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AVANCES EN ACLSAVANCES EN ACLS
Dr. Ricardo Carpio GuzmánDr. Ricardo Carpio GuzmánRegional Regional FacultyFaculty ACLS ACLS –– FIAC AHAFIAC AHA
Departamento de Emergencia Departamento de Emergencia H..N.E.R.M.H..N.E.R.M.
PerPerúú
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RCP Generalidades(BLS-ACLS)
• 40 años de RCP• Muerte súbita es la 5a. “forma” de muerte
en USA. • 450.000 muertes súbitas en USA por año.• Riesgo:
1. Disrritmias previas.2. Muerte súbita abortada.3. IMA previo. Con FE < 40%.4. HTA + HVI.5. Sólo 10% de las muertes súbitas tienen
un perfil de alto riesgo previo.
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RCP• Sobrevida global < 5%
CAUSAS
1. RCP en pacientes terminales.
2. Inicio tardio de RCP – ACLS
3. Intervenciones terapéuticas subóptimas o inefectivas.
4. BLS-ACLS no óptimo para “todo el proceso” de ACLS.
(*) Cardiovertor / Desfibrilador
Automático implantable.
(*) Desfibrilación temprana.
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VIA AEREAVIA AEREA** Primero No Haga dañoPrimero No Haga daño** Resucitador manual+Sellick vs Resucitador manual+Sellick vs Intubación endotraquealIntubación endotraqueal
** Riesgos de Intubación (Malposición, Riesgos de Intubación (Malposición, Extubación acc.)Extubación acc.)
** Confirmación de TET (Clínica, Confirmación de TET (Clínica, capnografía)capnografía)
** Fijación AdecuadaFijación Adecuada** Mascarilla Laríngea/Mascarilla Laríngea/CombituboCombitubo
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Cricoid PressureCricoid PressureCricoid Pressure
ThyroidCartilage
Cricoid
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EsophagealEsophageal--Tracheal Combitube Tracheal Combitube Inserted in EsophagusInserted in Esophagus
A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B
D = pharyngeal cuff (inflated)
F = inflated esophageal/tracheal cuff
H = teeth markers; insert until marker lines at level of teeth
D
A
DB F
H
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Laryngeal Mask Airway (LMA)Laryngeal Mask Airway (LMA)
The LMA is an adjunctive airway that The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed maskconsists of a tube with a cuffed mask--like like projection at distal end.projection at distal end.
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Anatomic DetailAnatomic Detail
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Tracheal Tube Holders:Tracheal Tube Holders:Adult and InfantAdult and Infant
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ACLSACLS
•• A, B, C, D Primaria y secundariaA, B, C, D Primaria y secundaria•• 1° llame al 911 1° llame al 911 VsVs 1 min. de RCP y llame 1 min. de RCP y llame •• CasiCasi--ahogado (1 min RCP ahogado (1 min RCP --llame)llame)•• Sobredosis (1 min RCP Sobredosis (1 min RCP --llame)llame)•• Trauma (1 min RCP Trauma (1 min RCP -- llame)llame)•• Paro respiratorio (1 min RCP Paro respiratorio (1 min RCP -- llame)llame)
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ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOSTV TV -- FVFV
•• AmiodaronaAmiodarona•• BretyliumBretylium•• LidocaínaLidocaína•• SO4Mg (TV helicoidal / SO4Mg (TV helicoidal / hipomagnesemia)hipomagnesemia)
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ANTIARRITMICOSANTIARRITMICOS•• Todo antiarrítmico tiene efecto Todo antiarrítmico tiene efecto
proarrítmicoproarrítmico•• Use la menor cantidad posible (menos Use la menor cantidad posible (menos
efectos indeseables)efectos indeseables)•• Todos los antiarrítmicos deprimen la Todos los antiarrítmicos deprimen la
función miocárdica en algún gradofunción miocárdica en algún grado•• Haga un diagnóstico específico de la Haga un diagnóstico específico de la
disrrítmiadisrrítmia•• Cardiovierta tempranamenteCardiovierta tempranamente
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11. . FibrilaciFibrilacióónn/Flutter Auricular/Flutter Auricular
•• Su Su evaluaciónevaluación de fibrillation/flutter atrial de fibrillation/flutter atrial debe centrarsedebe centrarse en 4 en 4 características características clínicasclínicas..
•• ¿¿CuálesCuáles son son ellosellos??
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FIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULAR
•• Estable ó inestable ??Estable ó inestable ??•• Función contráctil ??Función contráctil ??•• Existe Existe sindromesindrome de Preexitación ??de Preexitación ??•• Duración desconocida ?? Mas de 48 Duración desconocida ?? Mas de 48
horas ??horas ??•• Cardiovierta primeroCardiovierta primero•• Controle la FC Controle la FC -- si NO se requiere si NO se requiere
cardioversión cardioversión •• Convierta el ritmoConvierta el ritmo
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Taquicardia VentricularTaquicardia VentricularTaquicardia Ventricular
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TAQUICARDIA TAQUICARDIA VENTRICULARVENTRICULAR•• Sin pulsoSin pulso•• Con pulso y estable Con pulso y estable -- Amiodarona es Amiodarona es la primera elecciónla primera elección
•• Con pulso e inestableCon pulso e inestable•• MonomorfaMonomorfa•• Polimorfa con Polimorfa con QTcQTc normalnormal•• Polimorfa con Polimorfa con QTcQTc aumentadoaumentado
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Consideraciones pre Consideraciones pre hospitalariashospitalarias
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SINDROMESSINDROMESCORONARIOS AGUDOSCORONARIOS AGUDOS•• EKGEKG•• FibrinolísisFibrinolísis extrahospilariaextrahospilaria si transporte si transporte
es mayor a 60 mines mayor a 60 min•• AngioplastíaAngioplastía primaria (alternativa)primaria (alternativa)•• Shock Shock cardiogénicocardiogénico -- AngioplastíaAngioplastía en en
menos de 90 min (menos de 75 años)menos de 90 min (menos de 75 años)•• BloqBloq. . IIbIIb / / IIIaIIIa en NSTEMI ó angor en NSTEMI ó angor
inestable de moderado ó alto riesgoinestable de moderado ó alto riesgo•• LMWH alternativa en NSTEMI ó angor LMWH alternativa en NSTEMI ó angor
inestableinestable•• Heparina 4000 IV STAT mas 12 u/Kg x Heparina 4000 IV STAT mas 12 u/Kg x
horahora•• ASA ASA -- BB--bloqbloq..-- HipolipemiantesHipolipemiantes
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ECV AGUDOECV AGUDO
•• TRIAGETRIAGE•• 1eras 3 horas 1eras 3 horas -- rtPArtPA -- elegir elegir candidatoscandidatos
•• 3 3 -- 6 horas: aún no definido6 horas: aún no definido
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COCAINACOCAINA
•• Disrrítmias, ECV, Síndromes Disrrítmias, ECV, Síndromes Coronarios AgudosCoronarios Agudos
•• No BNo B--bloqueantes : bloqueantes : (vosoconstricción coronaria)(vosoconstricción coronaria)
•• Nitratos y Nitratos y benzodiazepinasbenzodiazepinas
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POST RESUCITACIONPOST RESUCITACION
•• Hipotermia “permisiva”Hipotermia “permisiva”•• No induzca hipotermia No induzca hipotermia (evidencia insuficiente)(evidencia insuficiente)
•• Trate la hipertermiaTrate la hipertermia•• No hiperventile al paciente No hiperventile al paciente (existen excepciones)(existen excepciones)
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Manejo Post Resucitación.
•Soporte Hemodinámico + Respiratorio.•Hipotensión.•Hipoxemia.
•Hipotermia:•24-32 °C x 24 hrs.•P < 0.009•The Hypotermia after Cardiac Current Study Group (*)1.
•(*)2 Bernard et al•P 0.046• Mortalidad + Pronóstico Neurológico.
•N Engl J Med 2002: 346; 549-556.•N Engl J Med 2002; 346: 557-563
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Controversias en ACLS
•ETCO2 (CO2 al final de la exhalación)
•HCO3-
•Epinefrina Vs otros.
•Amiodarona vrs lidocaina.
•Fibrinolíticos TEP masivo/IMA.
•MgSO4++
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TET + ETCO2
•Visualización balón – cuerdas vocales “Gold Standard”.•Método auscultatorio [Falsos (+)] 15% esófago.•Exige gran entrenamiento.•ETCO2 0% de error usado adecuadamente (*).
(*) Ojo en shock y/o PCR. Hipoperfusión pulmonar diminución lecturas de ETCO2TEP x aumento V/Q (aumento espacio muerto).
•Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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ETCO2
Evaluación no invasiva de la función cardiovascular.Método de confirmación de posición TET.ETCO2 NL 4-5% ó 28-35 TORR (*)Detectores colorimétricos de ETCO2 color.Capnómetros valor numérico más alto igual ETCO2Capnógrafo: Igual al Capnómetro + curva flujo –tiempo.
(*) 1% aproximadamente7 TORR.
Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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ETCO2 y Monitoreo PCR (ACLS)
RCP aproximadamente 30% (20-30%) GC NL.ETCO2 disminuye durante ACLS x hipoperfusión alveolar.Aumento súbito ETCO2 con restauración circulación espontanea.Persistencia de ETCO2 < 10 Torr (*) No resucitación a 20 minutos de maniobras.
(*) 15 mmHg.
Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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CualitativoCualitativo ETCO2 MonitorETCO2 Monitor¿¿Qué debeQué debe la la acción siguienteacción siguiente del del operador seroperador ser??
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ETCO2Conclusiones
Debería ser el método de corroboración de colocación de TET.Monitoreo RCP Perfusión.Finalización ACLS si post a 20 minutos ETCO2 < 10 torr (*).
(*) 15mmHg.
Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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NAHCO3-
Usado ampliamente en los 60´s.Corrección Ac metabólica (*) asociada al PCR.Respuesta a epinefrina con Ph´s 6.8PCR Ac Respiratoria x Bajo flujo pulmonar.HCO3- exógeno aumenta CO2 endógeno con AC respiratoria.
(*) Ac metabólica evento tardio aproximadamente 20 minutos post PCR.
No aumento de sobrevida Dybuik 1995 502 pacientes. Y/o deterioro contractilidad miocardica.
Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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HCO3- y Situaciones Especiales.
Hiperkalemia? Si.
(*)1 Intox por ADT? Si Ph 7.55 (100meq IV Bolo).
AC Metabólica profunda en PCR post Status epiléptico? (Ac. láctica) (*)2.
(*)1 MgSO4++ es el tratamiento de elección en T.V. Helicoidal + ADT.(*)2 Aumento Ac Respiratoria intracelular.
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Epinefrina Vrs Vasopresina (*)
1. Aumento PPC y PP cerebral x aumento PAM.2. efectos B1
*Aumento demandas miocardicas de O2*Disrritmias.*Aumento Qs/Qt intrapulmonar.
4. Vasopresina 40 uds iv #1 vs Epinefrina:• Mejor sobrevida inicial.• Mejor sobrevida de egreso.
5. Evidencia aún insuficiente6. Otros:
• Norepinefrina?• Metoxamina?• Fenilefrina?• Aminofilina *No.
1. Probada en PCR desde 1906 x Crile y Dolley.
(*) Sólo en FV/TVs pulso.Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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VasopresinaEpinefrina-Norepinefrina Y PCR
Sobrevivientes.Altos niveles de vasopresina.Normales ó +/- niveles Epinefrina -Norepinefrina.
No Sobrevivientes.Niveles disminuidos de vasopresinaEpi-Norepinefrina aumentados
VasopresinaV1 efecto presor.V2 efecto antidiurético.(*) Unicamente en FV/TV sin pulso.
ANESTHESIOLOGY 1992; 77: 662-668Heart 1996; 75: 145-150
Current Opinion Crit Care 2002: 8: 212-218.
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Amiodarona Vrs Lidocaina
Amiodarona efectiva en TV + FV refractarios a multiples antiarrítmicos (*)1.
The Arrest Trial 29% diferencia (*)2y3.No evidencia de la eficacia de la lidocaina.
No eficacia de BretyliumProcainamida mejor que lidocaina.Ningún antiarrítmico ha mejorado la sobrevida final
(Neurológica).
(*)1 Procainamida, Bretylium, lidocaina.(*)2 no mejoría en sobrevida final.(*)3 Amiodarona 300 mg IV en bolo.
Sem Resp Crit Care Med 2001; 22: 35-49
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MgSO4++
1.T.V. Helicoidal (“Torsades de Pointes”).2.T.V. Refractaria Asociada a
hipomagnesemia.3.2gr (2.5 gr IV en bolo).
Current Opinion Crit Care 2002
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RCP-ACLS
Tx Eléctrico
Ventilación Artificial
Perfusión Artificial
Tx FarmacológicosMasaje cardiaco 20-30% GC NL
PPC < 15 mmHg.Crit Care Clin 2000; 16: 659-678
RCPRCP
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Resucitación por “fases”
Fase eléctrica: 0-4 minutos aproximadamente del PCR.Fase circulatoria: 4-10 minutos aproximadamente del PCR.Fase metabólica: > 10 minutos de PCR.
JAMA 2002; 288: 3035-3038
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Fase Eléctrica
Desfibrilación eléctrica temprana en < 4 minutos (clase Ia) .
Cada minuto de retraso en la desfibrilación disminuye 8-10% sobrevida.
Resulta en aproximadamente 50% sobrevida cuando el tratamiento eléctrico es exitoso.
JAMA 2002; 288: 3035-3038
•Desfibrilador Automático externo
•Desfibrilación por personal entrenado.
•Desfibrilador implantable
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Fase Circulatoria
4-10 minutos post PCR aproximadamenteAumento DO2 (Compresiones-Ventilación).ACLS + desfibrilación periódica.
(*) El inicio de ACLS para este momento debe comprender compresiones - ventilación y drogas antes de intentar desfibrilación.
Secuencia BLS/ACLS x 3-5´ Desfib.
Aumento DO2 primero
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AED SafetyAED Safety
•• With every analysis and With every analysis and shock: shock: no one touches patient!no one touches patient!
•• Verbal: warning to Verbal: warning to bystandersbystanders——
–– “I’m clear” “I’m clear” –– “You’re clear” “You’re clear” –– “Everybody’s clear”“Everybody’s clear”
•• Visual: check “all clear”Visual: check “all clear”•• Physical: add hand gesturesPhysical: add hand gestures•• Only then press to shockOnly then press to shock
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Fase Metabólica
• > 10 minutos aproximadamente de PCR- inicio de Tx.
• Pobre respuesta con desfibrilación inmediata o BLS/ACLS Desfibrilación.
• Establecimiento de un “sepsis like-state” secundaria a isquemia reperfución y translocación a nivel intestinal.
• “Enfriar primero – Reperfundir después” para disminuir lesiones por reperfución.
• Otros medicamentos (inhibidores de Caspasa, etc.)
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Qué ha pasado desde el 2000?Eliminación de la necesidad de valorar pulso en BLS x civiles.Compresiones (masaje) sin ventilaciones en los primeros 6-12 minutos.AED´s (desfibriladores Ext) <= 3 minutos.
Proyecto casino.American Airlines.Miami-Dade County Police.Piacenza Italia.
AED´s en ACLS dentro del Hospital.No estudios apropiados.Sólo donde NO existe personal entrenado ó áreas de llegada de desfrilador de más de 3 minutos.
(*) Amiodorona Vrs LidocainaCurr Opin Crit Care 2003: 9; 218-221..
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Eficacia Probada
• BLS.• Desfibrilación Temprana.• Ninguna Droga.
Current Opinion Crit Care 2002
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10001000
Gracias por su Gracias por su atención!atención!