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TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN CLASE III CON LATECNICA MEAW
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir*
INTRODUCCIN:
La relacin esqueltica de clase III, puede deberse a una falta
de desarrollo sagital del maxilar superior, a un exceso de
desarrollo sagital mandibular o a una combinacin de ambas.(1)
Sin embargo este punto anlisis es una valoracin simplista de la
expresin de un proceso complejo del crecimiento de un
portador de Clase III. El crecimiento sagital del maxilar en estospacientes se encuentra disminuido, y por el contrario se observa
un crecimiento mayor en el sentido vertical que se acompaa de
un descenso del plano oclusal en el sector posterior,
probablemente debido al propio crecimiento vertical intrnseco
del maxilar y al empuje de las piezas dentarias posterosuperiores
sobre la primera molar superior, por la denominada
discrepancia posterior. (2,3)
Este descenso del proceso alveolar y dentario posterosuperior
(allanamiento del plano oclusal) condiciona un efecto de
interferencia dentaria sobre el posicionamiento mandibular, que
se expresa a travs de una protrusin funcional mandibular, este
ltimo mecanismo establece una situacin de distraccinfisiolgica condilar que estimula el crecimiento condilar y
mandibular, a este proceso se denomina capacidad adaptativa
funcional mandibular, que en los portadores de clase III se halla
aumentada.(4)
APUNTESENORTODONCIA
Reportedecaso
RESUMEN: Los procedimientos teraputicos deuna relacin maxilomadibular de Clase IIIexigen apuntar a los aspectos etiopatognicos dela maloclusin y no slo a aquellos signos quecaracterizan dicha condicin. El uso de arcosMEAW permiten ciertas ventajas biomecnicasen la resolucin de las maloclusiones. Se
presenta el caso de un tratamiento de unamaloclusin clase III con la tcnica MEAWdonde se discute respecto a su etiopatogenia, alos procedimientos empleados y a los logrosobtenidos.Palabras Clave: MEAW, Maloclusin Clase III,
plano oclusal.
*Cirujano Dentista UNFVEspecialidad en Ortodoncia UNMSMMaestra en Docencia e Investigacin enEstomatologa UNFVDoctorando en Educacin UNFV
CorrespondenciaAv. Antunez de Mayolo N 935 Los Olivos-Lima-Per
Telef: 015219171 / 993084890Email: [email protected]
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La descompresin a nivel articular, producto de la
distraccin fisiolgica mandibular, en las
estructuras craneales favorecen a una flexin de la
base craneal, especficamente a nivel de la
sincondrosis esfenobasilar predisponiendo alpaciente a un empuje sagital de la base craneal
sobre el tercio inferior facial. Y la misma flexin
craneal ocasiona un empuje del vmer y de las
estructuras del tercio medio en un sentido ms
vertical que anteroposterior. Cerrando un crculo
retroalimentador de la etiopatogenia de la Clase
III(2).
El plano oclusal es considerado como parte de la
matriz funcional del desarrollo craneofacial, y
teniendo en cuenta que el ortodoncista puede
modificar la orientacin del plano oclusal, se
sustentan procedimientos teraputicos tanto
interceptivos como correctivos de las relaciones
maxilomandibulares alteradas con el uso de arcos
MEAW(3,4). Entonces un aspecto importante de
la correccin ortodncica en la tcnica MEAW es
que apunta a la etiopatogenia de la maloclusin y
no a una simple modificacin de algunos signos de
la maloclusin.
Se presenta un caso con un terapia ortopdica con
disyuncin y protraccin maxilar; y una fase con
tratamiento ortodncico con la tcnica MEAW.
REPORTE DE CASO:
Paciente de sexo masculino de 12 aos 8 meses de
edad cuyo motivo de consulta es Quiero corregir
mi mordida y al examen clnico se presenta como
un paciente mesofacial, ligeramente asimetra
derecha del tercio inferior, tercio inferior
aumentado, perfil total ligeramente convexo,
plano mandibular medio, labios competentes,
ngulo nasolabial y mentolabial adecuados, perfil
cncavo del tercio inferior, mentn blando
pronunciado, asimetra dentaria en sonrisa, poca
exposicin incisiva, con presencia de correderas
bucales normales.
Intraoralmente se presenta una arcada superior de
forma ovoidal, con apiamiento moderado,
agenesia de 1.4, segundos molares superiores en
proceso de emergencia y desvi de linea media
superior de 2mm, la arcada inferior es ovoidal,
Tratamiento de la maloclusin Clase III
con la tcnica MEAW
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
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Figura 01.
Fotografas extraorales iniciales
Figura 02.
Fotografias intraorales iniciales.
...ortodoncista puede modificar la
orientacin del plano oclusal, y se
s u s t e n t a n p r o c e d i m i e n t o s
teraputicos tanto interceptivoscomo correctivos de las relaciones
maxilomandibulares alteradas
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con apiamiento moderado y desvo de linea
media de 2mm. En oclusin se observa mordida
cruzada anterior y posterior, relaciones caninas
derecha e izquierda de clase III, relaciones
molares de clase III izquierda y de clase I
derecha, incisivos inferiores lingualizados y
superiores ligeramente vestibularizados
Al examen radiogrfico panormico se observa la
rama y cuerpo mandibular elongado, cndilo
alargado, ausencia de la pieza 1.4, terceros
molares superiores e inferiores incluidos eimpactados.
En la radiografa lateral de crneo se encontr
una relacin esqueltica de Clase III (ANB=-2 )
con normoposicin maxilar (SNA=82) y
protrusin mandibular (SNB=84), verticalmente
se describe un crecimiento con ligero predominio
vertical (SNGoGn=35), sin embargo el plano
oclusal se encuentra con normoinclinacin
(SNPO=14), dentariamente se encuentraron
incisivos superiores normoposicionados pero
vestibularizados (1-NA=3mm, 1-NA=30), los
incisivos inferiores estaban normoposicionadospero lingualizados (1-NB=2mm, 1-NB=20), la
posicin labial fue catalogada en norma respecto
Tratamiento de la maloclusin Clase IIIcon la tcnica MEAW.por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
Figura 03.
Radiografa lateral de crneo y panormica inicial.
Figura 04.
Fotografias intraorales post disyuncin y protraccin maxilar inicial.
a la lnea de Steiner (LSup-S=1mm, LInf-
S=1mm)
PLAN DE TRATAMIENTO
Se estableci un tratamiento en dos fases , la
primera una fase ortopdica transversal de la
maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objetivo
fue equiparar las medidas transversales de la
maxila con la mandbula y provocar una
liberacin de la maxila respecto de las suturas
circunmaxilares, para una fase ortopdica sagital
de la maxila (con una mscara extraoral), cuyo
objetivo fue de promover un crecimiento ms
anteroposterior que vertical de la maxila.
Y una fase ortodncica donde a travs del uso de
los arcos MEAW se pretende el movimiento
mesial en masa de la denticin superior y el
movimiento distal en masa de la denticin
infer ior , es te l t imo ayudado por la
germenectoma de los terceros molares inferiores
la eliminacin de las terceras molares inferiores,
para eliminar la discrepancia posterior.
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... redireccionar el crecimiento maxilar en
un sentido anteroposterior para evitar el
descenso del plano oclusal e interceptar el
desarrollo de la maloclusin clase III
TRATAMIENTO:
FASE TERAPUTICA ORTOPDICA
Se us un disyuntor de Hyrax sujetado a travs de bandas
en primeras premolares y primeras molares superiores, el cual
se activ dos veces al da (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta
el tornillo disyuntor, por espacio de 14 das, usndose como
criterio de fin de las activaciones, la presencia de un
importante diastema interincisivo y cuando las cspides de la
denticin postero superior oclua sobre las cspides de los
Tratamiento de la maloclusin
Clase IIIcon la tcnica MEAW
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
Figura 05.
Fotografas extraorales post fase ortopdica.
dientes pstero inferiores, terminado las activaciones se
procedi a la fijacin del tornillo disyuntor con resina
autopolimerizable (figura 04). Simultneamente a la
disyuncin se empez a la protraccin maxilar, con una
mascara facial de Pettit con una fuerza inicial de 300 gramos
por lado y a partir del segundo mes se us una fuerza de 500
gramos por lado, con un vector de fuerza lo mas horizontal
posible y tratando de que tenga escaso componente vertical.Cuyo objetivo era la de redireccionar el crecimiento maxilar
en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del
plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusin
clase III.
Aproximadamente despus de 30 das de iniciada la
fase ortopdica se tuvieron que cementar brackets en los
dientes anterosuperiores dado que el paciente manifest
dolor en los incisivos laterales superiores, probablemente
debido a que en estos dientes se encontraron puntos de
interferencia y de mayor carga oclusal (Figura 04)
El proceso ortopdico fue realizado por espacio de 9
meses, y el paciente refiri usarlo de manera regular unaproximado de 10 horas diarias. Despus de dicho periodo
se tomaron las fotografas extraorales donde se verific una
mejor proyeccin del maxilar en relacin a la mandbula,
tambin se percibi un efecto a nivel de las medidas
verticales probablemente debido a una posterotacin
mandibular y se hace evidente en la ligera incompetencia
labial que present el paciente. (Figura 05)
Figura 06
Fotografas intraorales de la fase dealineamiento.
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FASE TERAPUTICA ORTODNCICA:
Se procedi a retirar el disyuntor de Hyrax y se
adhirieron brackets de arco de canto en la arcada
superior e inferior, y se llev a cabo la fase de
alineamiento (Figura 06) y nivelacin siguiendo la
secuencia de alambres: NiTiCu 0.016, SS 0.016,
SS 0.018, SS 0.020 y arcos MEAW de SS0.017x 0.025 (Figura 07)
Durante el proceso se realiz la exodoncia de los
terceros molares inferiores, con el objetivo de
Tratamiento de la maloclusin Clase IIIcon la tcnica MEAW.por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
Figura 07.
Fotografas intraorales iniciales.
Figura 08.
Fotografas intraorales finales
eliminar la discrepancia posterior a nivel
mandibular.
El objetivo del uso de los arcos MEAW fue el de
conseguir mejores relaciones oclusales a travs del
cambio de orientacin del plano oclusal, el
movimiento mesial en masa de la denticin
superior y el movimiento en masa a distal de la
denticin inferior; y el logro de mejores guas
anteriores en el movimiento funcionalmandibular.
RESULTADOS:
Clnicamente se observa un paciente con medidas
a predominio vertical, ligera asimetra del tercio
inferior, tercio inferior aumentado, en sonrisa se
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... la posterorotacin geomtrica de la
mandbula disminuye la magnitud de las
relaciones dentarias de clase III y la
actividad de los arcos MEAW y la fuerza
direccional de los elsticos posibilita
corregir las relaciones oclusales
aprecia una adecuada exposicin incisiva, correderas bucales
adecuadas, ligera desviacin de la lnea media dentaria a la
derecha, perfil total convexo, plano mandibular medio,adecuada proyeccin maxilar, posicin mandibular distal
respecto del maxilar, ngulo nasolabial adecuado, ngulo
mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior ligeramente
convexo e incompetencia labial (Figura 09).
Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva
adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda,
relacin molar funcional de clase II derecha y relacin molar
de clase I izquierda, engranaje dentario adecuado. En funcin
se observa buena capacidad desoclusiva de los caninos, gua
canina derecha e izquierda (Figura 08).
En la radiografa panormica se observa estructuras seas
conservadas, cndilo y rama mandibular alargada, ausencia
de terceras molares inferiores, paralelismo radicular, ausencia
de 1.4, presencia de terceras molares superiores, incluidas
Tratamiento de la maloclusinClase IIIcon la tcnica MEAW
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
Figura 09
Fotografas extraorales finales.
En la radiografa lateral de crneo se encontr una relacin
esqueltica de Clase I (ANB=2 )con normoposicin maxilar
(SNA=81) y normoposicin mandibular (SNB=79),
verticalmente se describe un crecimiento con predominio
vertical (SNGoGn=40), el plano oclusal se encuentra
empinado (SNPO=18), dentariamente se encuentraron
incisivos superiores protruidos y normoinclinados (1-
NA=8mm, 1-NA=25), los incisivos inferiores terminaron
protruidos y vestibularizados (1-NB=10mm, 1-NB=29), la
posicin labial fue catalogada como discretamente protruida
respecto a la lnea de Steiner (LSup-S=2mm, LInf-S=3mm)
(Figura 10)
DISCUSIN:
El tratamiento de la Clase III implica como posibilidad
teraputica la combinacin de la ortodoncia con la ciruga
maxilofacial, sin embargo un gran nmero de pacientes
rechazan esta opcin de tratamiento por temor a lo que la
experiencia quirrgica representa. Aun teniendo en cuenta
que esta opcin pueda ser considerada como ideal desde un
punto de vista funcional, morfolgico y esttico, el
planteamiento de una teraputica puramente ortodncica
debe ser considerada por el ortodoncista y el propio
paciente, al profesional lo obliga a demarcar los lmites de la
posibilidad de camuflaje, tener en claro la evidencia
Figura 10.
Radiografas panormica y lateralde crneo finales.
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cientfica al respecto y conocer sus capacidades
clnicas en la resolucin ortodncica de un caso
de Clase III
En ese contexto la mecnica de elsticos con
arcos MEAW ha demostrado una eficacia en la
resolucin de casos de alta complejidad
ortodncica(5,6,7). El enfoque biolgico del
movimiento dentario a travs de uso de fuerza de
baja intensidad debido a la elasticidad de los arcos
por la presencia de numerosas ansas, la diferente
carga en cada uno de los segmentos del arco dado
por la longitud individual de las ansas para cada
diente(8),el movimiento dentario en masa de la
denticin superior e inferior(9), la influencia en la
orientacin del plano oclusal(4), el esquema de
rompefuerza de arcos y elsticos(10), la eleccin
de vectores de fuerza as como de la intensidad de
las mismas y un abordaje de los aspectosetiopatognicos de la desarmona oclusal(3,4); son
algunos de los constructos teorticos que
sustentan a la tcnica MEAW.
El camuflaje del caso tratado puede ser explicado
dado por un aumento de las medidas verticales
del tercio inferior del macizo craneofacial por
accin propia del crecimiento del paciente y por
la actividad ortopdica y ortodncica ejecutada,
esto trajo consigo una posterotacin geomtrica
de la mandbula, que puede ser evidenciada en la
superposicin total con registro en el punto Sella
(Figura 11), esta posterotacin disminuy lasrelaciones dentarias de clase III, y la actividad de
los arcos MEAW ms la fuerza direccional de los
elsticos posibilit obtener las relaciones oclusales
mostradas.
A pesar del crecimiento estructural importante de
la mandbula durante el tratamiento, evidenciado
en la superposicin parcial (Figura 11), se camufl
Tratamiento de la maloclusin Clase IIIcon la tcnica MEAW.por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
Figura 12.
Fotografas intraorales del movimiento funcionalen lateralidad del lado de trabajo y el lado debalance derecho e izquierdo
las relaciones de clase III, no slo por la actividad
ortopdica, de la mscara facial, sino por el
crecimiento alveolar tanto en maxila y mandbula
influenciado por la propia mecnica ortodncica,
que contribuy en la posterorotacin mandibular.
El camuflaje puede ser considerado un
tratamiento ortodncico de compromiso, es decirque probablemente exista elementos en los cuales
se pueda haber influenciado negativamente,
como la incompetencia labial, aumento de las
medidas verticales, cambio posicional de los
incisivos, entre otros, sin embargo dada la
complejidad inicial del caso, determinado por la
severa desarmona sagital de los maxilares,
. . . l a t cn ic a ME AW ha
demostrado eficacia en la
resolucin de casos de altacomplejidad ortodncica
Figura 11.
Superposicin total en S ys u p e r p o s i c i n p a r c i a l d emandbula
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algunos aspectos fueron sacrificados en post de una mejora
global del paciente, estructuralmente se hizo posible una
nueva relacin entre maxilares gracias a una
reconfiguracin posicional geomtrica de los maxilares,donde el cambio de orientacin del plano oclusal y los
dientes son usados como puntos claves de camuflaje, el nivel
de interdigitacin dentaria obtenida en esttica evidenciada
en las fotografas intraorales finales sirve de base a la
estabilidad del caso (Figura08), funcionalmente el logro se
evidencia en el logro de una oclusin mutuamente
protegida (Figura 12) y a nivel esttico se destaca la sonrisa
final obtenida en el paciente (Figura 13).
La ejecucin de la tcnica obliga al clnico al desarrollo y
aprendizaje de una destreza procedimental en el diseo,
construccin y manejo de los arcos MEAW, de tal manera
su actividad se refleje en el logro de una armona oclusal,algunos aspectos referidos a una dificultad de higienizar los
dientes por la presencia de las ansas fueron manifestados
por el paciente, as como se hace hincapi en la necesidad
de colaboracin en el uso de los elsticos.
CONCLUSIONES:
La tcnica MEAW enfoca el tratamiento de un portador de
maloclusin Clase III a travs de la modificacin de la
orientacin del plano oclusal y una intercepcin de los
puntos etiopatognicos de dicha maloclusin.
La resolucin de la discrepancia posterior permite un
control del empuje dentario posterior en sujetos en
crecimiento, una posibilidad de rotacin del plano oclusal y
en la arcada mandibular permite un espacio para que la
denticin mandibular pueda ser distalizada.
La gran flexibilidad de los arcos MEAW y sus mltiples
posibilidades de activacin permiten un movimiento
biolgico con control tridimensional de las piezas dentarias.
El movimiento distal de la denticin mandibular y
mesial de la denticin superior, como punto de
enmascaramiento de la Clase III en la tcnica MEAW, est
dada por la actividad de los elsticos, que permiten una
traslacin en masa de la denticin superior e inferior con
una rotacin del plano oclusal.
Figura 13.
sonrisa final
APUNTESENORTODONCIA N02
22 de Setiembre del 2011por Cuba Espinoza, Tany Vladimir
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Tratamiento de lamaloclusin Clase IIIcon la tcnica MEAW
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