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Fecha de Registro: 120172169201382657Código documento:16/9/2013 8:35:55

Dirección (domicilio):

Cantón (documentos extraviados):

PICHINCHA

Cédula de Ciudadanía:

12/09/2013Fecha (documentos extraviados):

Provincia (domicilio):

Nombres:

ORTIZ MORALES

CARLOS JAVIER

DATOS DEL EXTRAVÍO

PICHINCHA

QUITO

CONOCOTO ,LIBERTAD BAJA CALLE MANUELA CAÑIZARES PASAJE

RUMIÑAHUI

EN EL BUS ME ABRIERON LA MALETA

1716957053

Provincia (documentos extraviados):

Dirección o circunstancia(documentosextraviados):

Apellidos:

Cantón (domicilio):

DATOS DEL SOLICITANTE

TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION

Licencia de Conducir

Cédula de Ciudadanía / Identidad 1716957053

Papeleta de Votación

BANCO EMISOR TIPO DE DOCUMENTO DESCRIPCION

BANCO PRODUBANCO Tarjeta de Débito

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS

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El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debepresentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza aldocumento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión.

Yo, CARLOS JAVIER ORTIZ MORALES, declaro que toda lainformación constante en el presente formulario es verídica, y asumocualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

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