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ATM-CIRUGÍAORTOGNÁTICA

Dr Joan Birbe

B I R B E Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817.

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INTRODUCCIÓN

• Las personas con clase I esquelética, clase II con sobremordida y clase II con mordida abierta presentan diferencias anatómicas, musculares y dentofaciales (1)

• O´Ryan y cols: describieron las diferencias a nivel de la articulación temporomandibular en estos tres patrones

• El patrón del hueso trabecular del cóndilo viene determinado por la carga que recibe durante la función:

-No carga funcional-----estructura hueso trabecular es desorganizada e indefinida

-Carga funciona ------ hueso trabecular alineado en dirección al vector de fuerza

-Numero y tamaño hueso trabecular es proporcional a la magnitud de la carga compresiva

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• Clase I esquelética • Patrón de hueso trabecular se orienta hacia posterior e inferior• A nivel del cuello hueso trabecular paralelo eje longitudinal cóndilo• Superficie articular convergente • Vector de la carga es vertical• Zona anterosuperior es donde el cóndilo recibe carga primaria compresiva y se posiciona en la superficie posteroinferior de la fosa glenoidea

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• Clase I esquelética • Patrón de hueso trabecular se orienta hacia posterior e inferior• A nivel del cuello hueso trabecular paralelo eje longitudinal cóndilo• Superficie articular convergente • Vector de la carga es vertical• Zona anterosuperior es donde el cóndilo recibe carga primaria compresiva y se posiciona en la superficie posteroinferior de la fosa glenoidea

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• Clase II esquelética con mordida abierta• Orientación hueso trabecular menos definida y hueso menos denso• Superficie articular más convexa • El cóndilo recibe menos carga durante la función y el cóndilo se mantiene en una posición más posterior dentro de la fosa glenoidea

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• Clase II esquelética con sobremordida• Dos zonas hueso trabecualr en superficie articular -Zona anterior: se extiende hacia posterior e inferior-Zona media: se extiende verticalmente• Fuerza compresiva mayor y más vertical • Posición del cóndilo más anterior en la fosa

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• Es difícil predecir el lugar exacto de la disposición del cóndilo y el disco articular durante la intervención quirúrgica dentro de la fosa•Aun existe controversia acerca de si la cirugía ortognática es la causante de signos y síntomas de disfunción temporomandibular(3)

•Magnusson y cols: 20 pacientes con signos y síntomas preqx. Después de la cirugía eran asintomáticos (3)

•Karabouta: Los factores mas importantes en el desarrollo de la disfunción articular son las oclusiones patológicas y el estrés emocional (19)

•La disarmonia oclusal puede provocar una actividad muscular y tensión anormal la cual tiende a producir dolor y disfunción articular•El estrés juega el mayor papel para producir una disarmonia oclusal y un desequilibrio psicológico, muy frecuente en pacientes jóvenes entre 20 y 30 años los cuales son los que se operan• Muchos autores han intentado explicar los efectos que se producen a nivel articular después de usar los procedimientos quirúrgicos más frecuentes

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DIFERENTES PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y SU EFECTO EN LA ATM

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Osteotomia Lefort I

• Procedimiento más común para corregir el exceso o defecto vertical mx •Se sabe que la md sufre un movimiento autorotacional después de realizar una osteotomía Lefort I (7)

• La magnitud de la rotación condilar axial es directamente proporcional a la cantidad de impactación mx, el desplazamiento mandibular es 2/3 del desplazamiento mx

• S. Viteporn: describió los movimientos md dsps Lefort I y evaluó la cantidad de desplazamiento que sufre la md. Se analizaron 15 pacientes con hipoplasia vertical mx. Observaron una rotación de la md y que los cambios horizontales fueron más pronunciados y más estables que los verticales •La autorotación mandibular que se produce después de una impactación maxilar es debido a que el cóndilo rota a través del eje axial colocándose en una posición mas posterior dentro de la fosa (9)

• La rotación puede ser debida a la tensión de los tejidos blandos y a la resistencia del complejo maxilomandibular para acomodarse a la nueva situación (9)

AUTOROTACIÓN MANDIBULAR

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Osteotomia Lefort I

• La posición posterior del cóndilo es un precursor del desplazamiento anterior de disco y como consecuencia desarrollo de DTM , disfunción y dolor miofacial (9)

•Eugenio G. Herbosa: evaluó la posición del cóndilo a 29 pacientes mediante tomografías después de someterse impactación mx y observó que el 66% de los cóndilos adquirían una posición posterior

• Eugenio G. Herbosa: No encontró evidencias clínicas entre la posición posterior del cóndilo y los síntomas de DTM en pacientes sintomáticos y asintomáticos preoperatorios (9)

• O´Ryan y Epker: El 60% de los pacientes tenía una posición más posterior del cóndilo y solo el 15 % presentaron clicks articulares y crepitaciones después de la cirugía •Kahnberg y cols: el 60% de 13 pacientes sometidos a reposicionamiento mx desarrollaron síntomas de dolor y clicks articulares y un descenso de la movilidad mandibular después de la cx •Katzberg y cols: mediante artrografías demostraron que no existía correlación entre posición condilar y los síntomas de DTM (9)

POSICIÓN DEL CONDILO-SINTOMAS DTM

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Osteotomia Lefort I

• La posición supina del paciente durante la intervención y el uso de relajantes musculares puede contribuir a un desplazamiento del cuerpo md hacia posterior

• La presencia de residuos óseos en el lugar de la osteotomía pueden contribuir al desplazamiento posterior del cóndilo (9)

• El efecto de la posición condilar y la relación con el desarrollo de DTM aún sigue en controversia en la literatura

• Muchos investigadores han asociado una articulación anormal con una posición del cóndilo hacia posterior. Sin embargo muchos estudios han encontrado que no hay evidencias estadísticas para creerlo

• O´Ryan y cols: acerca de la estabilidad la lefort I es estable y la adaptabilidad muscular es rápida y favorable en la nueva posición del mx y la md


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Osteotomia intraoral vertical (IVRO)

• Buena opción quirúrgica en pacientes con dolor y disfunción temporomandibular (8)

•Bell y cols: 9 pacientes con desplazamiento anterior del disco con reducción, dolor y disfunción se les trató con IVRO. La posición del cóndilo y la movilidad md mejoró•Los pacientes con disfunción articular, dolor y un desplazamiento anterior del disco con reducción han sido tratados con la IVRO sin fijación intraósea , solo con fijación mxmd (2 y 3 semanas) y rehabilitación neuromuscular después de la fijación y a dado buenos resultados•El éxito de la IVRO se debe al reposicionamiento anteroinferior del cóndilo y a la mejora de la relación disco-cóndilo ,el problema es que tiende a su posición preoperatoria (superior y posterior) y recidiva•Reitzik et al y Rosenquist : intentaron explicar la tendencia a recidiva de la IVRO y relataron que podía ser debido a la acción de los músculos en el segmento proximal y distal•Algunas investigaciones han revelado un desplazamiento anterior y medial del disco después de la IVRO


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Osteotomia intraoral vertical (IVRO)


• Aunque existe tendencia de recidiva después de la cirugía, los mayores movimientos se producen a los seis meses postoperatorios

• Las investigaciones clínicas dicen que la recidiva del cóndilo es de 2 a 3 mm postoperatoria cuando el cóndilo se pone de nuevo dentro de la fosa gleonidea. Muchos estudios omiten que este desplazamiento sea recidiva

• La estabilidad esquelética y dental se consigue a las 2 o 3 semanas con la fijación mxmd seguida de una rehabilitación neuromuscular (8)

• El dolor de la articulación es aliviado inmediatamente después de la cirugía y se asocia con un incremento del espacio interarticular (8)

• Athanasiou y Mavreas: realizaron un estudio radiológico de la ATM seguida de IVRO y vieron un incremento del espacio articular posterior y una disminución de la reabsorción a nivel de la fosa glenoidea (15)

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Osteotomia sagital bilateral (SSRO)

• La SSRO se usa para corregir las discrepancias sagitales mandibulares y se cree que puede alterar la relación entre el cóndilo y la fosa mandibular (10)

• Se ha visto que el progantismo mandibular tiene un mayor riesgo de síntomas de disfunción pero (13) la prevalencia de signos y síntomas en los pacientes con deformidad dentofacial aún no esta clara (15)

• Athanasios y cols: realizaron estudio para identificar el desplazamiento del cóndilo, los cambios de la fosa glenoidea, y valorar las alteraciones de la relación cóndilo-fosa después de SSRO para corregir el prognatismo mandibular (10)

• La distancia entre la superficie articular del cóndilo y la profundidad de la fosa presentó una disminución a los 6 meses después de la cx. Los valores postoperatorios eran similares a los preoperatorios con pequeñas reabsorciones a nivel de la fosa

• Karabouta y Martis: los pacientes sometidos a SSRO, la prevalencia de signos y síntomas disminuyeron entre 40% y 11% , pero el 4% de los pacientes previamente sintomáticos desarrollaon síntomas DTM después de la cx (15)


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• Kerstens y cols reportaron una mejora del 66% de los signos y síntomas después de la cx en aquellos pacientes sintomáticos antes de la cx, sin embargo el 11’5% de los pacientes asintomáticos desarrollaron DTM después de la cx (15)

•Franklin Dolwick: realizó un estudio 75 pacientes quirúrgicos para valorar la prevalencia y variedad de disfunción TM y encontró que el 49’3% de los pacientes estudiados padecía DTM preoperatoria, que el 81% de los pacientes sintomáticos mejoraron y que el 7’9% de los pacientes asintomáticos preoperatorios desarrollaron síntomas dsps cx(15)

•También encontró que la disfunción temporormandibular fue más frecuente en pacientes con clase II que clase III (15)

• Magnusson: La prevalencia de los pacientes con síntomas de DTM y dolor de cabeza era del 70% y que el bruxismo estaba muy asociado a los dolor es de cabeza y a la limitación de la apertura •Solberg y cols: encontraron que en las mujeres era muy frecuente encontrar clicks, crepitaciones, tensión muscular, y dolor de cabeza frente a los hombres pero que no había diferencias en los ruidos articulares en el sexo



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• Kerstens y cols: también encontraron una alta incidencia en la mejora en los pacientes con retrogantia md frente al prognatismo md.

• La posición del cóndilo postoperatoria podría contribuir a la recidiva de la corrección esquelética y al desarrollo de desordenes craniomandibulares (10)

• Los ligamientos y los músculos pueden ser los causantes de la recidiva a largo plazo ya que el cóndilo tiende a volver a su posición preoperatoria



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FIJACIÓN RÍGIDA VERSUS FIJACIÓN NO RÍGIDA

• El efecto de la fijación rígida en la articulación temporomandibular ha sido cuestionada después de su popularidad en el uso habitual de la práctica quirúrgica

• Durante muchos años el primer método utilizado para estabilizar los segmentos óseos fueron los alambres de fijación intraósea

• El primer método para estabilizar el segmento distal avanzado fue la fijación con alambres intraóseos, llamada fijación no rígida debido a que los segmentos no son fijados rígidamente en el sitio de la osteotomía.

• Recientemente muchos cirujanos han usado tornillos que unen rígidamente los segmentos osteotomizados durante el periodo de curación en el lugar de la osteotomía, llamada fijación rígida

• Bren Flynn y cols: evaluaron los efectos a nivel de la articulación de la fijación rígida versus no rígida en 40 pacientes tratados con SSRO para el avance md, y observaron que no había diferencias significativas entre los signos y síntomas de DTM entre los pacientes.


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FIJACIÓN RÍGIDA VERSUS FIJACIÓN NO RÍGIDA

• El uso de la fijación rígida ha ido incrementándose igual que su popularidad, y se la relacionado con el posible efecto adverso a nivel de la articulación temporormandibualr desarrollando signos y síntomas de disfunción

• Se cree que la disfunción articular es debida a la posición anómala del cóndilo dentro de la fosa y que es la fijación rígida la que causa esa posición

• Bloomquist (1988): reportó que el 62% de los pacientes quienes experimentaron disfunción temporomandibular antes de la cirugía, mejoraron después de la cirugía con fijación rígida para el avance md

• Will y cols: estudiaron la posición condilar después de la SSRO con la fijación no rígida, encontraron que los cóndilos sufrían un reposicionamiento con un movimiento antihorario durante la fijación.

• Buckley y cols: comparó las complicaciones después de la fijación rígida versus no rígida y no encontró diferencias en los resultados oclusales, las complicaciones qx, el dolor articular y el rango de movilidad. (21)


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MOVILIDAD MANDIBULAR DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO QX

• Muchas investigaciones han reportado alteraciones de la movilidad mandibular después de una cirugía

ortognática

• Hay variables en los tratamientos que pueden influenciar en la movilidad mandibular como es: el diseño de la osteotomía, la técnica estabilizadora, la inmovilización maxilomandibular y la fisioterapia postoperatoria (11)

• Se han descrito muchas hipomovilidades mandibulares después de haber realizado una SSRO para el avance mandibular y fijación mxmd (11)

• Scott BJ y cols: estudiaron la recuperación de la movilidad mandibular después de Lefort I, SSRO y IVRO -Lefort I: recuperaron rápidamente el 83% de la movilidad en un mes y recuperaron los niveles preoperatorios a los 6 meses

-SSRO: mostraron hipomovilidad después de 1 mes, con significantes mejoras en la apertura máxima a los 2 meses, y casi consiguieron la absoluta recuperación a los 6 meses

-IVRO: recuperaron rápidamente la movilidad mandibular después de suspender la fijación mxmd, logrando un 78% de la apertura máxima a los 2 meses (11)

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• Cada paciente puede esperar recuperar la apertura máxima cerca de la normalidad de 3 a 6 meses

• Storum y Bell: es muy importante la fisioterapia después de la operación para recuperar la movilidad articular y que la mejora de los pacientes tratados con fisioterapia era mejor de los que no eran tratados (11)

• Takeshi Nagamine: Valoró la movilidad mandibular con la kinesografía a 30 pacientes tratados por prognatismo md a los cuales se les realizó SSRO. El 75% de los pacientes recuperaron la función masticatoria rápidamente (12)

• Richard Harper: Estudio los límites normales en el trazado condilar durante la apertura, protrusión y los movimientos de lateralidad en pacientes sin historia previa o evidencias clínicas de degeneración interna articular y también observó el trazado condilar acerca del estado funcional en aquellos pacientes tratados con cirugía ortognática con deformidad dentofacial previa. Los pacientes tratados con lefort I y SSRO mostraron un trazado condilar anormal después de la cx(14)

MOVILIDAD MANDIBULAR DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO QX

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INMOVILIZACIÓN MAXILO-MANDIBULAR

• La inmovilización de la md se usa para la fijación después de una cirugía ortognática (24)

• El periodo de la inmovilización mxmd después de la cx puede variar desde 1-2 hasta 10 semanas o más

• El efecto de la inmovilización a nivel de la articulación temporomandibular no ha sido ampliamente estudiada

• Se ha visto que durante el periodo de inmovilización mxmd se produce una disminución dramática del cartílago articular. A los 10 días después de la inmovilización el grosor del cartílago se reduce a menos de la mitad

• Finterbush y Friedman: observaron una disminución del cartílago en conejos a partir de las tres semanas de la inmovilización

• Glineburg y cols: encontraron una disminución extrema del cartílago articular de monos a las 8 semanas de inmovilización (24)

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• Daniel D. Lydiatt y cols: realizaron un estudio histológico a 19 conejos para determinar el efecto de la inmovilización mxmd a nivel de la ATM en un periodo de 10 a 28 días. A los 10 días se observó una degeneración del cartilago condilar, la cual empeoró a medida que se incrementaba el tiempo de inmovilización, pero a los 28 días aparecieron signos de reparación tisular

• Esto sugiere que aunque la inmovilización produce cambios degenerativos esta es reversible con el tiempo(24)

INMOVILIZACIÓN MAXILO-MANDIBULAR

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TRANSTORNOS ARTICULARES ASOCIADOS A LA CIRUGIA ORTOGNÁTICA

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• Deformidades esqueléticas -------principal razón de la reabsorción condilar, pero la cirugía ortognática estimula el proceso degenerativo (SSRO, bimaxilar, Osteotomía condilar cerrada)

• Varias hipótesis: - incremento de la carga (Cx: cambios patróin muscular---aumento carga-estrés)- desplazamiento del disco (autorotación md---parte anterior sup articular recibe

más carga funcional)- inmovilización postqx (avance md---cambio posición cóndilo---disminuye espacio

cóndilo-fosa durante fijación intraósea y más durante inmovilización)

• La atrofia y osteoartrosis después cirugía se ha relacionado en pacientes con retrognatia y plano mandibular aumentado

• kerstens y Cols: de 222 pacientes, 12 presentaron reabsorción condilar en la superficie anterior-----con un plano md aumentado y retrognátia tratados con SSRO y Lefort I. Por tanto hubo cambios condilares después de la cx (2) (4) (6) (24)

Atrofia condilar-Osteoartrosis

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• Jonathan G. Crawford y cols : sostienen que la atrofia condilar ocurre muy pocos casos después de la cirugía

• Frecuente en mujeres con disfunción articular y grandes avances md

• Coinciden que es frecuente en pacientes con plano mandibular aumentado

• Arnett y Tamborello : Es necesario evitar cirugías md y realizar solo mx en pacientes con historia previa de reabs condilar ya que recidiva

• James J. Link: 39 pacientes de los cuales 38 tenían algún estado de degeneración interna antes de la cirugía con y sin síntomas. Quince de treinta pacientes desarrollaron artrosis después de la cirugía

Atrofia condilar-Osteoartrosis

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Anquilosis

• Constante presión a nivel articular y se forman adhesiones fibrosas en el compartimiento superior e inferior ATM y en avanzados estadios puede afectar al disco•A consecuencia de presión indebida ATM dsps cx:

-fijación mxmd-fijación rígida segmentos osteotomia-historia previa de degeneración interna-edad del paciente

• La severidad de la compresión depende del posible desplazamiento que puede sufrir el cóndilo durante cx•Fijación no rígida minimiza anquilosis---permite mas movilidad segmentos osteomizados •Dorrit W. Nitzan y cols: 8 pacientes con historia degeneración articular y limitación de apertura. SSRO y Lefort I. Fijación mxmd 6-8 semana. Inmediatamente dsps cx todos refirieron dolor preauricular y persistió las semanas de fijación mxmd. Al suspenderla no notaron mejoría y tampoco mejoró con fisioterapia (4)

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• Las radiografías boca cerrada presentaban reducción espacio intraarticular y severo desplazamiento posteroinferior cóndilo y boca abierta no traslación cóndilo

• Se les realizó cx para liberar adhesiones, artroplastia, reposición del disco y reparación de perforaciones. A los 2 años y medio 7 mostraron mejorías

• La ATM es susceptible a daños causados por la inmovilización md dsps cx debido a la compresión

• La fijación rígida no permite movimiento segmentos proximales y cuando falta por corregir discrepancia aumentamos tiempo fijación mxmd----por tanto mayor compresión a nivel articular----efecto muy perjudicial en pacientes con degeneración interna

• La apropiada colocación intraoperatoria del segmento proximal y la precisión durante el manejo de la articulación en aquellos pacientes con historia de degeneración interna, puede ser la clave para la prevención de esta complicación

Anquilosis

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• La primera razón por la que los pacientes con deformidad dentofacial se someten a cirugía ortognática es la estética pero la segunda es mejorar su función masticatoria (3)

•Los cambios faciales que se producen durante el tratamiento ortodóntico son mínimos y fácilmente adaptables ya que son progresivos y lentos•Sin embargo los cambios que se producen con la cirugía ortognática requieren de una rápida adaptación a los cambios totales de las características faciales de los pacientes•Asuman Kiyak y cols: intentaron determinar el impacto ortodóntico-quirúrgico en la personalidad de 55 pacientes y en su percepción de la función oral •Después de la cirugía la satisfacción, la autostemia y el concepto de uno mismo tuvieron altos niveles. Pero a los 9 meses después de la cx esta satisfacción disminuyó ya que los pacientes denotaron dolor, disfunción y parestesia•Huton y cols: examinaron a 32 pacientes que fueron tratados de prognatismo md quirúrgicamente. El 90% estaban satisfechos con su mejoría estética y el 50% sintió que su personalidad había cambiado

Impacto psicológico de la cx ortognáticaImpacto psicológico de la cx ortognática

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Impacto psicológico de la cx ortognática

• Crowell y cols: trataron a 33 pacientes con prognatismo md y el 94% estuvieron satisfechos de sus cambios y el 55% denotó mayor seguridad en si mismo

• Wictorin y cols: examinaron a 95 pacientes y el 96% estuvieron satisfechos de los resultados y el 74% creyeron que sus relaciones sociales habían mejorado

• Laufer y cols: examinaron a 25 pacientes y el 84% estuvo satisfecho de los resulatdos y que el tratamiento había mejorado sus relaciones personales (22)

• La mayoría de los pacientes estuvieron satisfechos con los resultados denotaron una mejoría en la masticación y la oclusión

• Pepersack y Chausse: muchos pacientes continuaron experimentando dolor, ruidos y limitación en los movimientos mucho después de la cx pero esto no afectó a su satisfacción en los resultados obtenidos

• No cabe duda que el tratamiento quirúrgico mejora la percepción de los pacientes aumentando sus niveles de autoestima pero si no hay mejora la función oral los resultados no son del todo satisfactorios

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Conclusiones

• La atrofia y osteoartrosis que ocurre dsps cx está relacionada con aquellos pacientes que tienen retrognatia y un alto plano mandibular•La evolución de la osteoartrosis puede estar estimulada por los cambios ambientales debidos al incremento de la carga, el desplazamiento del disco provocado por la rotación y autorotación, y la inmovilización después de la cirugía (2)

•Las indicaciones para prevenirlo son la reposición precisa evitando los movimientos de rotación del cóndilo y el reposicionamiento del cóndilo y el disco dentro de la fosa articular. La fijación rígida puede tener alguna influencia beneficiosa (2)

•Hay una alta incidencia entre la disfunción temporomandibular y los pacientes con deformidad clase II sometidos a cx. La Sobremordida, la mordida abierta, han estado asociadas con DTM (15)

•Después de la cx los cóndilos son posicionados anterior e inferior y gradualmente vuelven a su posición preoperatoria con el tiempo manteniendo una posición anterior e inferior en menos grado (15)

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• Las mujeres experimentan una mejora mayor que los hombres después de la cx y los pacientes con clase II mayor mejora que los de clase III (15)

• Es importante que los pacientes aprendan de la experiencia de los pacientes ya tratados con cirugía ortognática y que vean la mejora de la función oral y la estética pero que para ello se requiere tiempo, paciencia y expectativas reales (22)

Conclusiones

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Bibliografía

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Bibliografía

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