Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Què crec que he après?...
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Abans…
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
7
6
9
8
HbA1c (%)
10
ADO
en monoteràpia Dieta
Combinació
de ADO
ADO
+ insulina
basal
ADO
en monoterapia
titulació a
l’alça
Durada de la diabetis
ADO
+ múltiples injeccions
diàries de insulina
Model conservador Plantejament escalonat tradicional
Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.
>8
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Futur
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Durada de la diabetis
ADO + insulina basal ADO
+ múltiples injeccions
diàries de insulina
Dieta
Monoteràpia con ADO
Combinacions de ADO
Titulació a l’alça dels ADO
7
6
9
8
HbA
1C (
%)
10
Model proactiu Plantejament de combinació precoç
Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.
>7
9?
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
HbAc (%) Glucèmia mitjana
(mg/dl)
6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
Relació entre HbA1c
i glucèmia mitjana
RDiabetes Care 2004 (Suppl 1): S15-S35
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Què tenim?...
• Mal control crònic?
• Descompensació aguda?
• …?
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Clínica de
insulinopenia (pèrdua de pes
espontània
i/ó cetonuria)
Fracàs secundari
als HGO (clínica de insulinopenia)
Hb A1c
I Renal
En el moment del
Diagnòstic de la DM2
En el curs
de una DM2
Insulinizació
transitòria
Descartar una
DM
tipus LADA
Insulinoteràpia DM2
Malaties
intercurrents
•Infeccions
•Cetonuries ++
•Corticoids,
•Cirurgia, gestació
•Hiperglucèmia
•Traumatisme, repòs ....
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Associació Americana de Diabetis (ADA 2004)
<150 Triglicèrids
>40 cHDL
<100 cLDL
Control lipídic
(mg/dl)
<130/80 Tensió arterial (mmHg)
<180 Glucèmia postprandial (mg/dl)
90-130 Glucèmia preprandial (mg/dl)
<7 HbA1c (%)
Control glucèmia
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
No HbA1C ≥ 7% Sí
No HbA1C ≥ 7% Sí No HbA1C ≥ 7% Sí No HbA1C ≥ 7% Sí
No HbA1C ≥ 7% Sí No HbA1C ≥ 7% Sí
afegir insulina basal
més efectiu
afegir sulfonilurea
menys car
afegir glitazona
no hipoglucemia
Intensificar la insulina afegir glitazona afegir insulina basal afegir sulfonilurea
Afegir insulina basal o Intensificar la insulina
Insulina intensiva + Metformina + Glitazona
Diagnòstic
Intervenció en l’ estil de vida + Metformina
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
INSULINES plumes vials
-Ultrarràpida
- Inhalades exubera
Novorapid flex pen
Humalog pen,
Humalog
-Ràpida Actrapid innolet Actrapid
Regular
-Intermitja Insulatard flex pen,innolet
Humulina NPH i la NPL pen
Levemir –detemir
Insulatard
Humulina NPH
-Prolongada Lantus optiset,opticlik lantus
-Barreja
R+ NPH
Mixtard 30 innolet
Humulina 30/70 pen
-Barreja
ULR + NPA/L
Novomix 30 flex pen
Humalog MIX 25 pen
Humalog MIX 50 pen
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
INSULINES plumes vials
-Ultrarràpida
- Inhalades exubera
Novorapid flex pen
Humalog pen,
Humalog
-Ràpida Actrapid innolet Actrapid
Regular
-Intermitja Insulatard flex pen,innolet
Humulina NPH i la NPL pen
Levemir
Insulatard
Humulina NPH
-Prolongada Lantus lantus
-Barreja
R+ NPH
Mixtard 30 innolet
Humulina 30/70 pen
-Barreja
ULR + NPA/L
Novomix 30 flex pen
Humalog MIX 25 pen
Humalog MIX 50 pen
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hores
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hores
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hores
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hores
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Hores
Anàlegs Ultraràpids
(insulina Aspart, insulina Lispro)
Rápida ò regular (humana)
Insulina d’acció intermitja
(NPH, NPL)
Mixta (Humana, Anàlegs)
Anàlegs d’acció prolongada
(Insulina glargina i detemir)
Corbes de durada de les insulines
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Què predomina?...
• Predomini resistència (Secreció hepàtica)
• Dèficit secreciò Insulina (Reserva Insulina)
• No reserva Insulina.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Resistència Insulina
• Predomini de la secreció hepàtica de
glucosa
• Basals elevades
• Resta del dia no tan altes.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
AE DE AD DD AS DS N
281 220 184
263 214 165
273 256 158
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Secretagògs de vida mitja curta + Metformina
HO + NPH nit
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Secretagògs de vida mitja curta + metformina
HO + Anàleg Detemir nit
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Dèficit secreció insulina
• Predomina disminució de la reserva de
insulina pancreàtica
• Resistència Insulina no tant marcada
• Basals i reste del dia altes.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
AE DE AD DD AS DS N
342 265 297
289 344 359
279 372 326
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Secretagògs de vida mitja curta + metformina
HO + NPH matí i nit
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Secretagògs de vida mitja curta + metformina
HO + 2 dosi Anàleg detemir
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Secretagògs de vida mitja curta + metformina
HD + Anàleg ret Glargina
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
No secreció insulina
• Esgotament de la secreció pancreàtica de
Insulina
• Basals més baixes que la resta del dia.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
AE DE AD DD AS DS N
153 320 357
172 344 359
142 372 326
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Anàleg retardat + Ultraràpida
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
4:00
25
50
75
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Esmorzar Dinar Sopar
Insu
lin
a p
lasm
àti
ca (
µU
/mL
)
Hora
8:00
Insulina Mix 30/25/50 matí i nit
Ultraràpida migdia
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Pasos
• Prevenir hipos (no córrer)
• Arreglar Basal
• Migdia AD
• Nit AS
• Postprandials
• Nocturnes.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Correcció glucèmia basal
Monodosis Nocturna
Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
Glu
cèm
ia (
mg
/dL
)
200
100
0
0800 1400 2100 2400 0800
150
250
50
Hiperglucèmia
Basal
Hiperglucèmia
postprandial
Normal
HbA1c >8.7%
200
100
0
0800 1400 2100 2400 0800
150
250
50 Normal
HbA1c 7.2%
Correcció glucèmia basal
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Si la basal està corretgida...
Glu
cèm
ia (
mg
/dL
)
200
100
0 0800 1400 2100 2400 0800
150
250
50
Glucèmia basal
corretgida
Hiperglucèmia
pre i postprandial
Normal
2 dosis
MDI/ISCI
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Interconsulta
• Descartar Tipo 1
• LADA
• …
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
…i vosaltres?...