Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓDE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA
PER A CIRURGIA ELECTIVA
Mireia EspallarguesAgència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
Artroplàstia de maluc i genoll
Jornada “Les artroplàsties de maluc i genoll a Barcelona” - CSBHospital Traumatologia Vall d’Hebron, 7 de novembre de 2003
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Antecedents
A Catalunya, un increment de la demanda +
recursos limitats llargues llistes
d’espera
Sistema segons ordre d’arribada vs sistema
explícit basat en la necessitat del pacient
Interès per considerar les preferències dels
ciutadans en la presa de decisions
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Antecedents
Sistema de priorització de la llista d’espera (sistema lineal de punts)
Desenvolupament instrument: formulari de priorització
Necessitat d’avaluació del sistema a la pràctica clínica (efectivitat) i del formulari (validesa i fiabilitat de l’instrument)
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Artroplàstia de maluc i genoll
Criteris i nivells Puntuació
Gravetat de la malaltia
Patologia moderada 0
Patologia molt avançada 18
Dolor
Lleu 0
Moderat 17
Sever 33
Probabilitat de recuperació
Moderada 0
Alta 4
Limitació de les AVD
Té alguns problemes... 0
Té bastants problemes... 10
És incapaç de realitzar la major part...
20
Criteris i nivells Puntuació
Limitació per treballar
No treballa o no està limitat per treballar
0
Està limitat per treballar 10
Tenir alguna persona que el cuidi
Té alguna persona que el cuidi
0
No té cap persona que el cuidi
9
Tenir alguna persona al seu càrrec
No té persones al seu càrrec
0
Té persones al seu càrrec 6
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Aplicació del sistema de puntuació en artroplàstia de maluc/genoll
PACIENT A PACIENT B
Criteri Nivell Punts Nivell Punts
Gravetat malaltia Molt avançada 18 Moderada 0
Dolor Greu 33 Greu 33
Probabilitat de recuperació Alta 4 Alta 4
Limitació de les AVD Bastant 10 Bastant 10
Limitació per treballar No 0 No 0
Tenir alguna persona que el cuidi No 9 No 9
Tenir alguna persona al seu càrrec Sí 6 Sí 6
PUNTUACIÓ TOTAL 80 62
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Hipòtesis
L’ús del sistema de priorització en la gestió de
la llista d’espera permet operar abans aquells
malalts amb més necessitat (major puntuació)
El formulari de priorització és un instrument
vàlid i fiable
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Objectiu general
Avaluar la utilitat i aplicabilitat d’un sistema
de priorització de pacients en llista d’espera
per a artroplàstia de maluc i genoll
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Objectius específics
Mesurar l’impacte de l’aplicació del sistema de priorització en l’ordenació/temps en llista d’espera
Estudiar la comprensió, acceptabilitat i factibilitat d’ús a la pràctica clínica habitual del sistema
Avaluar la validesa (de constructe i de criteri) del formulari
Avaluar la fiabilitat (concordança intra e inter-observador) del formulari
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Mètodes
Àmbit
Serveis de COT de centres hospitalaris de la XHUP
Subjectes
Traumatòlegs amb pràctica assistencial relacionada
Pacients consecutius amb indicació quirúrgica no urgent (artroplàstia primària)
Altres professionals sanitaris
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Centres participants
Hospital de Traumatologia Vall d’Hebron(ICS, alta tecnologia)
Hospital de l’Esperança(IMAS, referència)
Hospital de St. Rafael(Església-privat benèfic, comarcal/general bàsic)
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Disseny de l’estudi principal
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Mètodes
Disseny principal: estudi avaluatiu abans-després
(fases)
Observació: Presentació, entrenament i observació
Intervenció: Puntuacions explícites i càlcul global
Seguiment: Aplicació del sistema de priorització
Estat final: Temps d’espera
Comparació abans (observació) vs després
(seguiment)
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Mètodes
Instruments i variables d’estudi (I)
Formulari de priorització
Dades identificatives del malalt i hospital
Articulació a operar (maluc/genoll)
Data d’indicació
Criteris de priorització, nivells i definicions
EVA 0-10 cm per puntuar prioritat global
Temps de cumplimentació
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Mètodes
Instruments i variables d’estudi (II)
Entrevista telefònica
Variables socio-demogràfiques
Articulacions afectades
Intervencions prèvies
Comorbiditat
Criteris socials (convivència, dependència, ajuda, ...)
Gravetat percebuda de la malaltia y limitació de les AVD/treball
Capacitat funcional (WOMAC)
Disposició a operar-se en un altre hospital
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Mètodes
Anàlisi
Aplicabilitat: taxa de resposta, temps d’administració formulari, formularis/criteris incomplets, N/A, valoracions qualitatives.
Validesa:
Puntuació prioritat: correlació entre puntuació sistema de priorització i puntuació EVA
Criteris individuals: comparació amb entrevista telefònica (dolor, capacitat funcional, criteris socials)
Impacte: correlació/regressió lineal entre puntuació de prioritat i temps d’espera (abans i després)
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Mètodes (fiabilitat formulari)
Disseny: estudi descriptiu transversal
Administració de casos hipotètics (n = 11)
Concordància intra- i inter-observador
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Participació a l’estudi per centresArtroplàstia de maluc i genoll*
Nombre de participants segons centre i fase Nombre de participants segons centre i fase
Recuento
209 110 319
94 53 147
107 87 194
410 250 660
COT Vall d'Hebron
COT S. Rafael
H. Esperança
Centre
Total
I II
Fase
Total
Nombre de participants segons centre i fase
* 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
CaracterístiquesAbans
(n=410)Després(n=250)
Sociodemogràfiques
Dones (%) 71,0 71,6
Edat (mitjana i DE) 69,6 (9,1) 70,5 (8,9)
Estudis primaris o menys (%) 84,8 88,4
Jubilat/retirat o mestressa de casa (%) 84,1 84,8
Viu sol (%) 25,4 17,6
Sense cap ajuda a casa (%) 64,1 68,4
Amb persones a càrrec (%) 13,9 16,0
Característiques declarades pels malalts (entrevista)
Artroplàstia de maluc i genoll*
* 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
CaracterístiquesAbans
(n=415)Després(n=254)
Clíniques
Genoll (%)
Malaltia bilateral (%)
70,7
60,5
73,5
64,8
Cirurgia prèvia† (%) 25,6 17,2
Trastorns crònics (mitjana i DE) 3,8 (1,9) 3,9 (2,0)
Funcionals
WOMAC‡ (mitjana i DE) 53,5 (18,7) 49,1 (16,5)
* 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll
† A l’articulació contralateral‡ Qüestionari WOMAC per a l’artrosi: 0 és la millor puntuació possible i 100 és la pitjor
Característiques declarades pels malalts (entrevista)
Artroplàstia de maluc i genoll*
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Disponibilitat a operar-se a un altre centreArtroplàstia de maluc i genoll*
* Només es va preguntar als 64 primers malalts inclosos a l’estudi (fase 1)
16 25,0% 64
0 0,0% 15
1 6,7% 15
0 0,0% 15
15 93,8% 16
Estaria disposat...
...si la llista d'espera fos d'1 any?
...si la llista d'espera fos de 6 mesos?
...si la llista d'espera fos de 3 mesos?
...si la llista d'espera fos d'1 mes?
n %
Sí
n
Total
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Distribució de les puntuacions de prioritatArtroplàstia de maluc i genoll
Nom
bre
de m
ala
lts
Puntuació de Prioritat
1009080706050403020100
70
60
50
40
30
20
10
0
Desv. típ. = 22,84
Media = 50
N = 484,00
Mitjana (DE) = 50,0 (22,8)N = 484 (72,3%)
Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat)
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Distribució de les puntuacions de prioritatArtroplàstia de maluc i genoll
Puntuació de prioritat
9585756555453525155
Vall d'Hebron50
40
30
20
10
0
Desv. típ. = 21,23
Media = 56
N = 203,00
Nom
bre
de m
ala
lts
Puntuació de prioritat
9585756555453525155
H. Esperança50
40
30
20
10
0
Desv. típ. = 20,25
Media = 41
N = 168,00
Nom
bre
de m
ala
lts
Puntuació de prioritat
Nom
bre
de m
ala
lts
9585756555453525155
Sant Rafael50
40
30
20
10
0
Desv. típ. = 25,01
Media = 53
N = 120,00
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Abans
(n=410)
Després
(n=250)
Total
(N=660)
Taxa de resposta (%) ? ? 25-50%
Temps cumplimentació (mitjana i DE; rang)
3,8 (2,6)
1-20
3,5 (2,7)
1-23
3,7 (2,7)
1-23
Formularis incomplets (%) (% degut a 1 sol criteri)
31,2
(75,8)
19,2
(83,3)
26,7
(77,8)
Criteris no avaluats (%) Criteris clínics Criteris socials Limitació AVD
1,5 5,6 26,2
0
2,8 14,2
1,5 5,5? 21,5
Malalts no avaluables (N/ A) -- -- --
Aplicabilitat del formulari de prioritzacióArtroplàstia de maluc i genoll
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Correlació entre la puntuació de prioritat i l’EVAArtroplàstia de maluc i genoll
EV
A (
Escala
Vis
ual A
nalò
gic
a)
(de 0
=m
ínim
a p
riori
tat
a 1
0=
màxim
a p
riori
tat)
100806040200
10
8
6
4
2
0 R² = 0.5505
Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat)
r = 0,7
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Validesa criteris individualsArtroplàstia de maluc i genoll
Baixa concordança (índex kappa) entre metge (formulari) i pacient (entrevista)
Moderada-alta correlació, excepte per: Probabilitat de recuperació Limitació per treballar
Millor associació en els nivells de més “gravetat”
Subestimació dels criteris gravetat de la patologia, limitació de les AVD i limitació per treballar
Sobreestimació dels criteris socials
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Situació dels malalts al final de l’estudiArtroplàstia de maluc i genoll
Situació (%)
En llista d’espera 37,4
No vol operar-se o accepta fer-ho més endavant 3,5
Altres llista d’espera 2,4
Operat al centre d’estudi o alternatiu 43,2
Operat a un altre centre 4,0
Cancel·lació o ajornament operació per malaltia 2,9
Exitus 1,1
Malalt no localitzable 5,6
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Temps d’espera (en dies) dels malaltsArtroplàstia de maluc i genoll
Temps d'espera (dies)
199 302,24 238 232,56 9 1510
84 223,55 212 130,16 23 519
283 278,88 230 210,37 9 1510
Fase
I
II
Total
N Mitjana Mediana Desv. típ. Mínim Màxim
p = 0,023
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Puntuació de Priorització
120100806040200
Tem
ps
d'e
spe
ra (
die
s)
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Fase
II
I
Correlació entre prioritat i temps d’esperaArtroplàstia de maluc i genoll
ABANS (Fase I)Correlació: r = -0,1 (N=199)
DESPRÉS (Fase II)Correlació: r = -0,5(N=84)
Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat)
Tem
ps
d’e
spera
(die
s)
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Aplicabilitat (I)
Limitacions manifestades:
Càrrega de treball i burocràtica addicional
No aplicabilitat en casos especials (semiurgents)
Desacord en la valoració d’alguns criteris (socials)
Dificultat en la valoració (dolor, limitació AVD)
Pèrdua de llibertat en la decisió clínica
Possible perversió (gaming)
No tenir raó de ser si funcionen altres estratègies
Necessitat de tenir un sistema de gestió de la llista
d’espera àgil i automatitzat
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Aplicabilitat (II)
Avantatges manifestats:
Aplicació per diversos professionals (metges, infermeria, etc.)
Aplicació des de l’atenció primària (filtre)
Possibilitat de fer “auditories” (evitar gaming)
Poder definir i conèixer el temps d’espera en funció de la puntuació de prioritat
Poder conèixer i comparar la situació dels malalts en espera
Maneig de les reclamacions per demora
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Aplicabilitat (III)
Problemes identificats:
Malalts sense priorització (no resposta)
Malalts amb baixa prioritat (definir temps
d’espera màxim segons puntuació)
Combinació de sistemes (nou i històric)
Gestió manual de la llista d’espera
Existència de diverses llistes d’espera per
centre
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Sistema obligatori vs recomanació
Criteris extraordinaris i/o criteris d’exclusió
Re-avaluació de pacients amb puntuació baixa
Sistema centralitzat vs descentralitzat
Responsabilitat d’aplicació del sistema
Escales de capacitat funcional i dolor
Control de les perversions (gaming)
Incentius econòmics per l’aplicació del sistema
Anàlisi de factibilitat
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
El sistema de priorització és un instrument vàlid però hi ha discrepàncies entre metges i malalts
És un sistema útil per discriminar la prioritat entre els malalts que entren en llista d’espera
Té un impacte positiu en la gestió de la llista a pesar de les limitacions i problemes identificats
Cal abordar diversos aspectes sobre la seva factibillitat d’aplicació durant el procés d’implementació
Aquest estudi ha permès desenvolupar diversos instruments per a l’aplicació del sistema
Conclusions
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Formulari de priorització
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Fitxa de butxaca
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
100
90
60
20
80
70
50
40
30
10
0
PuntuacióMàxim temps d’espera en
mesos
Escala de puntuació de prioritat per a artroplàstia de maluc/genoll
60 punts
6 mesos
re-avaluar
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Consideracions per al disseny de polítiques de servei
Limitacions
Diferències pel que fa a factibilitat d’instauració i acceptació
Requereix una bona organització dels serveis assistencials
Poden existir perversions en la seva aplicació
Poden haver pacients que sempre quedin en els últims llocs de priorització
Procés llarg i costós, i específic per a cada patologia
Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques
Consideracions per al disseny de polítiques de servei
Avantatges: impacte potencial
Promou la priorització en base a la necessitat
Potencia l’equitat territorial d’accés a la intervenció
Disminueix l’angoixa del pacient en espera
Augmenta la credibilitat del ciutadà en el sistema