Aporte del Q.F. en
pacientes hospitalizados
Q.F. Fernando Bernal O.
Infectología
Hospital San Juan de Dios
NO SE DESPACHA porque:
Falto el timbre del comité.
Faltaron los mg en la
receta.
No se aceptan abreviaturas.
No hay stock de ARV.
No está dentro de la
canasta
Hoy en día…
No solo adherencia….
En que ayudamos…..
Ajuste de Dosis
Interacciones
Administración de fármacos
• Situaciones especiales
• SNG,SNY (>>SNG)
Manejo y Desensibilización RAM (ej: rash sulfas)
Prevención y detección RAM
Ajuste de Dosis
• Según peso:
• Evaluar peso real y NO ESTIMADO,
• No sólo en ARV, (limite 40kg, RAL: 25 Kg)
• F concomitantes (ej: anti-TBC tope 40-60kg
• Renal:
• Los INTR presentan metabolismo principalmente renal, excepto: ABA (Glucoronidación,
ALDH), AZT (glucoronidación + renal)
• INNTR: NO I.P: NO CCR5: Sí RAL: NO
• Hepático:
• Los INNTR, metabolismo hepático
• EFV: precaución
• NVP: contraindicado, hasta child 6
• Los IP metabolismo hepático: Sin datos concluyentes: precaución y monitorización
• ATV: Child B: 9
• LPV/r JARABE: NO (42%v/v Alcohol)
• RAL: No
Interacciones • En el contexto de un paciente hospitalizado no olvidar las interacciones y que
estas pueden ser diferentes al del mundo ambulatorio.
Preferir Ac. Valpróico c/IP
Desensibilización sulfas VIH – : 1 a 3% en
VIH + : oscilan entre 30 profilaxis -50 tratamiento %
CTMx es el fármaco de 1ª elección en profilaxis y tratamiento de neumonía por PCP .
, >> eficacia y seguridad, < costo que alternativas como: primaquina, clindamicina,
pentamidina (toxo)
Diversos esquemas de desensibilización aprobados
Rev Chil Infect 2011; 28 (5): 440-460
Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Sep 85(3)241-4
Obesidad
Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2012) 8(12):1505-1519
Clin Pharmacol Ther. 2011 Jul 90(1) 77-89
Obesidad problema mundial en países desarrollados y en vías de desarrollo.
Efecto sobre PK/PD, eficacia y seguridad es limitada e inconsistente.
Cambios en PK son muy variables y dependen de varios factores: caract. Fármaco,
grado de obesidad, y la función de órgano.
67% Población Chile, sufre algún grado de
exceso de peso: 37,8% sobrepeso, 23,2%
obesidad 2,3% obesidad mórbida (300,000p)
Gastrostomia en manga, by-pass.
1.- Reducción del volumen gástrico:
i. Desintegración
ii. Disolución y solubilidad
iii. Reducción vaciamiento gástrico
2.- Divisionales y malabsortivos (reducen absorción)
i. Solubilidad
ii. Reducción funcionalidad TGI (longitud, transito y contacto con mucosa)
iii. Metabolismo droga con efecto primer paso o procesos enzimáticos (G-gP)
Obes Rev. 2010 Jan;11(1):41-50
J Gastrointest Surg 2010; 14:1045–1051
Cirugía bariátrica Banda gástrica
Gastroplastía con banda
Administración de fármacos
1. Sonda Nasoenteral
i. Puedo moler/triturar los ARV?
ii. Cómo debo administrar?
2. Obesidad
3. Cirugía bariátrica
¿Quienes requieren SNE?
Pacientes UPC
Compromiso de conciencia
Rehabilitación
Causas de
hospitalización VIH/SIDA
PCP
Toxo
TBC
Cryto
CMV
Therapeutics and Clinical Risk Management 2012:8 393–401
Administración por sonda enteral
• Puedo moler/triturar los ARV?
• Implicancias:
Absorción errática?
Niveles subterapéuticos?
Aumento exposición a RAM?
Tratamientos prolongados?
Ubicación en los procesos farmacocinéticos
1 Liberación, de la forma farmaceutica.
1 Absorción, paso del sitio de administración a la circulación sanguínea
2 Distribución, difusión o transferencia del espacio intravascular al extravascular.
3 Metabolismo, conversión o transformación química para facilitar la eliminación.
4 Excreción, eliminación del metabolito o del fármaco sin cambios por vía renal, biliar o pulmonar.
Alteración BIODISPONIBILIDAD
FACTORES GENERALES QUE AFECTAN LA
ABSORCIÓN
1. Factores fisiológicos
i. Sitio de absorción
ii. Prop. Liquidos-luminales
iii. Peristaltismo
iv. Metabolismo
2. Propios del medicamento
i. Vía de administración
ii. Forma farmacéutica
iii. Físico-químicos
FACTORES GENERALES QUE AFECTAN LA
ABSORCIÓN
1. Factores fisiológicos
i. Sitio de absorción
ii. Prop. Liquidos-luminales
iii. Peristaltismo
iv. Metabolismo
2. Propios del medicamento
i. Vía de administración
ii. Forma farmacéutica
iii. Físico-químicos
1.- Forma Farmacéutica
BD cápsula FTC: 93% (dosis 200mg)
BD solución FTC: 75% (dosis 240mg)
Am J Health Syst Pharm. 2013 Jun 15 70(12) 1016-7
Un mismo p.a. en diversas formas farmacéuticas no implican
igual biodisponibilidad
CROI: 2010. [abstract 877]
17 adultos VIH+ en TAR con CV<80
LPV/r 800/200 mg a vez/día
Medición AUC y C24
tabletas: 236 y 3,7 mcg/mL
solución: 150 y 1,1 mcg/mL
Dadas las características del proceso de
Absorción
Qué podemos hacer?
Formulaciones orales disponibles en
Chile
Fármaco Composición
AZT e.v. 10mg/mL, solucion 10mg/mL
3TC Solución oral 10mg/mL
ABA Solución oral 20mg/mL
NVP Suspensión 10mg/mL
fAPV Suspensión 50mg/mL
LPV/r Solución 80/20 mg/mL
T-20 Subcutáneo
Restricciones:
× Reservados para pediatría
× Costos
× Costos de fabricación
× Alto vol. de adm. en adultos: 4-5
frascos/mes
× Conservación
× Características de composición
LPV/r jarabe: 42% v/v Etanol
ABA jarabe: sorbitol
J Infect Dis. 2011 September 1; 204(5): 669–674.
Am J Health Syst Pharm. 2012 Dec 15 69(24) 2140-6
EFV
• Randomizado
• Pacientes HIV – (18-45 años)
Cápsulas orales 200mg administrado con Grupo I
A: intacto
B: mezclado con puré manzana
C: mezclado con jalea Grupo II
A: intacto
B: Mezclado con yogurth
C: mezclado con leche infantil
Am J Health Syst Pharm February 1, 2010 67:217-222.
Resultados:
Demostró bioequivalencia con dosis estándar de
600mg de EFV sin alterar su forma farmacéutica.
ETR
Pharmacotherapy. 2012 Feb;32(2):142-7.
Muestra: RAL, ETR, paciente 52 años, co-infeccion VHB+, experimentado a TAR
Perforación esofágica
Métodos :
Dosis múltiples, medición C2-C12 después de la dosis
Molieron o dispersaron y mezclados con agua, administración por gastrotomía
Evaluaron incidencia de RAM
Resultados: No observaron RAM en pacientes
PK/PD similar a los publicados en voluntarios sanos
Indetectabilidad VIH/VHB durante el estudio e incremento CD4
FTC/TDF/EFV
N: 16 VIH –
Método:
FTC/TDF/EFV Dispersado en 5 ml y diluido en 2º de una solución
AUC o-∞
Cmax
Resultados:
Criterios de BE para EFV y TDF no se cumplieron, solo FTC cumplió rango de BE
Cmax y leve AUC para EFV
Cmax y AUC para TDF
J Acquir Immune Defic Syndr. 2011; 56(5):e131-e132
Lopinavir/r
J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58(4):385-391
Muestra: 13 Pacientes pediátricos ( 6 hombres, 7 mujeres), con
al menos 2 semanas de tratamiento con LPV/R 10 a 16 años; mediana 13 años
Métodos :
Molieron y mezclados con agua, adm. por v.o. AUC0-12 después de la dosis
Lopinavir/r
Resultados:
Reducción AUC en un 40% app, magnitud de efecto variable con valores que oscilan
entre un 5% y un 75 % de reducción en AUC..
Se desconoce efecto sobre Css o dosis múltiples.
El impacto en la reducción en la exposición con comprimidos de LPV/r molidos refuerza
la necesidad de desalentar esta práctica dosificación.
J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;58(4):385-391
ATV
Bristol Myers Squibb, October 22, 2008
DRV/r
• Pacientes:
P1: 57 años, hombre, experimentado en TAR (DRV/r + ETR + RAL), candidiasis esofágica severa
Suspensión RTV y ETR
P2: 48 años, mujer, SNE PERMANENTE, en TAR con DRV/r + RAL + FTC/TDF
• Método:
P1: CV, niveles de DRV 10hr post-dosis y 1 mes después
P2: CV, niveles al mes y 5 meses después.
• Resultados:
Ambos pacientes con CV indetectables y Cp en rango terapéutico
J Int AIDS Soc. 2010; 13(Suppl 4): P114.
Conclusión:
Moler DRV/r acompañado de RTV en solución, es una manera optima a corto y largo plazo para
administrar TAR a través de SNE
RAL
Antimicrob Agents Chemother. 2012 December; 56(12): 6132–6136.
Conclusión:
Masticar/moler RAL presentaron perfiles PK caracterizadas por
una alta absorción de RAL significativamente mayor que los
pacientes que recibieron el fármaco entero.
ARV por sonda nasoenteral
AZT Preferir sol. Oral
3TC Moler y disolver en H20 SF
ABC ddI No triturar E.C.
TDF Moler y dispersar en H2O (100mL)
NVP Preferir sol. Oral
Moler y disolver en H20 SF
EFV Moler y disolver en H20 SF
ETR
LPV/r Usar solución oral y refrigerar
FPV Preferir solución oral
Moler y disolver en H20 SF
DRV Moler y disolver en H20 SF
ATV Abrir y dispensar
RTV No se recomienda triturar comprimido
RAL Moler y disolver en H20 SF
MRV
La mayoría suelen ser soluble o dispersables en SF o H2O.
EFV: prácticamente insoluble en H20
ETR: dispersable
PH gástrico: ATV, RAL, ddI
Considerar composición: LPV/r jarabe = OH, ABA jarabe= sorbitol
Considerar conservación: LPV/r Jarabe: REFRIGERADO
Costo: Tiempo de enfermería
Preferir ARV en solución oral
Según WHO
…“When capsules are opened or
tablets dissolved or crushed and added to
food or liquid, it is important that the dose
be consumed immediately and that the
entire volume/amount of food or liquid is
consumed to ensure administration of the
full dose”…
Consideraciones
• Sondas de pequeño calibre pueden llegar a obstruirse en
un 35% de los pacientes.
Am J Health Syst Pharm. 2008 Dec 15 65(24) 2347-57
Administración por sonda enteral
• Puedo moler/triturar los ARV? Sí, bajo ciertas consideraciones (dilución, pH, sitio absorción)
Considerar lavado SNE pre y post administración
• Implicancias:
Absorción errática?
Sí, precaución pctes críticos
Niveles subterapéuticos?
Sin TDM ARV
Aumento exposición a RAM?
NO, buena tolerancia
Tratamientos prolongados?
Experiencia muy limitada a 1 caso reporte, no recomendado
Am J Health-Syst Pharm. 2012; 69:2140-6
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES
HOSPITALIZADOS VIH/SIDA
0
50
100
150
200
250
Necesidad Efectividad Seguridad
N°
de
PR
M
Tipo PRM
Bernal Fernando1a, Vásquez Patricia1., Rodríguez Lorena 2
CDT- Hospital San Juan de Dios, Policlínico de Infectología
N: 113 pacientes hospitalizados
Duración: 365 días
17 pcte de UPC
Mediana CD4: 29 cels/mm3
Mediana CV: 107.000 copias
Subtipo de PRM Nº de PRM
Necesidad 69
Efectividad 14
Seguridad 213
Total 296
CO, XVI API 2013.
Factor evaluado
Indicador evaluado Rango evaluados Valor del indicador
Relación
Edad N° PRM en rango etáreo/N° total pctes en el rango edad
Rango 20-29 años 2,8
Rango 30-39 años 2,6
Rango 40-49 años 2,9
Rango 50-59 años 3,2
Rango 60-69 años 4,3* (p < 0,05)
Género N° PRM según género/N° total pctes de cada género
Género masculino 3,4
Género femenino 3,5
Unidad de ingreso
N° PRM según unidad de ingreso/N° total pctes según unidad de ingreso
UPC (UTI, UCI) 5,9* (p < 0,05)
Agudo 2,3
Neurología 1,6
N° de fármacos concomitantes
N° PRM según N° fármacos concomitante/N° total pctes según N° fármacos concomitantes
Nº pacientes con 1-3 fármacos 0,62
Nº pacientes con 4-6 fármacos 1,76
Nº pacientes con >6 fármacos 4,31* (p < 0,05)
Etapa Clínica N° PRM según etapa clínica/N° total pctes según etapa clínica
VIH 1,6
SIDA 2,8* (p < 0,05)
*p<0,05
15
47
3 0
30
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Necesidad Seguridad Efectividad
N°
PR
M
Tipo de PRM
Real
Potencial
En un pre-análisis detallado, los PRM:
1. RAM: Hematológica, Hepática, renal, Cutánea
2. La mayor parte de las interacciones no fueron por ARV sino por uso de
fármacos para I.O.
3. Ajuste dosis (peso, renal, hepatico)
4. Correción administración ARV por SNE
N PRM= 100
N PAC= 17
1/3 de los PRM
concentrado en
app 20% de la
población en
estudio
Aporte del Q.F. en
pacientes hospitalizados
Q.F. Fernando Bernal O.
Infectología
Hospital San Juan de Dios