A RARTRITIS REUMATOIDE
FEDERICO FENTON PORTILLO
DEFINICION
• SYSTEMICA• CRONICA• INFLAMATORIA• CON MANIFESTACIONES ARTICULARES
SIMETRICAS PERIFERICAS• Y MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES• DE CAUSA DESCONOCIDA
PRESENTACIONES CLINICAS
• AR TIPICA – INICIO INSIDIOSO Y PROGRESIVO CON DOLOR ARTICULAR, RIGIDEZ Y EDEMA DE MAS DE 3 ARTICULACIONES DISTALES
• AR PALINDROMICA- SINTOMAS EPISODICOS CON REMISIONES TEMPORALES
• AR MONOARTICULAR- ARTRITIS PERSISTENTE DE UNA SOLA ARTICULACION (GENERALMENTE GRANDE)
DISTRIBUCION ARTICULAR
ES MUY COMUN AL PRINCIPIO DE LA ENFERMEDAD LA AFECTACION
DE ARTICULACIONES DISTALES DE MANERA BILATERAL
1)METACARPOFALANGICAS Y METATARSOFALANGICAS
2) INTERFALANGICAS PROXIMALES
INTERFALANGICAS DISTALES CARACTERISTICAS DE OSTEOARTRITIS
FRECUENTEMENTE ESTAN TAMBIEN INVOLUCRADAS LAS MUÑECAS, CODOS, HOMBROS, TOBILLOS Y RODILLAS PERO NO DE MANERA TAN FRECUENTE COMO LAS IFP , MCF Y MTF
DISTRIBUCION ARTICULAR
Las articulaciones axiales y centrales se afectan de una manera menos frecuente (20 a 50% de los pacientes) e incluyen:
• Intefacetal y atlantoaxoidea del cuello• Acromiocalvicular, esternoclavicular• Temporomandibular• crycoaritenoidea
Articulación % pacientes
MCF, IFP 91
Muñecas 78
Rodillas 64
Hombros 65
Tobillos 50
Pies 43
Hallazgos físicos
• Articulaciones afectadas edematosas y dolorosas a la palpación y al movimiento por INFLAMACION
• Engrosamiento de membranas sinoviales
• Eritema y aumento de la temperatura NO son hallazgos prominentes de la AR
LAS MANOS
• SON EL PRINCIPAL LUGAR DONDE SE PRESENTAN MANIFESTACIONES ARTICULARES Y UNA EXPLORACION MINUCIOSA ES BASICA PARA REALIZAR EL DIAGNOSTICO.
• LAS DEFORMIDADES CARACTERISTICAS DE LA AR AVANZADA SE DESARROLLAN DE 2 A 10 AÑOS POSTERIOR AL INICIO DE LA AR, “POR LO QUE NO SE ENCONTRARAN EN LOS PACIENTES EN QUIENES TIENEN MEJOR PRONOSTICO POR DETECCION TEMPRANA”
ESQUELETO SUPERIOR
• Muñeca frecuentemente afectada, con desviación cubital
• codo se afecta con limitación de la extensión, compresión radial y SINOVITIS
• El codo es el lugar donde más frecuente se encuentran nódulos subcutaneos
• El hombro se puede afectar presentando “hombro congelado” y lesion de manguito de los rotadores
ESQUELETO INFERIOR
• EL PIE se afecta en un patrón muy similar al observado en la mano:– Dolor marcado en art MTF que provoca deambulacion sobre
los talones e hiperextension de los dedos– Subluxacion de cabezas de metatarsos con deformidad de
pie• RODILLA presenta engrosamiento de membrana
sinovial, efussión, limitacion de flexion, atrofia de cuadriceps
• Afectacion de caderas es rara y se observa en la AR bien establecida
ESQUELETO AXIAL
• LAS ARTICULACIONES CLINICAMENTE MA RELEVANTES DEL ESQUELETO AXIAL SON LAS VERTEBRAS CERVICALES Y PUEDE PROVOCAR:– DOLOR DE CUELLO– RIGIDEZ DE CUELLO– SUBLUXACION ATLANTO AXOIDEA
Imágenes en AR
Radiografía anteroposterior de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos
Imágenes en AR
Imágenes en AR
Radiografía anteroposterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una microerosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulación metacarpofalángica
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
• OSTEOPENIA• DEBILIDAD MUSCULAR
– Inflamacion sinovial– Miositis– Vasculitis muscular– Uso de glucocorticoides
• MANIFESTACIONES CUTANEAS– Nodulos subcutaneos– Ulceras de piel– Lesiones neutrofilicas, pyoderma gangrenoso
• OJOS:– Epiescleritis y Escleritis
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
• Enfermedad pulmonar :– interstitial fibrosis, pulmonary nodules, and bronchiolitis obliterans
and organizing pneumonia• Enfermedad cardiaca:
– Pericarditis, miocarditis, enfermedad coronaria, nodulos cardiacos• Enfermedad vascular no cardiaca
– Vasculitis, enf arterial periferica• Enfermedad renal:
– Glomerulonefritis, nepfropatia mambranosa, vasculitis rheumatoidea
• Hematologicas: – anemia trombocitosis, neutropenia, eosinofilia
Manifestaciones Extra Articulares
• NODULOS REUMATOIDEOS
• Indoloros • Tejido Subcutáneo• Olécranon• Superficie Dorsal de los
Dedos • Rodilla
Manifestaciones extraarticulares
CRITERIOS SUGESTIVOS DE DIAGNOSTICO
• POLIARTRITIS PERIFERICA SYMETRICA• NODULOS SUBCUTANEOS• ALTERACIONES RESOLOGICAS Y
LABORATORIALES• RIGIDEZ MATUTINA• EROSIONES OSEAS EN RADIOGRAFIAS
DIAGNOSTICO A- AFECTACION ARTICULAR PUNTOS1 art larga 02-10 art largas 11-3 art pequeñas (con o sin afectacion de art largas 24-10 art pequeñas (con o sin afectacion de art largas 3>10 art (al menos una pequeña) 5B-SEROLOGIA (al menos uno debe de ser realizado)Negative RF and negative ACPA 0Low-positive RF or low-positive ACPA 2High-positive RF or high-positive ACPA 3
C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification)Normal CRP and normal ESR 0
Abnormal CRP or abnormal ESR 1
D. Duration of symptoms<6 weeks 0
>6 weeks 1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• POLIARTRITIS VIRAL AGUDA :rubeola ,parvovirus, hepatitis B o C• ENF DE TEJIDO CONECTIVO : SLE Y SJOGREN• FIBROMYALGIA, POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITIS, ESCLERODERMA• ARTRITIS REACTIVA (previamente conocida como síndrome de
REITER)• SARCOIDOSIS• ARTRITIS PSORIATICA• OSTEROARTRITIS• ARTRITIS INFECCIOSA• RETICULOSHISTIOCITOSIS• ENFERMEDAD PARANEOPLASICA• GOTA Y PSEUDO GOTA
AR VS OSTEOARTRITISFeature Rheumatoid arthritis Osteoarthritis
Primary joints affectedMetacarpophalangeal Distal interphalangeal
Proximal interphalangeal Carpometacarpal
Heberden's nodes Absent Frequently present
Joint characteristics Soft, warm, and tender Hard and bony
Stiffness Worse after resting (eg, morning stiffness)
If present, worse after effort, may be described as evening stiffness
Laboratory findings
Positive rheumatoid factor Rheumatoid factor negative
Positive anti-CCP antibody Anti-CCP antibody negative
Elevated ESR and C reactive protein
Normal ESR and C reactive protein
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Alivio del Dolor
Disminución de la
inflamación
Protección articular
Disminución de
la afección disemin
ada
Tratamiento
Tratamiento
AINES
Esteroides
DMARD sintéticos
DMARD Biológicos
Tratamiento
Tratamiento
• La eleccion de tratamiento se basa en 3 factores principales:– Estadio de la enfermedad: temprana (<6 meses)
intermedia (6 meses a 24 meses) tardía (>24 meses)– Actividad de la enfermedad: calculada con formulas (The
Disease Activity Score derivative for 28 joints (DAS28)The Simplified Disease Activity Index (SDAI)The Clinical Disease Activity Index (CDAI)
– presencia o ausencia de factores de mal pronostico
• ANALGESICOS (solo proporcionan alivio de dolor): paracetamol, propoxifeno, tramadol, oxycodona, hydrocodone
• AINES :funcionan como analgesicos y antinflamatorios pero no modifican el curso de la enfermedad
• Glucocorticoides: suprimen inflamacion, prednisona y prednisolona dosis equivalentes a 7.5mg dia de prednisolona se pueden usar de manera segura por periodos cortos (algunos meses)
• DMARDS (disease modifying antirheumatic drugs) previenen daño articular y mantienen la integridad y función de la articulación, son capaces de modificar la evoluciónde la AR:– Nobiologicos: hydroxycloroquina, sulfalazina, methotrexate,
lefunomide, minocyclide– Biologicos (producidos por DNA recombinante, inhiben
citocinas inflamatorias): etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, anakinra tocilizumab, abatacept