BACTERIEMIA, SEPSIS, SHOCK SÉPTICO
Dra. Reineria Hermosilla
BCM Infectologìa
• Bacteriemia• Shock séptico: sepsis acompañada de
hipoperfusión e hipotensión refractaria al tratamiento con líquidos
• Sepsis: Infección grave localizada o bacteriémica que cursa con manifestaciones sistémicas de inflamación. ¿Septicemia?.
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: SRIS: causada por varios trastornos graves: infecciones, pancreatitis, quemaduras, traumatismos. Se asocia con la liberación hacia el torrente sanguíneo de mediadores endógenos de la inflamación
• Sepsis=SRIS debido a una infección
SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS
Bacteriemias transitorias
• Manipulaciòn quirùrgica de tejidos orales infectados
• Manipulaciones odontològicas rutinarias• Sondaje de tracto urinario infectado• Incisiòn y drenaje de un absceso• Colonizaciòn de dispositivos implantados
permanentemente: -catèteres ev, intracardiacos-sondas uretrales-dispositivos y tubos de ostomìas.
Bacteriemia• Por Gram(-) es típicamente intermitente y oportunista• Es importante en pacientes inmunocomprometidos• Los sitios primarios de infección son pulmón, GU,GI,piel
de pacientes con úlceras por decubito. Intervención en pac con protesis IV o Enf Valvular.
• Por lo tanto más común en pac. Inmunocompr. y con enfermedades crónicas, y pueden desarrollar sepsis, además por anaeróbios y hongos
• Bacteriemias permanentes o transitorias. Riesgo de metástasis a meninges, cavidades serosas / Pericardio, articulaciones)
• A endocardio sobre todo si se trata de enterococos, estafilococos y hongos. Menos común si se trata de Gram(-)
• La bacteriemia estáfilococica es frecuente en usuarios de drogas ev, representando en estos pacientes una causa importante de endocarditis, inclusive de la válvula tricuspidea.
Síntomas y Signos
• Bacteriemia transitoria de baja intensidad generalmente es asintomática
• Bacteriemia persistentes: presentan signos sistémicos de infección: fiebre y sus derivados, síntomas GI. En un comienzo suelen presentar piel caliente y disminución de la alerta mental. La hipotensión puede pasar desapercibida.
SINDROME FEBRIL• Conjunto de Síntomas y signos entre los que
destacan: MALESTAR GENERAL, MIALGIAS, ANOREXIA Y CEFALEA holocraneana-frontal.
• EXÁMEN FÍSICO: ELEVACIÓN DE LA T°, PIEL MÁS CALIENTE, FACIE FEBRIL ( ojos brillosos, mejillas eritematosas), TAQUICARDIA, TAQUIPNEA Y POSTRACIÓN. PUEDE ESTAR SUDOROSO Y PRESENTAR ORINAS MÁS CONCENTRADAS, diuresis disminuída, sed.
• Calofríos y piloerección, convulsiones (lactante), náuseas (vómitos:lactante), constipación (diarrea:lactante
• Algunos datos pueden ayudar a identificar la causa y los microorganismos responsables
• Abdomen: via biliar y urinario—Gram(-)• Por encima del diafragma---Gram(+)• Se requiere estudios de Laboratorio• Abscesos metastásicos pueden aparecer en
cualquier lugar del cuerpo y cuando son extensos producen sig y sint característicos de infección en el órgano afecto
• La formación de abscesos múltiples es especialmente común B estafilocócica.
• Entre el 25 y 40 % de los pacientes con bacteriemia persistente desarrollan inestabilidad hemodinámica y por lo tanto constituyen casos de shock séptico
Diagnóstico: Tinción de Gram y Cultivos
• Pus o líquidos de todos los órganos con potencial infección, cavidades, articulaciones, tejidos blandos o lesiones cutáneas
• Hemocultivos para gérmenes aerobios y anaerobios.
• Secreciones, heridas y sitios de inserción de catéteres
• A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1992, el término síndrome séptico, pasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección. Por SRIS se entiende la presencia de dos o más de las siguientes alteraciones:
• Temperatura >38 ºC o <36 ºC.• Frecuencia cardiaca >90 por minuto.• Taquipnea, definida por una frecuencia
respiratoria >20/ minuto, o hiperventilación, indicada por una PCO2 <32 mmHg.
• Leucocitosis >12.000 células/mm3, leucocitopenia <4000 células/mm3, o >10% de neutrófilos no segmentados ("bandas") en el recuento diferencial.
• En los casos típicos de SRIS el recuento de leucocitos esta disminuído al principio a <4000 y la cifra aumenta en un intervalo de 2 a 6 hrs a > 15000, junto con las formas inmaduras
Pronóstico y Tratamiento
• Bacteriemia transitoria por procedimientos quirurgicos y catéteres ev o urinarios, requieren regimen de antibióticos profilácticos para prevenir la endocarditis en pac con enfermedad valvular, prótesis, o inmunosupresión.
• Evolución 2 factores:• Rapidez y eficacia con que pueda eliminarse la
fuente de infección• Pronóstico de la enfermedad subyacente y
disfunciones sistémicas acompañantes
• Inicio de antimicrobianos empíricos• Retiro de catéteres si procede• Roturas de visceras, miometritis con abscesos,
gangrena intestinal o de la vesícula es imprescindible la cirugía
• Neumonia, infección de vía biliar, urinaria, sin abscesos ni obstrucciones, suele tenes éxito el tto ab
• Aislamientos polimicrobianas y recurrentes, además de falla multiorgánica, evolución desfavorable.
• Retrasos del tto antimicrobiano y Q aumentan mucho la mortalidad
SHOCK SEPTICO
• Cuando la bacteriemia produce cambios de la circulación que conducen a la reducción de la perfusión tisular
• Más frecuente por gramnegativos, estáfilococos y meningococos
• Aparece insuficiencia circulatoria aguda con hipotensión y fracaso multiorgánico, pulmones, riñones e hígado. Oliguria o anuria, confusión
Etiología• La > bacilos Gram(-) adquiridos en el hospital• 1/3 cocáceas Gram(+) y levaduras• Factores predisponentes: DM, cirrosis,
leucopenias por neoplasias subyacentes o fcos citotóxicos, Infección previa urinaria, biliar o GI; inserción de dispositivos: y tto previo antimicrobiano, uso de corticoides o Ventilación mecánica
• Mas frec en RN, > 55 años, embarazadas o pacientes inmunocomprometidos por enfermedades subyacentes o yatrogenias
Patogenia• Las toxinas bacterianas generadas por los gérmenes
causales, desencadenan reacciones inmunológicas complejas: FNT, leucotrienos, lipooxigenasa, bradicinina, histamina, serotonina, IL
• En un comienzo se produce: fiebre-,VD arterias y arteriolas-Disminución R vascular periférica/gasto cardiaco normal o aumentado (+tq/-GC)
• Más adelante puede caer el GC y aumentar la R periférica, sin embargo aunque el GC esté aumentado, se altera la perfusión capilar.-esta hipoperfusión de los órganos afecta en particular a los riñones y el cerebro; más adelante causa fracaso de otro (s) órganos
• En último término baja el GC apareciendo las manifestaciones típicas del shock
• Activadores:
– LPS (gram -)
– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)
• Estímulos celulares:
– Monocito/Macrófago– PMN– Linfocitos T, B y NK
– Células endoteliales y fibroblastos
• Estímulos humorales:
– Sistema de la coagulación– Sistema de la fibrinolisis– Sistema de la quininas– Sistema del complento
Lesion celula endotelialLesion celula endotelial
ENDOTOXINAENDOTOXINA
ElastasaElastasa
Radicales Radicales libreslibres
TNFTNF
IL-1IL-1
PAFPAFLTBLTB44
LTCLTC44/D/D44//EE44
PGSPGSTxATxA22
MacrófagMacrófagooMacrófagMacrófagoo
C3C3aa /C5 /C5aa
• Polimorfismo genético
(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y
regiones promotoras)
– 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces
– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para
desarrollar sepsis grave
Síntomas y Signos
• Primero las manifestaciones de la bacteriemia• Alteración del estado de alerta mental• Hipotensión arterial, con piel y extremidades
calientes• Taquicardia, taquipnea y oliguria• Extremidades pálidas y frías, con cianosis
periférica y aspecto moteado son signos tardíos.• Al progresar el cuadro, el fracaso multiorgánico
afecta a los Rñ, pulmones y al hígado y puede aparecer CID e I Cardiaca.
Diagnóstico
• Dg diferencial: Shock hipovolémico, cardiogénico, obstructivo ( por obstrucción de la arteria pulmonar u otras arterias importantes a causa de embolismo o aneurisma aórtico disecante )
• Es un shock distributivo:
• Hiperdinámico inicial
• Hipodinámico en fases posteriores
• Mediciones hemodinámicas: catéter arterial pulmonar c• Presión venosa central• Presión de oclusión de la arteria pulmonar• ECG; anomalías inespecíficas, alt ST y otras
relacionadas con la hipotensión. Depresión ST e iT invertida y arritmias SV y V
• Hemograma: GB pueden estar disminuídos y sólo 20% ser PMN, --junto con disminución brusca de rec. de plaquetas a < 50.000
• Ex orina ITU en pacientes con sondas permanentes• pH y Gases arteriales: Al principio hay alcalosis resp
con pCO2 bajo y pH alto para compensar la acidosis láctica. HCO3 suele ser bajo. Conforme progresa aparece acidosis metabólica. La I rRespiratoria precoz conduce a hipoxemia con PO2 <70 mmHg
• BUN, Creatinina aumento progresivo
• Mortalidad global de los pacientes con shock séptico: 25 al 90 %
• Hospitalización en UTI: vigilar PA sistémica, pH arterial y venoso, gases arteriales, acido láctico, función renal, ELP, ideal PCO2 tisular, Vasocontricción, Diuresis permanente. PVC o Presión arterial pulmonar para reposición de líquidos ( hasta que PVC por ej llegue a 10-12 cm de H2O) Riesgo edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos
• O2 nasal, intubación o traqueostomía o VM• Si presión arterial pulmonar sobrepasa 15-18 mmHg, y
el paciente sigue hipotenso se puede administrar dopamina para elevar la PA media a por lo menos 60mmHG. Dosis máxima de dopamina 20 ug/Kg/minuto
• Manitol o furosemida SOS• Digitálico de acción rápida SOS• Heparina SOS
Resonancia magnética nuclear en vista sagital T1. Se observa una gran imagen redondeada junto a la aorta ascendente que está en contacto con el esternón, compuesta De material trombótico y líquido sanguíneo compatible con seudoaneurisma aórtico
PUNTOS CLAVE. 1
• La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)
• La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica
• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)
PUNTOS CLAVE. 2
• La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos
• Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida se localizan en: – Tracto urogenital– Tracto respiratorio– Tracto GI– Piel y tejidos blandos
PUNTOS CLAVE. 3
• Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son:
– Escherichia coli– Klebsiella– Enterobacter– Pseudomonas aeruginosa– Estafilococus aureus– Acinetobacter baumanii
PUNTOS CLAVE. 4
• Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son:– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae
– Los alcohólicos, diabéticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos
PUNTOS CLAVE. 5
• En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por Gram (–) . El Staphylococcus está aumentando
• La sospecha de infección intraabdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados
PUNTOS CLAVE. 6
• El Staphylococcus aureus y el Streptococcus betahemolítico grupo A son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos
• La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de fascitis necrotizante o gas
• En ausencia de localización específica, iniciar antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos
PUNTOS CLAVE. 7
• Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, NPT, quemadura grave, trasplante y catéter venoso central
PUNTOS CLAVE. 8• PRECOCIDAD terapeútica
• Restaurar volemia ( absoluta o relativa )
• Gasto cardiaco adecuado
• Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión:
– Clínicos ( hipotensión, conf mental, taquip)
– oliguria
– acidosis
• Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular
• rhAPC: si APACHE > 20
• Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)