ASMA EN PEDIATRÍA
CASO CLÍNICO
• Carlos, de 2 años viene por primera vez a la consulta de pediatría acompañado por sus padres. Estos señores refieren que el niño tose desde hace varios días, principalmente por la noche y parece que se fatiga cuando se ríe o corre; no ha tenido fiebre durante estos días y no ha perdido el apetito.
Antecedentes Personales• Nacido a término con PAEG. APGAR 9-10.• Vacunas correctas según calendario actual.• Alimentación variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el niño es alérgico a este alimento).• Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe
de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro ingreso por GEA a los 7 meses, otro por bronquitis sin fiebre a los 12 meses y un último ingreso hace 15 días por sibilancias).
• Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en varias ocasiones salbutamol oral; no saben especificar cuando.
Antecedentes Familiares• Madre alérgica a pólenes de gramíneas
con crisis de asma en primavera.• Fumadora de 20-25 cig/día.• Padre sano.• Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador
20 cig/día.• Abuela materna: DM tipo II. Asma (no
especifica alergenos).• Abuelo paterno: HTA.• Abuela paterna sana.
Exploración Física• Auscultación respiratoria: Sibilancias
espiratorias diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40 rpm.
• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos puros y rítmicos, no soplos. FC 86 lpm.
• Presencia de tiraje supraesternal.• Saturación de O2 94%.
Definición• El asma es definida como un desorden
inflamatorio de las vías aéreas en el cual varias células y elementos celulares juegan un rol. La inflamación crónica es asociada con hiperreactividad de la vía aérea, lo que permite episodios sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios están usualmente asociados con una generalizada pero variable obstrucción del flujo de aire dentro del pulmón que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento.
Epidemiología• Se estima que en Estados Unidos existen
aproximadamente 5 millones de asmáticos menores de 18 años, de los cuales 825, 000 son menores de 5 años.
• En México según el SNVE durante 2008 el asma ocupo el lugar 13 dentro de las veinte principales causas de morbilidad en México con una incidencia del 0.75%.
ETIOLOGÍADEL ASMA
Consideraciones Generales• La compleja interacción entre factores
genéticos y ambientales determina la expresión del asma.
• Es resultado de un estado persistente de inflamación de las vías aéreas.
• Encontramos incremento de la celularidad y aumento de la densidad capilar.
• Los aspectos clínicos y fisiológicos del asma son consecuencia de una interacción entre las células inflamatorias residente e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citocinas en el epitelio de superficie de las vías respiratorias.
Consideraciones Genéticas• Enfermedad Multifactorial.
• Cromosoma 5q: IL-3, IL-4, IL-5, IL9 y receptores para IL-3 e IL-4. IL-9 puede inducir inflamación de la vía aérea.
• Cromosoma 11q: Determina afinidad de los receptores de IgE.
• Cromosoma 12q: Podria influir en la atopia y la hiperreactividad de la vía aérea.
• Cromosoma 6p: Presentación de antigenos y la mediación de la respuesta inflamatoria.
• MHCII: Tendencia a exacerbar la producción de IgE contra ciertos antígenos.
• Gen DPB1*0401 confiere resistencia contra el asma.
Consideraciones Ambientales• Pólenes• Artrópodos• Hongos• Epitelios de animales• Dieta• Infecciones• Humo de tabaco• Contaminación ambiental• Rinitis Alérgica
Etiología del Asma Extrínseca
Alérgenos
Etiología del Asma Intrínseca
Estímulos por sustancias
no alergenicas
FISIOPATOLOGÍADEL ASMA
CélulasMastocitosMacrófagosEosinófilosBasófilosLinfocitos TLinfocitos BCélulas PlasmáticasCélulas EpitelialesNeuronasNeutrófilosPlaquetas
MediadoresHistaminaLeucotrienosProstaglandinasIgETromboxanosPAFBradicininaTaquicininasEspecies de Oxigeno reactivoAdenosinaAnafilotoxinasEndotelinasOxido NítricoCitocinasFactores de crcimientoEnzimasProteínas
EfectosBroncoconstricciónExudación de PlasmaHipersecreción de MocoAcción AntihialuronidasaCambios estructurales: Fibrosis, Hiperplasia del músculo liso bronquial, Vasodilatación, Angiogenesis, Edema de la mucosa, Transporte Mucociliar trastornado.
Características Inmunitarias Principales• El asma alérgica es una manifestación de
hipersensibilidad mediada por IgE, localizada en el bronquio.
• Los principales mediadores liberados son: Histamina, Leucotrienos y Factor Quimiotáctico para Eosinófilos.
• La hiperreactividad de la mucosa bronquial amplifica los efectos broncoconstrictores de los mediadores.
Asma Extrínseca• También llamada Asma Alérgica, Atópica o
Inmunitaria. (70% de los casos)• Generalmente la enfermedad se desarrolla
en la vida temprana.• Los ataques se presentan al entrar en
contacto con alérgenos específicos.• Es frecuente encontrar antecedentes familiares de asma o alergias, así como también otras manifestaciones de atopia en el paciente (rinitis alérgica).
• Las pruebas dermicas muestran reacciones positivas de roncha y rubor ante los alérgenos causales.
• Con frecuencia esta aumentada la concentración sérica de IgE (0.1mg/100ml) y de eosinófilos (250-400 cél/mm3), aunque los valores pueden encontrarse normales.
Fisiopatología del Asma Extrínseca
Mastocitos y Basófilos Activados
Aminas Biogenas (Histamina)Mediadores Lipídicos(PAF, PGD2,LTCs)Citocinas (IL-4, IL-3, IL-9, TNFa)Mediadores LipídicosEnzimas (Triptasa)
Congestión Vascular
Broncoconstricción
Inflamación
Daño Tisular
Eosinófilos Activados
Gránulos Intracitoplasmaticos(ECP, MBP)Enzimas (Peroxidasa)
Citocinas (IL-4, IL-3, IL-9, TNFa)Mediadores Lipídicos
BroncoconstricciónInflamación
Destruyen a las células parasitadas
Remodelación del Epitelio
Asma Intrínseca• Conocida también como Asma no alérgica o idiopática. (30% de los casos)
• Aparece de manera característica en la vida adulta.
• Sigue un curso de obstrucción bronquial crónica o recidivante, sin relación a un alérgeno específico.
• Generalmente no encontramos antecedentes familiares o personales de alergias o asma.
• Las pruebas dérmicas son negativas a los alérgenos habituales.
• Es común encontrar la concentración sérica de IgE normal, pero con eosinofilia en sangre y esputo.
• Se presenta sensibilidad a ciertos factores como: ejercicio, psicológicos, medicamentos, etc.
Fisiopatología del Asma IntrínsecaEstímulos luminales inhalados (Contaminantes, Frio, Aire seco, etc.)
Mediadores: Endotelina, Oxido Nítrico, PGF2, 15-HETE
Broncoconstricción
Vasodilatación
Activación de Leucocitos
CitocinasGM-CSFRANTESEotaxina
Factores de CrecimientoEGFIGF-1PDGF
Broncoconstricción
Vasodilatación
Inflamación
Fibrosis Hiperplasia del músculo liso
Fibras Nerviosas Aferentes
Descarga Vagal
BroncoconstricciónHipersecreción de Moco
Remodelación de la Vía Aérea• Es un conjunto de alteraciones crónicas, que dan
como resultado cambios estructurales (obstrucción y obliteración) de la vía aérea, causados por la inflamación crónica de la misma.
• Engrosamiento de la membrana basal y deposito de colágeno tipo I y II, tenescina, fibronectina e inmunoglobulinas.
• Cambios en la matriz intersticial con fragmentación de fibras elásticas y deposito anormal de colágeno.
• Incremento del número de vasos, vasodilatación, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso.
• Hipertrofia de las glándulas submucosas e hiperplasia de células caliciformes.
• Excesiva secreción mucosa• Infiltrado mucoso con respuesta inflamatoria
mixta y edematosa, especialmente rica en eosinófilos
• Descamación epitelial dentro de los tapones de moco.
• Sensibilización del epitelio
Cambios Histológicos presentes en el Asma
ESTIMULOS QUE INDUCEN
ATAQUES DEASMA
Alérgenos
Agentes FarmacológicosSensibilidad a la Aspirina
Reacción cruzada a otros AINES.Indometacina (Fuerte)Paracetamol (Débil)
Inhiben la ciclooxigenasa
Inhiben síntesis de PGE2
Broncoconstricción
Favorece síntesis de PGF2
Favorece síntesis de Leucotrienos
Antagonistas de Receptores b
Bloquean receptores b
Receptor b2 bloqueado
No responde a estímulos
Broncoconstricción
Contaminantes del Aire y Ocupacionales
Madera, Polvos Vegetales, Sales metálicas
Activan Vía Alérgica
Haptenos
Sensibilización
Cuadro Asmático
Contaminates:OzonoDióxido de NDióxido de S
Lesión química de la mucosa bronquialEstimulación irritante de células cebadas o receptores vagales
InfeccionesVirus
Niños:Sincital RespiratorioParainfluenza
Adultos:RinovirusH.Influenza
Persona Sana
Asmático
Inflamación de la Vía respiratoria
Inflamación de la Vía respiratoria
Hiperreactividad de la Vía Respiratoria
Cierre de la misma por inflamación y broncoespasmo
Factores FísicosEjercicio, Aire Frio, Aire Seco, etc.
Vía Respiratoria pierde humedad
Hiperosmolaridad
Moco espeso
Broncoconstricción
Activación de células cebadas y mediadores de la inflamación Cierre de la
Vía Respiratoria
Tensión Emocional
Hiperventilación
Tensiones Emocionales
Cierre de la Vía Aérea
Vía Respiratoria pierde humedad
Moco espeso
Descarga Vagal
Hiperosmolaridad
Activación de células cebadas y mediadores de la inflamación
CUADRO CLÍNICO
Cuadro Clínico menores de 5 años
Cuadro Clínico mayores de 5 años
• Ojos hundidos, Signo de Dennie, Surco Alérgico y Facies Adenoidea.
Exploración Física
• Paciente ansioso, cianótico, agotado, con dificultad para hablar, presenta un diámetro torácico antero-posterior aumentado, espacios intercostales ensanchados, ángulo epigástrico obtuso, uso de músculos respiratorios accesorios y aleteo nasal.
• A la auscultación encontramos taquicardia, taquipnea, roncus sonoros y sibilantes que aumentan de tono durante la espiración y una espiración que se prolonga más de doble en relación a la inspiración
PRUEBAS DIAGNOSTICA
S
• Prueba terapéutica con broncodilatadores y coerticoesteroides inhalados.
• Antecedentes de atopia • Pruebas cutáneas de alergia positivas• Niveles de IgE total aumentados• Niveles de IgE alérgeno-especifica
aumentados
Menores de 5 años
• Espirometría: FEV1/FCV FEV1 ≥12% o ≥200ml
• FEM o FEP: ≥ 60L/min ≥ 20%• Prueba terapéutica con broncodilatadores
y coerticoesteroides inhalados.• Antecedentes de atopia • Pruebas cutáneas de alergia positivas• Niveles de IgE total aumentados• Niveles de IgE alérgeno-especifica
aumentados • Pruebas de Broncoprovocación
Mayores de 5 años
• Carlos, de 2 años viene por primera vez a la consulta de pediatría acompañado por sus padres. Estos señores refieren que el niño tose desde hace varios días, principalmente por la noche y parece que se fatiga cuando se ríe o corre; no ha tenido fiebre durante estos días y no ha perdido el apetito.
Antecedentes Personales• Nacido a término con PAEG. APGAR 9-10.• Vacunas correctas según calendario actual.• Alimentación variada, excepto el huevo (Los padres
refieren que el niño es alérgico a este alimento).• Ingresado en varias ocasiones (Aportan un informe
de ingreso por bronquiolitis a los 2 meses, otro ingreso por GEA a los 7 meses, otro por bronquitis sin fiebre a los 12 meses y un último ingreso hace 15 días por sibilancias).
• Al preguntar a los padres refieren que ha tomado en varias ocasiones salbutamol oral; no saben especificar cuando.
Antecedentes Familiares• Madre alérgica a pólenes de gramíneas
con crisis de asma en primavera.• Fumadora de 20-25 cig/día.• Padre sano.• Abuelo materno: HTA, DM tipo II, Fumador
20 cig/día.• Abuela materna: DM tipo II. Asma (no
especifica alérgenos).• Abuelo paterno: HTA.• Abuela paterna sana.
Exploración Física• Auscultación respiratoria: Sibilancias
espiratorias diseminadas en ambos campos pulmonares. FR 40 rpm.
• Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos puros y rítmicos, no soplos. FC 86 lpm.
• Presencia de tiraje supraesternal.• Saturación de O2 94%.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA, NI EL ASMA SIEMPRE SILBA
Diagnóstico diferencial de Asma Alérgica (13)
Enfermedades que provocan disnea episódica y recurrente: Insuficiencia cardiaca congestiva,
Enfermedad coronaria, Trombo-embolismo pulmonar, Micro aspiraciones de ácido gástrico.
Enfermedades que provocan tos recurrente: Rinitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis, Bronquiolitis,
Neumonías, Neumonitis, Bronquiectasias, Fibrosis pulmonar, ERGE, Efecto secundario del
consumo de IECAs.
Enfermedades que provocan sibilancias recurrentes: Sibilancias transitorias de la infancia,
Bronquiolitis y Bronquitis obliterantes, Fibrosis quística.
Enfermedades que provocan obstrucción al flujo aéreo: EPOC, Causas orgánicas o
funcionales de estrechamiento de la laringe (Parálisis y disfunción de las cuerdas vocales, artritis
cricoaritenoidea, tumores laríngeos), Causas extrínsecas e intrínsecas de estrechamiento de la
tráquea y bronquios principales (cuerpo extraño, sarcoidosis, tumores endobronquiales, masas
tumorales compresivas).
Enfermedades asociadas con hallazgos de laboratorio similares: Atopia (rinitis alérgica y
dermatitis atópica), Vinculadas a la liberación sistémica de mediadores químicos (mastocitosis
sistémica, anafilaxia recurrente por alimentos y/o ejercicio, síndrome carcinoide), Vinculadas a
infecciones (micosis alérgicas broncopulmonares, parasitosis), Síndromes hipereosinófilicos
(Linfoma T, Linfoma Hodgkin, Neumonitis por hipersensibilidad, eosinófilia pulmonar), Angitis
(granulomatosis alérgica y síndrome de wegener)
CLASIFICACIÓN
DEL ASMA
Clasificación del Asma de la GINA (2010)
Asma Leve Intermitent
e
Asma Leve Persistent
e
Asma Moderada Persistente
Asma Grave
Persistente
Frecuencia de síntomas
≤ 2 veces por semana.
Asintomático entre
exacerbaciones
2 veces por semana pero
< de 1 vez por día
Diariamente Continuos
Intensidad de exacerbacion
esBreves y Leves
Pueden afectar la
actividad y el sueño
Afectan actividades y sueño.
Exacerbaciones ≥ 2 veces a la semana, pueden durar días.
Actividad física
limitadaExacerbacio
-nes frecuentes
Síntomas nocturnos
≤ 2 veces por mes
> 2 veces por mes > 1 vez a la semana Frecuentes
FEV1≥ 80% del predicho
≥ 80% del predicho
60 - 80% del predicho
≤ 60% del predicho
FEM
≥ 80% del predicho.
Variabilidad < 20%.
> 80% del predicho.
Variabilidad 20 – 30%
60 - 80% del predicho.
Variabilidad > 30%
< 60% del predicho.
Variabilidad > 30%
Niveles de Control del Asma GINA (2010)
Características Controlado Parcialmente Controlado
No Controlado
Síntomas durante el día
Ninguno (2 veces o menos por semana)
Más de 2 veces por semana
3 o más características de parcialmente controlado en cualquier semana
Limitación de las actividades
No Alguna vez
Síntomas nocturnos
No Alguna vez
Uso de medicamentos de rescate
No (2 veces o menos por semana)
Más de dos veces por semana
Función pulmonar FEM o FEV1
Normal < 80% del predicho
Exacerbaciones Ninguna Una o más por año
Una en cualquier semana
TRATAMIENTO
Metas• Prevención de la cronicidad y
de síntomas problemáticos• Mantener los niveles de
actividad normales• Prevenir las exacerbaciones• Proveer un tratamiento
optimo con la mínima cantidad de efectos adversos
• Obtener y mantener la mejor función pulmonar posible
• Prevenir la mortalidad por asma
• Cumplir con las expectativas de los padres
Menores de 5 años
Mayores de 5 años
CRISIS DE ASMA
• Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias, polipnea, disnea y dificultad respiratoria que varia de acuerdo con el grado de obstrucción bronquial
Menos 10 RPM para mayores de 5 años
Riesgo de Asma Fatal• Antecedente de crisis de asma que requirió intubación• Admisiones previas a UCI• Pacientes que han requerido dos o más veces en el
último año hospitalización por crisis de asma• Pacientes que no están recibiendo esteroides
inhalados• Historia de enfermedad psiquiátrica• Pacientes con historia de inadecuada adherencia al
tratamiento• Menores de 1 año• Retardo o no uso de esteroides orales durante la crisis• Falta de acceso a los servicios médicos