Aplicabilidad en la vida real de las guías
clínicas: Impacto en los pacientes
Dr. Antonio Zapatero Gaviria
Director Medico Hospital Universitario de Fuenlabrada
Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna
Profesor Titular Facultad Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos
• Revisan todas las guías de práctica clínica de la
OMS desde enero de 2007 hasta diciembre de
2012 y que concluye que de 289
recomendaciones "fuertes" 55% se soportan
en evidencias "flojas" o "muy flojas".
• Esta contradicción tiene porcentajes
superiores al valor medio en el área materno-
infantil, pediatría, sida y tuberculosis.
Michael PorterHarvard Business School
5Repensando el internista - SEMI - J. Varela5/4/17
Tres principios que guiarán el cambio:
1. El objetivo de la práctica clínica es aportar
valor a la salud de las personas
2. Los médicos se deberían organizar de acuerdo
con las necesidades de los procesos clínicos
3. Se deben medir los resultados, ajustados por
riesgo y por coste
• 4 características de los excesos, que destaca
Berwick y que se deberían tener muy
presentes:
– Afectan a toda la gama de servicios sanitarios y a
todas las especialidades, aunque de manera muy
desigual
– Hay procesos clínicos específicos en los que la
exageración es muy desproporcionada
– No son exclusivos de los países ricos, también se
observan en los países en desarrollo y en los
países pobres, estos últimos todavía con unos
rasgos más dramáticos
– No se relacionan con el mayor consumo de
recursos, ya que en áreas con menos
frecuentaciones también se desperdicia.
14/3/17 7La gestió clínica avançada - J. Varela
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de
los presupuestos sanitarios de todos
los países del mundo
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Campaña "Too much medicine" del
British Medical Journal
• Amenaza que el sobre-diagnostico representa
para la salud
• Consumo de recursos que conlleva la práctica
clínica inapropiada
• Planea mejorar el conocimiento entre los
médicos, tanto de los beneficios como de los
efectos secundarios de los tratamientos y de las
tecnologías, y así averiguar cómo se pueden
reducir excesos, de manera segura y adecuada.
La editora del BMJ, Fiona Godlee, da mucho relieve a la campaña: "Así como la medicina basada en la
evidencia, o la seguridad clínica, han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una
manifestación contemporánea de un deseo ancestral: no hacer daño cuando lo que queremos es sanar
195/4/17 Repensando el internista - SEMI - J. Varela
Si nos centramos en la parte alta
de la pirámide de Kaiser,
identificamos dos tipos de
pacientes, los crónicos y los
crónicos complejos, que
requieren dos aproximaciones
diferentes: gestión de
enfermedad para los primeros y
gestión de casos para los
segundos.
Los médicos que deben atender
volúmenes elevados de pacientes
crónicos en fases iníciales o
moderadas, es preferible que tengan
al alcance una buena guía de práctica
clínica (GPC), garantía de adecuación y
efectividad, mientras que cuando
aparecen las complicaciones, las
cronicidades cruzadas y la fragilidad
geriátrica, es aconsejable dejar de
lado las GPC y abrazar los planes
terapéuticos individualizados,
siempre, por supuesto, con la
implicación de los pacientes y sus
familias.lunes, 26 de enero de 2015 Avances en Gestion clínica Jordi Varela
¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC?
CRONICIDAD
¿debemos esperar a que se compliquen las cosas para hacer
participar al paciente?
¿no deberíamos encontrar la manera de conseguir que las GPC
incorporen las preferencias de las personas?
1. Los autores de GPC deberían evitar hacer recomendaciones “fuertes", a pesar de
que las evidencia las sustente y que sean aplicables en el contexto del paciente
2. Los médicos deben facilitar la toma decisiones compartida, elaborando material
didáctico que facilite la toma de decisiones por paciente y/o familia. Necesidad
de la MBE de acercarse al paciente
3. Aplicar técnicas motivacionales al paciente, para que una vez tomada una
decisión compartida, sean consecuentes con esa decisión.
Existe la percepción de que los estudiantes de medicina
reciben formación básica de propedéutica clínica
fundamentada en el ancestral oficio del ejercicio de la
medicina: los antecedentes personales, la entrevista en
la cual el paciente desarrolla el relato de su
sintomatología, la exploración clínica, el razonamiento
probabilístico del diagnóstico diferencial y, como
consecuencia, la prescripción de pruebas
complementarias que confirmen, o descarten, las
hipótesis diagnósticas.
En cambio, durante la formación MIR, el panorama
cambia radicalmente, y la metodología prevalente es la
de las guías de práctica clínica aplicadas de manera
mecánica, lo cual está dando lugar a una práctica de
manual (cookbook medicine) que, al margen de los
éxitos indudables de los códigos específicos, está
fomentando la deshumanización de la medicina y los
efectos colaterales de sobrediagnóstico y
sobreutilización de servicios sanitarios y, sobre todo, la
incapacidad profesional de los nuevos médicos para la
atención integral de los pacientes complejos.
Razones?
• Tecnificación (especialmente la eclosión del
diagnóstico por imagen)
• Fragmentación de las especialidades médicas
• Práctica de la medicina defensiva.
International Consortium for Health
Outcomes Measurement (ICHOM)• http://www.ichom.org/who-we-are/
• Organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico
• Los indicadores empleados para medir la calidad suelen estar marcados por la supuesta idoneidad de sus procesos. Por ejemplo, el grado de cobertura vacunal, los niveles de hemoglobina glicosilada, la prescripción de genéricos, la estancia media, la tasa de reingresos o las tasas de infecciones nosocomiales.
• Conseguir que los resultados en salud puedan ser útiles para medir la calidad del trabajo clínico
• Los procesos clínicos deberían redefinirse dejando los indicadores tradicionales subordinados a los primeros, que son los que realmente preocupan a los pacientes.
• Organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos.
CONCLUSIONES
• Los profesionales de la salud nos tenemos que ver como gestores de unos procesos que se deben redefinir, tantas veces como convenga, para conseguir los mejores resultados posibles y, por ello, antes, debemos saber preguntar a los pacientes, como hacen desde ICHOM, qué valor dan a cada uno de los objetivos asistenciales que están al alcance del tratamiento.
• La medicina basada en la evidencia deberá dar por terminada la época de las guías de práctica clínica para ir a buscar otros instrumentos más útiles para el trabajo en el consultorio.
• Las guías no solo son inoperantes, sino que refuerzan actitudes autocráticas, y lo que ahora conviene, en cambio, es disponer de más capacitación profesional para que los médicos sepan captar qué cosas preocupan de verdad a los pacientes y, en función de esto, ver cómo se pueden proponer, de manera comprensible, las opciones diagnósticas y terapéuticas.
• Cambiar las guías de práctica clínica por las decisiones compartidas no es un viaje fácil. Evolucionar desde la actitud basada en "aquí las cosas las hacemos así" hasta la de saber escuchar a los pacientes de una manera estructurada, implica adquirir ciertas habilidades.
• En un entorno de decisiones compartidas todo es más abierto que en uno de guías de práctica clínica.