Atención de las
infecciones prevalentes
en los niños tras un
desastre
PRINCIPIOS DE LA
ESTRATEGIA AIEPI
• Utiliza sólo una cantidad limitada de signos clínicos cuidadosamente seleccionados - clasificación
• Aborda la mayoría de las principales razones, pero no todas, por las que un niño enfermo es llevado a la consulta
• Utiliza una cantidad limitada de fármacos esenciales
• Estimula la participación activa de los adultos a cargo en el tratamiento de los niños
• Evalúa el estado nutricional y de vacunación, así como los trastornos alimentarios y ofrece asesoramiento
SIGNOS DE PELIGRO EN
LA ESTRATEGIA AIEPI
• Incapacidad para beber o amamantarse
• Vómitos
• Letargo o inconsciencia
• Convulsiones
FACTORES QUE CONDICIONAN LAS INFECCIONES EN SITUACIONES DE DESASTRE
• Epidemiología de enfermedades locales
• Inmunidad poblacional
• Migraciones
• Estación y geografía
• Tipo de desastre natural
FACTORES DE RIESGO Y CUADROS
CLÍNICOS MÁS FRECUENTES SEGÚN TIPO
DE EVENTO
Enfermedades Factor de riesgo Evento
Respiratorias Hacinamiento Todos y virales eruptivas
Gastrointestinales Daño en sistemas de Inundaciones agua y excretas Terremotos
Dengue Estacionalidad y Inundaciones Paludismo sitios de reproducción Fiebre Amarilla de vectores (aguas estancadas)
ANTES DEL DESASTRE
Cólera
Sarampión
Tuberculosis
Meningitis
Paludismo
ENFERMEDADES PREVALENTES
DESPUÉS DEL DESASTRE
Sarampión
Diarrea
IRA
Meningitis
Paludismo
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE
• Infecciones respiratorias agudas
• Diarrea y deshidratación
• Sarampión
• Paludismo
• Desnutrición
Cobertura de inmunización contra sarampión en
niños a nivel mundial 2005
<50% (7 países o 4%)
50-79% (31 países o 21%)
80-89% (39 países o 20%)
> 90% (105 países o 55%)
SARAMPIÓN
• Infección muy contagiosa (98-100% en contactos
susceptibles)
• Transmisión por secreciones respiratorias
(contacto y aerosoles)
Incubación 10-14 días
• Tasa de mortalidad Nutrición/ hacinamiento/ inóculo
El hacinamiento es un promotor
importante de epidemias
HISTORIA NATURAL DEL SARAMPIÓN
La identificación de tan sólo un caso en un campamento
debe acelerar el proceso de inmunización
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Incubación
10-14 días
Fiebre ------------- FIEBRE --------------------]
Tos ---------------------------------------------------- - - -
Conjuntivitis ----------------------------------------- - - -
Coriza ------------------------------------------------- - - -
Manchas de Köplik---]
Exposición
Exantema ---------------- - - -
EXANTEMA – DÍA 1
EXANTEMA – DÍA 2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
SARAMPIÓN – MANCHAS DE KÖPLIK
SARAMPIÓN Y DEFICIENCIA
DE VITAMINA A
El sarampión pone
al descubierto una
deficiencia
subyacente de
vitamina A
EFECTO SINÉRGICO
La deficiencia de
vitamina A (aún la
subclínica) aumenta
la morbimortalidad
de la infección por
sarampión
Es posible disminuir la morbimortalidad asociada
al sarampión mediante la administración de
vitamina A a las poblaciones de alto riesgo
EFECTOS DE LA DEFICIENCIA
DE VITAMINA A Y SARAMPIÓN
Xeroftalmia
Mancha de Bitot
Úlcera corneal
ALGORITMO DE UN CASO
SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN
Niño con fiebre y
erupción
compatible con
sarampión
Reporte de caso
al sistema de alerta
Búsqueda de
otros casos y
cuarentena
Iniciar respuesta
Y
prevención
Vacuna de sarampión
Grupos prioritarios
Recursos y logística
Confirmación de casos
• Pruebas laboratorio
Respuesta regional
• Asegurar vacunas
• Vitamina A
• Equipo de respuesta
nacional
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS
• Aumento de frecuencia respiratoria (FR ):
sospeche neumonía.
• Tiraje subcostal: probable neumonía grave
• Estridor: en un niño calmado indica
obstrucción grave de la vías aéreas superiores
por la que se requiere hospitalización
Enfermedad respiratoria muy grave o neumonía
Algún signo general de peligro
Tiraje subcostal
Estridor en niño calmado
Neumonía
Respiración rápida
Tos sin neumonía
Sin signos de neumonía ni enfermedad grave
AIEPI: TOS O DIFICULTAD
RESPIRATORIA
ARSENAL ANTIMICROBIANO
• Antibióticos orales
• Amoxicilina
• Cotrimoxazol (TMPSMX)
• Antibióticos intramusculares (IM)
• Penicilina G
• Cefuroxima o ceftriaxona
• Cloranfenicol
ENFERMEDADES FEBRILES
TRANSMITIDAS POR VECTORES
Paludismo y Dengue
37
38
39
40
0 5 10 15 20Incubación
Cefalea
Mialgias
Erupción
Dolor de huesos
Vómitos
Dolor abdominal
Cianosis
Shock
Hemorragias
Hepatitis
Fuga plasmática
EVOLUCIÓN DEL DENGUE
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DEL DENGUE
Grado Hemorragia Plaquetas Permeabilidad vascular
I Test torniquete <100.000 Fuga plasmática*
positivo
II Sangrado <100.000 Fuga plasmática* espontáneo
III (SSD) Sangrado <100.000 Fuga plasmática +
espontáneo Pres pulso <20 mmHg
Hipotensión
IV (SSD) Sangrado <100.000 Shock profundo
espontáneo Pulso o P/A ausente
* Htc admisión >20%/normal para la edad o reducción Hct >20% post-resucitación fluidos
PAUTAS DE OMS PARA DIAGNOSTICAR
LA FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE (FHD)
• 80% infecciones asintomáticas
• Manifestaciones inusuales
• Hepatitis (11% AST >10X)
• Encefalopatía
• Pancreatitis
• Derrame pleural
MANIFESTACIONES DE
DENGUE EN NIÑOS
• Reposo
• Acetaminofeno/Paracetamol
• No aspirina o AINEs
• No antibióticos
• Rehidratación oral (solución OMS)
50 ml/kg en 4-6 horas
Mantenimiento 80-100 ml/kg/día
• Controlar los signos del SNC
MANEJO DEL NIÑO CON DENGUE
• Hospitalización si FHD grado II
Plaquetas <100,000
Hematocrito > 20% sobre el nivel normal
• Soluciones cristaloides a 6 ml/kg/h
Mejoría Deterioro
3 ml/kg/hr 10 ml/kg/hr
MANEJO DEL NIÑO CON DENGUE
HEMORRÁGICO
PALUDISMO
Causado por un parásito protozoario de la sangre que
puede provocar un amplio espectro de enfermedades
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
•Distribución geográfica: Trópicos / Subtrópicos
•Transmisión: mosquito anófeles
Plasmodium falciparum
SUSCEPTIBILIDAD AL
PALUDISMO
En regiones endémicas existe una inmunidad parcial por
infecciones anteriores en los niños mayores y los adultos
Los individuos más susceptibles al paludismo grave y fatal son los no inmunes y los inmunocomprometidos:
• Lactantes y niños pequeños
• Embarazadas
• Aquellos con desnutrición
• Los infectados por Plasmodium falciparum
Infección
Identificación
de parásitos en la sangre
Asintomática
Enfermedad
Signos
y síntomas
Aguda, subaguda, crónica
FIEBRE
37
38
39
Patrón inespecífico
39
38
37
Patrón clásico
Los pacientes parcialmente inmunes pueden tener
simplemente una fiebre moderada
con un patrón inespecífico
Los individuos se sentirán y se verán enfermos
debido a la fiebre, pero entre los paroxismos se
sentirán relativamente bien
PALUDISMO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PRESENTACIÓN CLÍNICA
NO COMPLICADO
• Paroxismos de fiebre
• Escalofríos
• Cefalea
• Mialgia
• Diarrea
• Anemia
GRAVE COMPLICADO
• Parasitemia > 5%
• Anemia grave
• Hemoglobinemia
• Diátesis hemorrágica
• Shock/Hipotension
• Insuficiencia renal
• Hipoglucemia
• Acidosis
• Encefalopatía (coma, convulsiones)
DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO
El diagnóstico de infección palúdica se realiza por la identificación del parásito en frotis de sangre
(Giemsa o Wright)
FROTIS GRUESO para detectar y cuantificar la parasitemia
FROTIS FINO para identificación morfológica de la especie
Preparar la tinción es simple. Leer el frotis requiere experiencia.
Utilidad de la tinción
en el sitio del desastre
Parásitos de paludismo
No SÍ P. falciparum
No SÍ
TIPOS DE PALUDISMO
Plasmodium falciparum – PALUDISMO GRAVE (MALIGNO)
– Causa directa de muerte en una cantidad importante
de infectados
– Alta resistencia a fármacos
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale Plasmodium malariae
Estas infecciones causan morbilidad y contribuyen en la mortalidad multifactorial
PALUDISMO BENIGNO
La mayoría son
sensibles a la
cloroquina
PALUDISMO NO COMPLICADO POR
P. FALCIPARUM
Nueva recomendación de la OMS:
DERIVADOS DE ARTEMISINA (por vía oral durante 3 días)
• Formas combinadas:
Arthemeter-lumefantrina (Coartem®)
Artesunato - mefloquina
Artesunato - amodiaquina
• Formas no combinadas:
Artesunato + mefloquina
Artesunato + SP
Artesunato + amodiaquina
PALUDISMO NO COMPLICADO POR
P. FALCIPARUM
A. Fosfato de cloroquina (dosis total 25 mg/kg durante 3 días)
B. Sulfato de quinina más uno de los siguientes fármacos:
doxiciclina, tetraciclina o clindamicina
C. Atovacuona-proguanil (Malarone™)
D. Mefloquina (Lariam™ y genéricos)
E. Mefloquina, halofantrina, artesunato
TRATAMIENTO DE PALUDISMO NO
COMPLICADO SENSIBLE A LA CLOROQUINA
• Niños: una dosis total de 25 mg/kg de CLOROQUINA administrada durante 3 días
Obtener un frotis de sangre si se dispone de un laboratorio
• Adultos: dosis similar; 1 gm seguido de 500 mg x3
• Embarazadas: el paludismo es GRAVE. El
tratamiento con cloroquina es seguro
t = 0 10 mg/kg VO
t = 6 h 5 mg/kg VO
t = 24 h 5 mg/kg VO
t = 48 h 5 mg/kg VO
o 10 mg/kg en t = 24 h
Alternativas
• Sulfato de hidroxicloroquina
– 400 mg = 500 mg de sulfato de cloroquina
• Primaquina
– Evita recaídas por formas hepáticas persistentes
(P.vivax y P. ovale)
TRATAMIENTO DE PALUDISMO NO
COMPLICADO SENSIBLE A LA CLOROQUINA
SEGUIMIENTO DE LA TERAPIA
• Lo ideal es el tratamiento supervisado
Por lo menos la primera dosis debe ser
administrada en el área de tratamiento
• Si el paciente vomita dentro de los primeros
30 minutos, repetir la dosis
• Las dosis de los días 2-3 pueden ser administradas
por un cuidador a quien se le debe indicar con
claridad que regrese si el niño vomita alguna dosis
PALUDISMO:
TRATAMIENTO DE APOYO
• Control de la fiebre
–Antipiréticos, no más que unas pocas dosis
–Refrigeración con esponjas
• Deshidratación
–Solución de rehidratación oral, mayor necesidad
de líquidos
• Desnutrición
–Evaluar y tratar
Control a las 48-72 horas
• Asuma que está tratando paludismo resistente a los
fármacos: la rapidez es esencial
• Comience el tratamiento con el mejor fármaco
disponible no más de una hora después de haber
examinado al paciente
• En lo posible, refiera al paciente al nivel más alto
disponible en el área de cuidados, pero inicie el
tratamiento antes del traslado (!)
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DEL
PALUDISMO GRAVE
• Fiebre
• Deshidratación
• Convulsiones
• Hipoglucemia
Si no se pueden efectuar cultivos ni PL,
administre antibióticos de amplio espectro
Comenzar tratamiento ambulatorio y, si es posible,
trasladar al hospital
MANEJO DEL PALUDISMO GRAVE
PALUDISMO GRAVE
• TRATAMIENTO RECOMENDADO:
DERIVADOS DE ARTEMISINA
• Artemeter IM
• Artesunato IM o IV
• Artesunato Rectal
Luego del tratamiento IM o IV, se debe pasar al tratamiento
por vía oral, el agente recomendado en este caso es
Arthemeter-lumefantrina (Coartem®) durante 3 días.
PALUDISMO GRAVE
• Primera dosis: 10 mg/kg de sulfato de quinina VO o NG
– Repetir si se vomita dentro de los 30 min.
– Si los vómitos persisten: 10 mg/kg IM cada 4 h
• Gluconato de quinidina (10 mg/kg IV en 1-2 h y luego 0,02
mg/kg/min CI) + uno de los siguientes fármacos:
– Doxiciclina
– Tetraciclina
– Clindamicina
VACUNACIÓN EN SITUACIONES DE
DESASTRE
• Rutina: sólo contra el sarampión
• Otras
– Población estable por al menos 3 meses
– Registros adecuados
– Si no interfieren ni comprometen otros esfuerzos de
asistencia
• Profilaxis
– Tétanos (bala, aplastamiento, quemadura,
congelación, necrosis, contaminantes, > 6 horas)
¡Muchas gracias!