ASPERGILOSIS INVASIVA
Erica Uribe PardoInterna Infectologia
Universidad de la SabanaHospital Santa Clara
Definición
• Una de las causas mas frecuente de morbi-mortalidad en pacientes inmunosuprimidos.
• Causada por aspergillus• Presenta forma invasiva, seminvasiva,
aspergiloma.
Etiologia • 1729: Micheli en Florencia Italia, reconoce 1er
aspergillus• 1809: Link da nombre a aspergillus flavus.• 250 especies en 7 subgeneros• La mayoria reproducción asexual, reproducción
por esporas (conidias)• Algunos reproducción sexual:
– A. fumigatus– A. amstelodami– A. nidulans– A. emericella
Etiología • Flia: trichomaceae• Orden: eurotiales• Phylum: ascomicota • Mas frecuente en enfermedad invasora:
– A. fumigatus– A. flavus– A. terreus– A. niger
• Crecen fácil y rapido de 24- 48 hrs de incubación. • 37ºC y fumigatus a 50ºC.
A. Fumigatus A. flavus
A. Niger
A. Terreus
Caracteristicas
• En todo el mundo • Se encuentra en:
– Suelo, aire, comida, agua. – Vegetales en descomposición
• Se adquiere en el medio ambiente• En pctes inmunosuprimidos puede
> riesgo: – Neutropenia < 100 neu. – Uso de corticoides, infliximab– Quimioterapia– Trasplantes– Trasplantes de medula osea.
Fisiopatología
Continuamente estamos inhalando esporas del medio ambiente.
Clínica
• Asintomatica• Infección superficial• Enfermedad invasora• Depende del estado del hospedero• Depende de la progresión de la enfermedad• Manifestaciones alergicas
Broncopulmonar alérgica • Respuesta alergica crónica al aspergillus• Sinusitis • 2% en asmaticos, 7% en fibrosis quistica
• CRITERIOS >:1. asma2. Eosinofilia periferica3. Reactividad cútanea inmediata al Ag. 4. IgE total serica elevada5. Ab IgG e IgE elevados contra aspergillus6. Infiltrados pulmonares temporales o permanentes7. Bronquiectasias
• CRITERIOS <:1. Aspergillus en esputo2. Reactividad tardia (+)3. Espectoración cafe
Traquebronquitis • Se puede dividir:– Colonización – Bronquitis– Traqueobronquitis obstructiva– Traqueobronquitis pseudomembranosa– Traquebronquitis ulcerativa
• Tos, disnea, hemoptisis, dolor toracico• Es mas común en pctes VIH, trasplantados
pulmonares.
Aspergiloma pulmonar
• FORMA CRÓNICA:– Conglomerado sólido de hifas,
fibrina, moco y residuos celulares que crece en una cavidad pulmonar preexistente.
– Predomina en apices pulmonares y se puede relacionar con neumopatia subyacente.
• Asintomatica, hemoptisis fatal.• Rx de tórax:
– Masa redonda sólida, de dens similar al agua dentro de una cavidad, separada de la pared por aire. “aire creciente”.
Crónicas o saprófitas
• Cavitaciones por aspergillus
• Otomicosis:– Compromiso del canal
auditivo externo, prurito dolor, hipoacusia y otorrea.
• Aspergilosis invasora pulmonar:• Mas común• Tos• Disnea• Dolor pleuritico• Fiebre• Tener la sospecha.
• Mortalidad de 60-90%• Disminuir la
imnumosupresión y retirar corticoides.
Aspergilosis invasora
• En pctes con:– Neutropenia– Trasplante alogenico
de cells madre hematopoyeticas
– Trasplantes – Leucemias – Rechazo de trasplante
Aspergilosis cerebral • Mortalidad de 90%• Dificil de Dx, biopsia• Gmente no se
sospecha– Cefalea– Convulsiones– Deficit focal– Imagenes son
inespecificas.
Otras formas
• Sinusitis• Osteomileitis• Artritis sèptica• Endocarditis• Miocarditis• TGI• Peritonitis• Endoftalmitis • Medula espinal
Mortalidad 1. Antecedente de trasplante alogénico de células
progenitoras o trasplante de órgano sólido.2. Progresión de la enfermedad de base.3. Dosis de corticoides ≥0,2 mg/Kg en el día uno del
diagnóstico de AI.4. Depuración de creatinina < 30 ml/min.5. AI diseminada6. Compromiso pulmonar difuso.7. Neutropenia < de 500 .
– ¿Probable AI?– ¿Iniciar tto?– 30% no responden y muere a las 12 semanas de tto.
Diagnóstico
• DIRECTO:– Identificar el hongo– KOH, Wright, Giemsa– Rapida– Baja sensibilidad y
especificidad– No es posible discriminar
invasion tisular
Diagnóstico • CULTIVO:– Crece en agar sangre, chocolate, BHI, sabouraud – Puede tardar varios dias– Ayuda el crecimiento a 37ºC para diferenciarlos de otros
hongos del ambiente.
Diagnóstico
• PRUEBAS INDIRECTAS:– Galactomanano: • heteropolisacarido presente en la pared celular. • Válido en sangre, LCR, peritoneal, orina, BAL.• (+) > 0.5ng/ml, en 2 pruebas consecutivas. • ELISA-GM: S: 29-100%, E:90% si esta muy
comprometido S: 90%
– 1-3 B- glucano:• Falsos (+)
– Detección de Ab dirigidos contra aspergillus
Diagnóstico
Detección de Ab circulantes
• Bueno en AI subaguda en pctes neutropenicos
• Detección de Ab con el uso de Ag recombinantes
Metabolitos • Producción de enzimas extracell por el hongo
como: metaloproteasas, fosfolipasas, manitol y gliotoxina.
• Marcadores Dx de AI.
Pruebas de acidos
núcleicos
• PCR?• Contra: la colonizacion y contaminación
cruzada
• HISTOPATOLOGICO:– Muestra tisular: “prueba de oro”– Ayuda a confirmar si es invasiva – Dificil en pctes graves porque gmente tienen alteraciones de la coagulación. – El patologo puede acercarse al genero por eso es indispensable cultivar el
tejido para identificar la especie.– Tinción: E-O, PAS, Gomori- Grocott, metalamina de plata– Invasion de los vasos por las hifas.
Imagenologicos
• “aire creciente”– Va aumentando entre mas días – Juntos S: 80%
• “signo del halo”– Imagen nodular densa en mas del 50%, rodeada de
atenuación en vidrio esmerilado 180º.– Va disminuyendo entre mas días.
• Macronodulo • La 1era sem de tto aumentan los signos pulmonares
por lo que no se debe hacer control seguido.
Tratamiento
PROFILAXIS ANTIFUNGICA
• Uso de antifungicos para la prevención primaria de infecciones micoticas invasoras.
• En pctes neutropenico y trasplante alogenico de cells madre.
• No se ha comprobado beneficio • Fluconazol, voriconazol, itraconazol
TTO ANTIFUNGICO EMPIRICO
(TAFE)
• Terapia estandar, cuidado en pctes con neutropenia febril prolongada de origen desconocido despues de 3- 7 días de manejo antibiotico.
• Estudio no muestran beneficio.• equinocandinas y anfotericina liposomal
Tratamiento
• Tto antifungico preemtive: 1. Se debe tomar galactomanano:
1. Si es (+), debe iniciarse terapia.
Tto antifungico dirigido
GRACIAS
Bibliografia
• Cuervo S, Gomez J, Rivas P, Guevara F. actualización en aspergilosis con enfasis en Aspergilosis invasora, revision de tema, infectio 2010, 131- 144.
• Mandell douglas, bernett, Thomas F patterson, principles and practice of clinical infectious diseases, cap; 258; 3241, seventh edition.
• Mc cormick A, Aspergillus fumigatus: contours of an oportunistic human patogen, cellular microbiology, 2010, 1535- 1543.