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Abordaje diagnóstico y terapéutico de AMENORREA
desde A.P.
Carmen Déniz Ojeda Mir 2-MFyC
+Definición:- Amenorrea es la ausencia de menstruación en la mujer.
Fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia y edad prepuberal. Patológica:
*Primaria Ausencia de la primera menstruación a los 14 años
sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios (telarquia). Ausencia de la primera menstruación a los 16 años, con
independencia del desarrollo.
*Secundaria 1º ¡¡ Descartar embarazo!!
Ausencia de menstruación durante 3 meses en una mujer con menstruaciones previas normales.
Ausencia de menstruación durante 9meses en una mujer con oligomenorrea previa.
+Epidemiología:
- Prevalencia de amenorrea primaria: <0,1 %. Etiología más frecuente Disgenesia
gonadal.
- Prevalencia de amenorrea secundaria: 4%. Etiología más frecuente Embarazo.
BREVE RESEÑA ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA:
Ciclo menstrual normal:
Adecuada interacción del Eje Hipotálamo- hipofisario-ovárico.
GnRH
- Retroalimentación positiva y negativa.
- Factores reguladores ováricos y extragonadales.
CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS (GIER Y SEF, 2011)
Orgánica. -Hipotalámica: Funcional
CENTRAL: -Hipofisaria: Orgánica.
Funcional -Hiperprolactinemia*
- de reserva folicular- Fallo ováricoGONADAL:
- Reserva folicular normal (ej. SOP)
-Uterina.GENITAL:
-Vaginal.
FSH y LH ,E2
FSH y LH N/,E2
FSH y LH N/ ,E2 N
FSH y LH N,E2 N
+Etiología
-Hipogonadismo hipotalámico 20%-Alteración hipofisaria 5%
-Disgenesia gonadal. 50%-Insensibilidad androgénica. Hiperplasia adrenal congénita. Síndrome ovario poliquístico (SOP).5%
-Ausencia de útero, cervix y/o vagina, agenesia mülleriana.15%-Septo vaginal transverso o himen imperforado.5%
Anamnesis:
*Actividad sexual (embarazo).
*Antecedentes personales y familiares de cromosomopatías.
*Antecedentes personales y familiares de menarquia o pubertad retardada.
*Enfermedades endocrinas o sistémicas.
*Tratamientos recibidos.
*Alteraciones de peso o de la conducta alimentaria.
*Ejercicio excesivo.
*Trastornos emocionales.
Otros síntomas :
*Anosmia (Sd.Kallman).
*Galactorrea, cefalea y alteraciones visuales (Tumor hipofisario).
*Dolor abdominal (Obstrucción del tracto de salida o agenesia del conducto de Müller).
Exploración física:
-Mamario (Estrógenos Ováricos).Desarrollo y aspecto:-Vello axilar y pubiano (Andrógenos Suprarrenales).
-Genitales externos.
Signos sospechosos:
-Hipoplasia/Hipertrofia.
-Virilización y su velocidad: voz, acné, hirsutismo.
-Distribución vello pubiano. -Galactorrea
2º
-Medidas y características antropomorfas:Talla, Peso, ICM. Cuello ancho, implantación baja del pelo
(Sd.Turner).
-Signos de enf. Sistémicas: Tiroidea ( bocio, exofalmos…).Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA, obesidad
central,…)
-Exp. Abdominal: Hernias inguinales ( androgenización).
Dolor suprapúbico (obstrución del tracto de salida).
Valoración general y nutricional
3º
4º
- Exp. Ginecológica: Himen imperforado, vagina ciega.
- Ecografía ginecológica: Alteraciones Uterinas
Vaginales Ováricas
Valoración neurológica básica
Valorar genitales internos
Pruebas Complementarias:
*Laboratorio*
-Test de embarazo: lo primero! si hay caracteres sexuales 2º presentes.
-Analítica: FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol, Andrógenos ( DHEA y testosterona libre).
-Cariotipo: *Hipogonadismo HIPERgonadotropo o *Útero ausente/anormal.
*Imagen*
-Ecografía abdomino-pélvica, (transvaginal).
-RMN/TC cerebral, si:*PRL.
*Hipogonadismo HIPOgonadotropo + alt.neurológicas/ >16años.
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Primaria.
+Tratamiento.
**Etiológico:
- Cirugía.
- THS ( Terapia hormonal sustitutiva).
- Tratamiento psicológico ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos.
+
**Una vez se descarta Embarazo como principal causa…
- Hipotalámicas (estrés y ansiedad, cambios bruscos de peso, ejercicio intenso, trastornos
alimentarios) 35%
- Hipofisarias (Síndrome de Sheehan, TCEs previos, tumores hipofisarios) 15%
Etiología:
-Ováricas (SOP, Fallo ovárico prematuro, menopausia
precoz, ooforectomía, Qt y/o Rt, etc) 40%,
-Uterinas (destrucción total/parcial endometrial: infecciones, -radiación, legrados con sinequias-Sd Asherman) 5%
- Otras (fármacos: antipsicóticos atípicos, antidepresivos tricíclicos, quimioterápicos; corticoides; antihipertensivos; ACOs, dispositivos con carga hormonal, + f gestágenos; Enf. Tiroidea) 1%
Anamnesis:
* Antecedentes personales y familiares de Historia menstrual (menarquia, regularidad, menopausia precoz, etc).
* Antecedentes personales de Anticoncepción y Gineco-obstétricos (legrados, hemorragias postparto…).
* Antecedentes personales y familiares de cromosomopatías, enf. endocrinas o sistémicas (enf.Tiroidea, DM, etc).
* Tratamientos recibidos.
SIEMPRE!! descartar EMBARAZO, LACTANCIA Y/O MENOPAUSIA.
*Alteraciones de peso o de la conducta
alimentaria.
* Ejercicio excesivo.
* Estrés.
*Trastornos emocionales.
Otros síntomas :
*Anosmia (Sd.Kallman).
*Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales, polidipsia, polifagia (Tumor hipofisario).
*Sintomatología vasomotora (fallo ovárico prematuro-FOP).
Exploración física:
1º
-Medidas antropomorfas: Talla, Peso, IMC .
- Signos de enf. Sistémicas: Tiroideos ( bocio, exofalmos…).Adrenal (estrías, cuello de búfalo, HTA, obesidad central,…) SOP, tumor ovárico/adrenal (Virilización: voz, acné, hirsutismo…)
- Exp. Abdominal:Hernias inguinales ( androgenización), tumoraciones, dolor..
2º
Descartar principalmente galactorrea e hiperandrogenismo!
Valoración general y nutricional
Exploración de Caracteres Sexuales 2º:
3º
4º
- Exp. Ginecológica:
- Ecografía ginecológica: Alteraciones Uterinas
Vaginales Ováricas
Valoración neurológica básica
Valorar genitales internos
Pruebas Complementarias:
*Laboratorio*
-Test de embarazo: lo primero!!!-Analítica: TSH, PRL, FSH, LH. Estradiol. Hemograma y bioquímica. ◊Si hiperandrogenismo Testosterona total, DHEAS (origen adrenal ??) y
17-hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal congénita ??).
-Test de orientación diagnóstica: GESTÁGENOS, ESTRO-GESTÁGENOS
*Imagen*
-Ecografía abdomino-pélvica (transvaginal – grosor endometrial)
-RMN cerebral, si: * ↑ PRL (>100) o * Hipogonadismo HIPOgonadotropo +/- alteraciones neurológicas de
origen desconocido
Prolactina
PRL <= 100ng/ml
Repetir y descartar:*Fisiológica.*Farmacológica.*Enf. Sistémicas*Enf. Hipofisarias
PRL>100ng/ml Derivar Endocrinología.
Descartar Prolactinoma (RMNcraneal).
TSH Repetir + T4
FSH(5-40), LH (5-20)
↑: Hipogonadismo HIPERgonadotropo
N/↓ Hipogonadismo HIPOgonadotropo
FSH ↑(x3 separadas mín. 7-8días) en mujeres <40 años + ↓Estrógenos
“Prueba de provocación con Gestágenos”.-Amenorrea hipotalámica.
-SOP.
-Fallo ovárico precoz -Sd. Insensibilidad ovárica
- TEST DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:
-Test de Gestágenos:
Integridad endometrial y producción de estrógenos ováricos suficiente.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días.
: Anovulación (SOP).
: Produción insuficiente o endométrio destruido.
Test de Estro-Gestágenos.
Indicación: test de gestagenos negativo. Alteracion del tracto de salida genital o alteracion gonadal o
central.
Estrógenos conjugados 0,625mg/día por 35 dias + medroxiprogesterona 10 mg/día desde el día 26 al
35.
: Alteración a nivel gonadal o central.
: Defecto en el tracto de salida genital.
-Test de Estro-Gestágenos:
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Secundaria.
+Criterios de derivación.
La amenorrea primaria....derivar en todos los casos salvo: - Ausencia de caracteres sexuales 2º +
gonadotrofinas en <16años.
La amenorrea secundaria…. puede ser controlada desde AP en los siguientes supuestos: -SOP.
-Hipotiroidismo.
-Menopausia (Mujeres >40años con de ↑gonadotrofinas).
-Amenorrea hipotalámica por cambios peso corporal, estrés y ejercicio intenso.
Ginecología:
- FSH y LH en mujeres menores de 40 años (FOP?)
-Sospecha de sinequias uterinas o infección pélvica reciente.
- SOP de difícil control.
Psiquiatría:
-Trastornos de la alimentación grave
- Necesidad de interrupción de medicación prescrita por psiquiatría para dx. diferencial
Endocrinología:
-Hiperprolactinemia
- FSH.
- Testosterona no compatible con SOP.
-Sospecha de Sd. Cushing Derivación en Amenorrea 2ª
+Tratamiento. **Etiológico:
- Corregir trastorno sistémico primario.
- SOP u otras causas de anovulación: ACOs.
- Tratamiento psicológico y cambios estilo de vida ante ante trastornos de la conducta alimentaria y otros comportamientos psicopatológicos.
- Prevención complicaciones: Osteoporosis.
Hiperplasia endometrial y cáncer. Enfermedad cardiovascular.
+Bibliografía.
-M.A.Gomez Marcos. Diagnóstico y tratamiento de amenorrea en atención primaria. AMF. 2007.
-M.G. Manrique Fuentes. Clasificación y diagnóstico de amenorrea de la OMS a Granada. 2010
-Etiology, diagnosis and treatment of primary amenorrhea. Uptodate. 2013. ( www.uptodate.com ).
-Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea. Uptodate. 2013. ( www.uptodate.com ).
GRACIAS….