El asma bronquial es la enfermedad crónica de más alta prevalencia en la infancia a nivel mundial y corresponde a una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que afecta cualquier edad de la vida y que por su magnitud tiene gran trascendencia en salud publica.
• De acuerdo al estudio ISAAC en Chile la prevalencia es de:
• 9,7 a 16% en el grupo de 6 a7 años.• 7,3 a 12,4% en el grupo de 13 a 14
años.• Observándose un aumento sostenido en los
últimos años.• Este aumento se debe:
• Exposición tabáquica creciente.• Contaminación ambiental.• Aumento de aeroalergenos.• Cambios en el estilo de vida
ASMA BRONQUIALDEFINICION
Es un trastorno inflamatorio crónica de las vías aéreas, en la que intervienen diversas células especialmente eosinófilos mastocitos, linfocitos T, y células epiteliales.
En individuos susceptibles, esta inflamación produce síntomas (tos, disnea, sibilancias) que generalmente están asociados con una obstrucción difusa pero variable al flujo aéreo, que es frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento y que produce un aumento de la reactividad de las vías aéreas ante una amplia variedad de estímulos.
Guidlines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 1997.
Esta condición inflamatoria de la vía aérea (especialmente de la vía aérea de mediano calibre), determina una obstrucción bronquial, aumento en la resistencia al flujo aéreo, atrapamiento aéreo, hiperinsuflación e hipersecreción bronquial. Fenómenos todos que son la base de los síntomas clínicos.
Obstrucciónvía aérea
Hiperreactividadbronquial
Obstrucción fija vía aérea
Inflamación aguda
Remodelación de la vía aérea
Inflamacióncrónica
Parámetros fisiopatológicos
Parámetros Clínicos•síntomas•exacerbaciones
K Rabe Berlin 1999
DIAGNOSTICO
• Antecedente Clínico– episodios recurrentes de sibilancias– tos nocturna– tos con ejercicio– sensación de ahogo– opresión o dolor toráxico
• Antecedente• Rinitis alérgica y Asma en padres y hermanos
• Demostración del grado de obstrucción y su respuesta parcial o total a fármacos.
EXAMEN FISICO
• Examen físico normal.
– Investigar presencia de:
otitis serosa
rinitis o conjuntivitis alérgica
pólipos nasales
descarga posterior
signos de respirador bucal.
Paciente asintomático:Paciente asintomático:
EXAMEN FISICO
• Cuadro obstructivo leve a moderado:• Auscultación pulmonar:
» Murmullo pulmonar conservado» Espiración prolongada» Sibilancias espiratorias» Sibilancias inspiratorias
• Cuadro obstructivo severo:• Auscultación Pulmonar:
» Disminución global del murmullo pulmonar» Ausencias de sibilancias» Signos de hipoxemia FC FC
FRFR
» Signos de dificultad respiratoriaSignos de dificultad respiratoria
Paciente sintomático:Paciente sintomático:
Tratamiento
El asma es una enfermedad crónica que requiere de tratamiento y control permanente, con el fin de permitir una mejor calidad de vida
Tratamiento
Objetivos:
• Ausencia de síntomas.
• Prevención de exacerbaciones y hospitalizaciones.
• Mantener función pulmonar dentro de limites normales.
• Permitir una actividad diaria y ejercicio físico normal.
• Evitar que se produzcan efectos adversos por los medicamentos.
• Prevenir la mortalidad.
Tratamiento
El tratamiento se basa en 5 pilares fundamentales
1. Clasificación del grado de severidad.
2. Tratamiento farmacológico.
• Corticoides inhalados.• Β2 adrenérgicos de acción prolongada.• Β2 adrenérgicos de acción corta.• Antagonista de receptor de leucotrienos.
3. Monitoreo periódico y evaluación según clasificación de niveles de control.
4. Control de factores agravantes.
5. Educación y automanejo.
Clasificación de Grado de Severidad de Asma Bronquial
Síntomas diurnosSíntomas nocturnos
Función Pulmonar
Nivel 1
Leve Intermitente
< 1 vez semana
Exacerbaciones breves
Asintomático y PEF normal entre crisis≤ 2 veces por mes
VEF1 ≥ 80%
--------------------------------
PEF variabilidad < 20%
Nivel 2
Leve Persistente
> 1 vez por semana, pero < 1 vez al día
Exacerbaciones pueden afectar la actividad física y el sueño.
Tos con ejercicio
> 2 veces por mes
VEF1 ≥ 80%
--------------------------------
PEF variabilidad 20-30%
Nivel 3
Moderada Persistente
Síntomas diarios.
Exacerbaciones comprometen la actividad física y sueño.
Uso diario de β2 agonista de acción corta
> 1 vez por semana
VEF1 60- 80%
--------------------------------
PEF variabilidad > 30%
Nivel 4
Severa Persistente
Síntomas continuos
Exacerbaciones frecuentes
Limitación actividad física
Frecuentes
VEF1 ≤ 60%
--------------------------------
PEF variabilidad > 30%
El tratamiento farmacológico se indica según la severidad del asma, es de carácter escalonado y dinámico en el tiempo, por lo que debe ajustarse a las variaciones propias de la enfermedad, requiriendo control clínico y de función pulmonar frecuente.
Tratamiento Farmacológico
Corticoides inhalados
El pilar fundamental en el tratamiento del asma es el uso de corticoides inhalados.
La dosis inicial de estos se debe adecuar a la severidad del asma
Dosis de Equivalencia de corticoides Inhalatorios (mcg/día)
Dosis Diarias
Droga Dosis Bajas Dosis Moderadas Dosis Altas
Beclometasona 100 - 250 250 -500 > 500
Beclometasona HFA
50 - 200 200 - 400 > 400
Budesonida 100 - 200 200 - 600 600 – 800
Fluticasona 100 - 250 250 – 500 500
Ciclesonide 100 100 - 200 200 – 400
Tratamiento con CI.
• Se recomienda uso de Budesonida o Fluticasona en dos dosis diarias.
• En los pacientes controlados, se puede utilizar una dosis diaria de budesonida en polvo seco.
• Dosis superiores a 400 ugr se asocian a efectos sistémicos adversos, como retraso del crecimiento y supresión adrenal.
β2 adrenérgicos de acción prolongada
– MUY SELECTIVOS PARA RECEPTORES β2
– DURACION EFECTO 12 hrs
– NO SE HA DEMOSTRADO EFECTO ANTIINFLAMATORIO
– EFECTIVOS EN TERAPIA ADITIVA
– SALMETEROL INICIO DE ACCION A LOS 10 A 20 min DOSIS 50 mcgr CADA 12 hrs, niños > 4 años
– FORMOTEROL INICIO DE ACCION A LOS 3 min DOSIS 4,5 mcgr CADA 12 hrs, niños > 6 años
β2 adrenérgicos de acción prolongada
MECANISMO DE ACCION
RELAJACION DEL MUSCULO LISO
AUMENTA TRANSPORTE MUCOCILIAR
DISMINUCION PERMEABILIDAD VASCULAR
NO SE HA DESMOSTRADO EFECTO ANTIINFLAMATORIO
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
MECANISMO DE ACCION
INFLAMACION VIA AEREA
DE HRA
CONTRACCION DEL MUSCULO LISO
ANTITUSIVO
INICIO DE ACCION
PRIMERAS HORAS A DIAS
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
INDICACIONES
TERAPIA ADITIVA EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA
PERSISTENTE MODERADO Y SEVERO.
TRATAMIENTO UNICO DEL ASMA PERSISTENTE LEVE
MONTELUKAST
hasta 2 Años 4 mgr diarios
2 a 5 años 4 mgr diarios
6 a 12 años 5 mgr diarios
> 12 años 10 mgr diarios
ZARFILUKAST
> 7 años 10 mgr 2 veces al día
Tratamiento escalonado del asma
Asma leve IntermitenteNo requiere tratamiento con fármacos antiinflamatorio.Tratamiento sintomático con β2 agonista de acción corta cuando el paciente lo requiera.
Asma leve persistente
Dosis bajas de CI. Otra opción de menor eficiencia es el empleo de un antagonista de los receptores de leucotrienos (5 mg diarios en niños de 5 a 10 años y 10 mg diarios en mayores de 10 años en la noche).
Asma moderada persistente
Dosis moderada de CI. Si la enfermedad no se controla agregar β2 agonista de acción prolongada: salmeterol 50 mcg dos veces al día o formoterol 4,5 mcg dos veces al día.Otra opción de menor eficacia es agregar un antagonista de los receptores de leucotrienos en la dosis descritas.
Asma persistente severa
Dosis altas de CI. Cualquiera sea el CI elegido, agregar β2 agonista de acción prolongada. Si no hay respuesta agregar un antagonista de los receptores de leucotrienos.Como última opción indicar corticoides orales, dosis única matinal días alternos.
Tratamiento
Si la respuesta al tratamiento es insuficiente se debe evaluar:
- Adherencia al tratamiento.
- Técnica inhalatoria.
- Presencia de factores desencadenantes (tabaco, contaminación, stress)
- Presencia de otras patologías (rinosinusales)
- Si no hay respuesta al tratamiento replantearse el diagnostico y descartar otras patologías.
Clasificación del Asma según Niveles de control
El asma bronquial es una enfermedad dinámica y variable, por lo que es importante definir cuando un paciente esta bien controlado, desde el punto de vista de los síntomas, y de su función pulmonar.
GINA en su última edición (2006) agrega a la clasificación del asma el grado de control de la enfermedad. Así, cualquier enfermo con asma debe ser catalogado como: controlado, parcialmente controlado o no controlado.
Niveles de Control del Asma Bronquial
Características Clínicas
ControladoParcialmente Controlado
No Controlado
Síntomas diurnosNinguno
(< 2 veces semana)
Más de 2 veces por semanas
Tres o más eventos de asma
parcialmente controlada, presentes en
cualquier semana
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos
o despertar nocturnoNinguno Algún síntoma
Necesidad de terapia de rescate
Ninguna(2 veces ó menos a la
semana)
Más de 2 veces a la semana
Función pulmonar
(FEM o VEF1)Normal < 80 %
Exacerbaciones Ninguna Una o más al añoUna en
cualquier semana
Exacerbaciones de Asma
Deterioro clínico de distintos grados de intensidad, que constituye la complicación más grave de un paciente asmático, que puede llevar a una falla respiratoria progresiva e incluso la muerte.
FACTORES DE RIESGO
Mala adherencia al tratamiento
Exacerbación severa y hospitalización previa, visita al servicio de urgencias en el último año o intubación por exacerbación severa
Subvaloración de los síntomas
Uso reciente de corticoides orales
Uso excesivo de broncodilatadores de acción corta
Problemas psicosociales y enfermedades psiquiátricas
Requerimiento de tres o más medicamentos para el manejo del asma
Asma lábil
CLASIFICACION DEL GRADO DE EXACERBACIONES DE ASMA
PARÁMETRO LEVE MODERADA SEVERA
Disnea Al caminar Sentado Hablando
Hablar Párrafos Frases Palabras
Conciencia Normal Normal Alterada
Frecuencia Resp. Aumentada Aumentada >30 en >de 5 años>50 de 2 a 5 años
Frecuencia Cardiaca <100 100-200 >200
Uso musc accesoria No ++ +++
Sibilancias Sin espiración Insp y espiratorias Audibles sin fonendo o ausencia de murmullo.
PEF >80% 60<80% <60%
Sat 02 >95% 92-95% <92%
Pa 02 No necesaria >60mmHg <60mmHg
Pa CO2 No necesaria <45mmHg >45mmHg
Tratamiento de Exacerbaciones
• Crisis obstructiva leve:• Administración de β2 agonistas de acción corta.
• Crisis moderada severa:• Objetivo inicial corregir hipoxemia (saturación
menor del 94%).
• Administración de β2 agonista de acción corta, indicándose 2 a 4 puff de sabutamol cada 20 min o nebulización con salbutamol.
• Administración de nebulizaciones de bromuro de Ipatropio (en crisis obstructivas severa).
Tratamiento de la Crisis Moderada Severa
• Corticoides de acción rápida:• Hidrocortisona (4 mg/kg, max 400 mg diarios).
• Metilprednisolona (1 a 2 mg/kg, max 120 mg diarios).
• Mala respuesta al tratamiento.• Hospitalización.
• Buena respuesta al tratamiento:• Enviar a domicilio
• β2 agonista de acción corta, 2 puff cada 4 hrs
• Tratamiento acortado con prednisona (2mg/kg dosis max 40 mg), en dosis única matinal.
Indicación Hospitalización
• Exacerbación severa.
• Exacerbación moderada:
• Factores de riesgo.
• Ruralidad.
• Alteraciones psicológicas.
• Asma lábil.
• Hospitalización en UTI y conexión a VM.
• Complicaciones:
• Neumotórax.
• Atelectasia.
• Neumonía.