Agrupament Escolta JOAN MARAGALL
Inscripció curs 2010-20111. DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT
UNITAT:
CENS EC:
Cognoms: ________________________________________________ Nom:_________________
Edat:_________Data Naixement:_______________________________DNI:__________________
Adreça:_______________Num:_________Pis:_________Porta:_______Escala:________________
Localitat:______________________________________Codi Postal: ______________________
Telèfon participant (1):_______________Telèfon Participant (2):___________________________
Adreça electrònica:_______________________________________________________________
2. DADES DELS TUTORS
Cognoms pare/tutor:___________________________________Nom pare/tutor:______________
DNI pare/tutor:________________________________________Telèfon pare/tutor:____________
Adreça electrònica pare/tutor:_______________________________________________________
Cognoms mare/tutor:___________________________________Nom mare/tutor:______________
DNI mare/tutor:_______________________________________Telèfon mare/tutor:____________
Adreça electrònica mare/tutor:______________________________________________________
3. DADES MÈDIQUES DEL PARTICIPANT
El vostre fill/filla té alguna al·lergia?_________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ha de pendre alguna medicació?____________Quina?___________________________________
_____________________________Amb quina periodicitat?______________________________
Hi ha medicaments que no toleri?____________________________________________________
En cas d'accident o malaltia on sigui necessària una intervenció quirúrgica urgent, autoritzo l'equip mèdic a realitzar-la.
Per donar la meva conformitat a la present autorització mèdica, la signo a ___________________,
el_____________de_____________de 201_.
Signatura pare,mare,tutor/a:
4. AUTORITZACIONS
Jo,___________________________(1), amb document d'identitat:__________________________
fotografia
en qualitat de __________________(2) AUTORITZO al meu fill/filla (marqui on correspongui):
A l'assistència i participació en les activitats que es realitzaran al llarg del curs 2010-2011 a l' A.E Joan Maragall.
Signatura,
A marxar sol del cau un cop finalitzades les activitats
Signatura,
Als caps (monitors/res) a transportar el meu fill/filla en vehicle privat en cas d'urgència mèdica.
Signatura,
______________,_____ de ____________de 201_
(1) Nom i cognoms
(2) pare/mare/tutor
4. DOCUMENTACIÓ I INSCRIPCIÓ
Data d'alta a l'agrupament: Data de baixa de l'agrupament:
Número de la Seguretat Social: Si No
Còpia del DNI/Passaport: Si No
Còpia del carnet de vacunes: Si No
Autorització i fitxa mèdica: Si No
Forma de pagament : Domiciliat Efectiu
Observacions:
Full de domiciliació bancària
Per tal d'agilitzar el pagament de les quotes us passem el full de domicialiació. Amb això podrem passar-vos el rebuts i ens estalviem portar diners en efectiu. La quota són 35 € al trimestre i les excursions, campaments i altres activitats extraordinàries es paguen a part.
Les quotes es cobraran la primera quinzena dels mesos d'Octubre, Abril i Maig.
Indiqueu doncs en aquest full:
DADES BANCÀRIES
Nom dels nen/nena nens/nenes
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nom del titular del compte corrent: __________________________________________________NIF del titular:_____________________.
ENTITAT OFICINA DC NÚMERO DE COMPTE
- - -
AUTORITZO a l'Agrupament Escolta Joan Maragall a domiciliar els rebuts de la quota d'activitats de curs.
Així mateix, el sotasignant coneix i accepta les condicions d'inscripció i pagament de la quota d'activitats de l'AE Joan Maragall.
______________, a ____ de _______________ de 20__
Signatura titular del compte.