacutel los recogiacutea Sin embargo en el pequentildeo intervalo de tiempo en el que se
recogiacutean los cristales Loli inclinoacute el tronco hacia delante y cayoacute al suelo al no tener delante una
mesa que evitara la caiacuteda
Este caso de caiacuteda tras la retirada de una restriccioacuten ha sido analizado conjuntamente por el
equipo interdisciplinar del centro para adoptar las medidas necesarias para evitar un suceso
similar en el futuro Se ha realizado una sensibilizacioacuten a los auxiliares sobre la necesidad de
asegurar la aplicacioacuten de las medidas alternativas a la restriccioacuten en los residentes si en alguacuten
momento no se puede garantizar una vigilancia continuada de la persona
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
V23 Indicadores
Se muestra en la siguiente tabla el resumen de los indicadores del proyecto a diciembre de 2011
Indicador Forma de caacutelculo DATOS
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten fiacutesica
- 14 personas
(Ene-Dic 11)
Nordm de personas a los que se les
ha eliminado con eacutexito la
restriccioacuten quiacutemica (Psicoacutetropos
Antidepresivos Neuroleacutepticos
Hipnoacuteticos)
- 6 personas
(Ene-Dic 11)
Tasa de prevalencia del uso
de restricciones en la muestra
(Nordm de residentes de la muestra
con restricciones Nordm total de
residentes de la muestra) x 100
Enero 11 100
Diciembre 11 167
Tasa de prevalencia de restricciones
en el centro Rezola
(Nordm de residentes con restricciones
Nordm total de residentes) x 100
Enero 11 2083
Diciembre 11 163
Nordm de personas con restriccioacuten 3 (2 personas con r
fiacutesica y 1 persona
con r quiacutemica)
Tasa de caiacutedas de la muestra (Nordm de caiacutedas Nordm de personas) x 100 2010 19 caiacutedas
2011 5 caiacutedas
Nordm personas con aumento agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
6 personas
Nordm personas con reduccioacuten agitacioacuten
(comparativa 2010-2011)
9 personas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
V CONCLUSIONES
El proceso hacia un Centro libre de Restricciones requiere de un cambio que va maacutes allaacute de la
implementacioacuten de medidas alternativas y nuevos procedimientos Se trata de una auteacutentica
transformacioacuten en la filosofiacutea de trabajo en la que es necesario incorporar la flexibilidad como
factor que permitiraacute adecuar las actividades a las necesidades de cada persona
Ademaacutes el fomentar que las personas anden se muevan y esteacuten activas requiere de un refuerzo
en la atencioacuten Una de las mayores dificultades para abordar el cambio cultural asociado a la
eliminacioacuten de restricciones es la percepcioacuten por parte del personal de atencioacuten directa de que
dicho refuerzo en la atencioacuten se traduciriacutea exclusivamente en un incremento del ratio de personal
por residente atendido Para dar respuesta a esta preconcepcioacuten de lo que supone el modelo de
Centro libre de restricciones la formacioacuten ha ido muy orientada a sensibilizar sobre la importancia
de las medidas alternativas a la restriccioacuten la necesidad de individualizar la atencioacuten al residente y
la cooperacioacuten interdisciplinar en el seguimiento de los casos para obtener la mejor solucioacuten para
cada uno de los casos de intervencioacuten
La estrategia para la eliminacioacuten de restricciones se ha apoyado ademaacutes en las necesarias
modificaciones en el entorno incluyendo caacutemaras de vigilancia cerraduras que no se pueden
abrir desde el exterior sin llave (siacute desde el interior) sillas y sillones adaptados a las necesidades
de los residentes (silloacuten relax sillas bajas etc) camas con altura regulable etc Por otra parte se
observa la conveniencia de abordar la eliminacioacuten de restricciones en moacutedulos pequentildeos ya que
permite una mayor vigilancia y seguimiento de los casos a la hora de eliminar restricciones
El proceso de avance hacia un Centro libre de restricciones no ha supuesto un cambio significativo
en el nuacutemero de caiacutedas ya que uacutenicamente una persona a las cuales se ha eliminado la restriccioacuten
ha tenido una caiacuteda
En lo que se refiere a los trastornos de conducta se ha observado que el aumento de los
trastornos de conducta yo de la agitacioacuten en algunas de las personas no puede deberse a la
eliminacioacuten de la restriccioacuten sino por diversos factores adyacentes como un deterioro cognitivo
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
muy avanzado o que los trastornos de conducta presentes se deben a la patologiacutea presentada
por las personas
Asimismo el grado de deterioro funcional tan avanzado que presentaba la poblacioacuten a estudio no
se ha modificado por la eliminacioacuten de la restriccioacuten
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
home residents Journal of the American Geriatrics Society
Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
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DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
IV BIBLIOGRAFIacuteA
Bases de datos consultadas PubMed (US Nacional Library of Medicine Nacional Institutes of
Health) Biblioteca Portal Mayores
Palabras clave de buacutesqueda empleadas agitacioacuten restricciones sujeciones Norma Libera-Ger
restricciones quiacutemicas restricciones fiacutesicas cinchas barras barandillas antipsicoacuteticos MEC35
Iacutendice Barthel siacutentomas neuropsiquiaacutetricos
BurguentildeoAA Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer CEOMA 25 de octubre de 2005
BurguentildeoAA Iborra Marmolejo I y col PREVALENCIA COMUNICADA DE SUJECIONES FIacuteSICAS
Resultado de la aplicacioacuten de un sistema de informacioacuten paraun benchmarking anoacutenimo entre
residencias espantildeolas del Programa desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer
httpwwwimsersomayorescsicesdocumentosboletin2008numero-62art-08-05-01pdf
Burguentildeo AA Atar para cuidar 2005
Capezuti E Evans L Strumpf N amp Maislin G (1996) Physical restraint use and fall in nursing
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Del Riacuteo Sevilla M et al Restricciones fiacutesicas en pacientes ancianos Hospitalizados Perfil de los
pacientes y motivos de su uso
3er premio nacional de enfermeriacutea ldquo Juan Ciudadrdquo Granada
Documento teacutecnico SEGG Nordm3 (2003)Hacia una cultura sin restricciones las restricciones fiacutesicas
en ancianos institucionalizados
Grupo de trabajo Julio 2003
Farintildea Loacutepez E Esteacutevez Guerra GJ La restriccioacuten fiacutesica de los pacientes siglos XIX y XX Revista
Rol de Enfermeriacutea 2011 34(3) 182-189
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Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Fossey J Ballard C Juszczak E James I Alder N Jacoby R Howard R (2006) Effect of enhanced
psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia cluster
randomised trial
BMJ 2006 Apr 1332(7544)756-61
Gulpers JM y col (2010) Belt restraint reduction in nursing Homes design of a quasi ndash
experimental study BMC Geriatrics 2010 1011
Gurvich T Cunningham JA (2000) Appropriate use of psychotropic drugs in nursing homes Am
Fam Physician 2000 Mar 161(5)1437-46
Hughes R 2008 Chemical restraint in nursing older people Nurs Older People 200820(3)33-8
Kwasny P Hagen B Armstrong-Esther C (2006) Use of major and minor tranquilizers with older
patients in an acute care hospital an exploratory study J Adv Nurs 2006 Jul55(2)135-41
Ljunggren G Phillips CD Sgadari A Comparisons o frestraint use in nursing homes in eigth
contraes Age and Ageing (1997) 26-S243-47
Passmore AP Crawford VL Beringer TR Fullerton KJ McCaffrey PM (1996) Neuroleptic
prescribing in residents of nursing homes Geographical differences make extrapolation difficult
BMJ 1996 Jun 29312(7047)1667
Rev Esp Geriatr Gerontol 200843208-13
Schweizer AK et al Is psychoactive medication usage in care homes related to staffing levels
International Journal of Pharmacy Practice 200311R42
Urrutia A y col Fundacion Cuidados Dignos Norma Libera ndashger (2010)
Voyer P Verreault R Mengue PN Laurin D Rochette L Martin LS Managing disruptive behaviors
with neuroleptics treatment options for older adults in nursing homes J Gerontol Nurs 2005
Nov31(11)49-59
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VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
Woo J Hui E Chan F Chi I Sham A ( 2004)USE OF RESTRAINTS IN LONG-TERM RESIDENTIAL
CARE FACILITIES IN HONG KONG The Journals of Gerontology Sep 2004 59A 9 921-923
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
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DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
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ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
VII ANEXOS
ANEXO I CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se propone que el pacienteresidentehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip del centro helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipsea limitado en su capacidad de movimientos mediante
1 - BuzoPijama de cremallera en camaCinchas abdominales con o sin imaacuten de la cama 2 - Cinchas abdominales con o sin imaacuten en la sillas 3 - Cinchas peacutelvicas y o de tirantes 4 - Pulsera de control de errantes 5 - Otroshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
El motivo de esta propuesta se debe ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip FECHA DE 1ordf REVISIOacuteN (seguimiento informaacutetico)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1 MEDIDA PROVISIONAL Ella DUEMEDICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipha decidido aplicar estas medidas preventivas de manera provisional hasta que se adopte una decisioacuten definitiva al respecto Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip 2 CONFIRMACIOacuteN DE LA MEDIDA CONSENSUADA El equipo asistencial sanitario en el caso del Hospital R Bermingham o el equipo interdisciplinar en el caso de los C Gerontoloacutegicos C de DiacuteaNoche y de la Unidad de Discapacitados con conocimiento de las circunstancias psicosociosanitarias del pacienteresidente CORROBORA LA DECISIOacuteN ADOPTADA referente a la limitacioacuten de movimientos con el objetivo de prevenir los riesgos que se pudieran derivar de los mismos notificaacutendolo a la familia yo tutor de la medida adoptada Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip (Firma del meacutedico) helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3 CONSENSO VOLUNTARIO O DEL FAMILIAR O TUTOR LEGAL
DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
NO DOY mi conformidad con las medidas de restriccioacuten propuestas
Paciente Residente DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de tutor legal DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
En calidad de guardador de hecho DDntildeahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Enhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip ahelliphellip dehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipde 20hellip Firmadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
ANEXO II THE NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY NURSING HOME VERSION
FECHA
FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno FxS Trastorno
SIacuteNTOMAS NEUROPSIQUIAacuteTRICOS
Delirios
Alucinaciones
Agitacioacuten
Depresioacuten Disforia
Ansiedad
Euforia Juacutebilo
Apatiacutea Indiferencia
Desinhibicioacuten
Irritabilidad Labilidad
Conducta motora sin finalidad
SIacuteNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
Suentildeo
Apetito y haacutebitos de alimentacioacuten
SIacuteNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
Rigidez
Temblor
Otros
TOTAL
Frecuencia (F) 0= no presente 1= ocasionalmente 2= a menudo 3= frecuentemente 4= muy frecuentemente Severidad (S) 1= leve 2= moderada 3= grave Trastorno iquestcuaacutento le parece que perturba ocupacionalmente este comportamiento 0= nada 1= miacutenimamente 2= ligeramente 3= moderadamente 4= severamente 5= muy severamente o extremadamente
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas
ANEXO III INVENTARIO DE AGITACIOacuteN DEL ANCIANO DE COHEN-MANSFIELD (IAACM)
Introduccioacuten Puntuacutee los comportamientos tal y como hayan ocurrido durante su turno o a lo largo de las uacuteltimas dos semanas basaacutendose en la siguiente escala de comportamientos agitados
1 Nunca
2 Menos de una vez por semana
3 Una o dos veces por semana
4 Varias veces por semana
5 Una o dos veces al diacutea
6 Varias veces al diacutea
7 Varias veces por hora
8 Ocurririacutea en caso de no prevenirlo (por ejemplo deambulariacutea sin propoacutesito de no ser contenido)
9 No valorable (por ejemplo no puede deambular porque no tiene capacidad para ello o no puede mover la silla de ruedas)
- Si el comportamiento es contenido durante parte del tiempo estime con queacute frecuencia
ocurririacutea de no contenerse - No tenga en cuenta conductas inusuales que pueden ser claramente comprensibles por la
situacioacuten 1 Deambulacioacuten y marcha sin propoacutesito
2 Vestirse y desvestirse de forma inapropiada
3 Escupir (incluyendo cuando estaacute comiendo)
4 Decir tacos o agresividad verbal
5 Peticioacuten constante de atencioacuten o ayuda injustificadamente
6 Repeticioacuten de frases y preguntas
7 Golpear (incluso a siacute mismo)
8 Pegar patadas
9 Agarrar a personas o a cosas de forma inapropiada
10 Empujar
11 Tirar cosas
12 Hacer ruidos extrantildeos
13 Gritar
14 Morder
15 Arantildear
16 Intentar irse a otro sitio
17 Tirarse al suelo intencionadamente
18 Quejarse
19 Negativismo
20 Comer o beber sustancias inadecuadas
21 Hacerse dantildeo a uno mismo o a otros
22 Hacer cosas inapropiadas
23 Esconder cosas
24 Almacenar cosas
25 Romper o destrozar cosas
26 Realizar manierismos de repeticioacuten
27 Hacer proposiciones sexuales verbalmente
28 Hacer proposiciones sexuales fiacutesicamente o mostrar genitales
29 Agitacioacuten general
30 Hacer movimientos raros o muecas