ANGIOGRAFIA DE DIOXIDO DE CARBONOPROTOCOLO DE USO
DRA. MARIA PAULINA GOMEZ
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
INTRODUCCION
• El CO2 fue usado como medio de contraste enla circulación venosa en los años 50
• Se desarrollo a partir de estudios en animalesy humano, demostrando seguridad y buenatolerabilidad en las venas periféricas
• En la década de los 70, se introdujo comoagente de contraste intrarterial
• Con el advenimientode DSA en 1980, seconvirtió en unaherramienta dediagnostico útil
• pacientes conhipersensibilidad almedio de contrasteyodado o con funciónrenal comprometida
INTRODUCCION
• CO2 no debe ser utilizado como agente decontraste arterial en sitios por encima deldiafragma, riesgo de embolia a arteriasespinales, coronarias o cerebrales
• Método de jeringa de mano, sistema de bolsasde plástico o CO2 comander y angioassist
INTRODUCCION
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
ANHIDRASA CARBONICA
Gas incoloro e inodoro, no puede ser distinguido visualmente del aire
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
• CO2 es 20 veces massoluble que el O2
• Se disuelve en 2 – 3minutos
• 2 a 3 minutos debentranscurrir entre lasinyecciones de CO 2 paraevitar la acumulación deburbujas, produciendouna embolia de gassignificativa
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
• CO2 es comprimible en la inyección pero seexpande rápidamente apenas sale de surecipiente
• Se evita purgando el sistema con 3-5 cc deCO2 antes de la inyección
• La entrega explosiva no causa daño vascularpero si produce incomodidad
• La baja viscosidad ycompresibilidad hace que elCO2 tenga mayorsensibilidad en la detecciónde fuentes de sangrado
• El CO2 es mas ligero que elplasma
CO2
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
La elevación de la extremidad inferior a 15-20 ° enrelación con la inyección intraarterial de 100-200 g denitroglicerina aumenta el flujo de gas y el llenado de lasarterias distales en la extremidad inferior
CO2CO2
• CO2 es 400 veces menos viscoso que el medio de contraste yodado
• Esto permite la inyección de gas manual con catéteres pequeños
• Se pueden realizar imágenes de la aorta con inyecciones manuales
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
SANGRE
PROPIEDADES FISICAS Y QUIMICAS DEL CO2
CO2 MEDIO DE CONTRASTEYODADO
DESVENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE
• CO2 es menos denso que el medio de contrasteyodado, por lo que requiere sustracción digitalpara la formación de imágenes
• La calidad de las imágenes es ligeramente menor
• Se requieren múltiples inyecciones y la exposicióna radiación esta aumentada
• CO2 no provoca reacciones alérgicas, siendoideal para pacientes con antecedente dereacciones alérgicas
• No causa toxicidad renal, por lo que es elcontraste preferido para la angioplastia de laarteria renal y colocación de stent
VENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE
• No causa toxicidad hepática, lo han utilizadoen tronco celiaco, esplénica, mesentéricasuperior y arteriografía hepática
• Cantidades ilimitadas de CO2 se pueden usarpara formación de imágenes vascular porqueel gas es eliminado de manera efectiva pormedio de la respiración
VENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE
• Se necesita un mínimo de 2 minutos para laprimera que la primera dosis de CO 2 sedisuelva completamente antes de que seinyecte otra dosis
CO2 es particularmente útil para los pacientes con la función cardiaca y renal comprometida que se someten a intervenciones vasculares
complejas
VENTAJAS DEL CO2 COMO MEDIO DE CONTRASTE
TECNICA – Preparación del paciente
• No se requiere ninguna preparación especifica
• Preparación estándar para la angiografía
• No requiere preparación con esteroides
• Se puede usar como agente para angiografía ambulatoria
• No hay contraindicaciones absolutas
• No se debe utilizar en la Aorta torácica y arteriaspor encima del diafragma
• Utilizar con cuidado en pacientes coninsuficiencia pulmonar o hipertensión pulmonar
• No usar en pacientes con un defecto septal omalformación arteriovenosa pulmonar
TECNICA – Contraindicaciones
• Sedación profunda debe evitarse
• La depresión respiratoria y hipotensióncausada por la contaminación del aire yconfundirse con los efectos de los sedantes
TECNICA – Sedación
TECNICA – Monitorización
• La presión arterialdebe ser comprobadaantes de la inyeccióninicial
• La capnografia,permite elseguimiento de laventilación y lasfuncioneshemodinámicas
METODOS DE ENTREGA
• El catéter no debe ser conectadodirectamente al cilindro de CO2
• El CO2 puede ser entregado en un recipientemediante el uso de una jeringa, por el sistemade bolsas o por el CO2MMANDER angioassist
INYECCION
• La velocidad de inyección depende del diámetro,longitud y el flujo de los vasos a estudiar
• Aortograma o Cavograma 30 – 40 cc de CO2
• Arterias viscerales o de los miembros inferiores20 – 30 cc de CO2
• Debido a la baja viscosidad del gas se puedeinyectar a través de un micro catéter
FORMACION DE IMAGENES
• Angiografía por sustracción digital
• Tomas rápidas (4 – 6 seg) y inyección selectivade CO2 deben realizarse para obtenerimágenes
• La nitroglicerina puede mejorar el llenado delas arterias de los miembros
APLICACIONES CLINICAS
• Arteriografías diagnosticas
• Venografias
• Colocación de stents en ramas viscerales
• Reparo endovascular de aorta abdominal
AORTOGRAMA
• Cateterizacion retrograda percutanea de la arteriafemoral
• Posicionar el catéter en el espacio entre T12 L1
• Inyectar 30 – 40 cc de CO2 a una velocidad de 15 – 20cc por segundo, proyecciones anteroposterior y lateral
• Se hace la toma de las arterias iliacas de formaconvencional
PELVIS Y EXTREMIDADES
• Avanzar el catéter a la bifurcación de la aorta.4F
• Obtener imagen de todas las extremidades(runoffs) con el catéter en la aorta distal
• Inyectar 20-40cc en 1 -2sg. ( 60cc en 2-3 sg sino hay programa de stacking)
EXTREMIDADES
• Elevar los pies 10-15° para un óptimo llenadoy obtener imágenes de la pelvis, muslos,rodillas, parte distal de las piernas y pies
• Avanzar el catéter a la iliaca externacontralateral con la ayuda de una guía 0.035pulgadas. Obtener proyecciones AO y oblicuasen la pelvis inyectando 20cc por 2 sg.
EXTREMIDADES
• Avanzar el catéter a la femoral común, inyectar 10cc/seg por 2 segundos (total 20cc) y filmar por separado: muslo, rodilla, parte baja de las piernas y pies
• Si con la elevación no llena adecuadamente la trifurcación y el pié, inyectar 150mg nitroglicerina intraarterial 20-30 segundos antes de la inyección de CO2. Se uede repetir la inyección con nitroglicerina
• Si no es óptimo el llenado en el pié: avanzar el catéter lo mas distal posible y si con la cantidad usual no se dibuja adecuadamente; inyectar 5-10cc/seg para un total de 30-50cc
• Evaluación ipsilateral:
• Retirar el catéter hasta el sitio de punción ( que los orificios queden intraarteriales)
• Inyectar 20cc de Co2 por 2 seg y filmar por separado desde el muslo hasta el pié.
EFECTOS ADVERSOS
• Náuseas y vómito.
• Eventos cerebrovasculares.
• Eventos coronarios.
• Falla cardiaca aguda (en venografías).
• Colitis isquémica transitoria.
• Isquemia mesentérica transitoria.
• Obstrucción del flujo arterial. (cantidades grandesde contraste o no esperar el tiempo suficienteentre cada toma)
BIBLIOGRAFIA
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• Kariya, S. CO2 microbubble contrast enhancement in x-rayangiography. Clinical Radiology 2013, 68: 346-351
• Patel, Bhavik N. Carbon Dioxide as an intravascular imagingagent: Review. Curr Probl Diagn Radiol 2011,September/October, 208-217
• Cho, Kyung J. Carbon Dioxide Angiography. Principles,techniques and practices. Informa Ed. 2007