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BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 5
En esta clase abordaremos las siguientes temáticas: - El deterioro cognitivo.
- Funciones cognitivas: declinación normal y patológica.
- Evaluación y diagnóstico.
- Evaluación de la capacidad funcional en el paciente añoso.
El deterioro cognitivo.
Funciones cognitivas: declinación normal y patológica.
Retomo y reitero los conceptos explayados en la clase anterior. Ante la aparición de
una aparente falla en la memoria, ésta merece la evaluación adecuada. Esta
evaluación está contenida dentro del concepto de diagnóstico diferencial, en
relación a si se trata de un olvido o un déficit patológico en la memoria.
Alrededor del 70% de los adultos mayores refieren la presencia de olvidos. De las
consultas que se reciben espontáneamente el 60% adquiere rendimiento normal en
pruebas neuropsicológicas, en el 40% se detectan fallas en la memoria debido a
razones emocionales, ansiedad, depresión, etc y el 20% restante posee
enfermedad cerebral orgánica, siendo le Demencia tipo Alzheimer la mayoría de los
casos.
El envejecimiento es una etapa evolutiva normal a toda especie, relacionada a
procesos biológicos, subjetivos (entorno y genética) y ambientales.
Algunos autores sostienen que a partir de los 20 años de edad los seres humanos
perdemos gradualmente neuronas y esta pérdida aumenta con la edad. A su vez la
producción de sustancias químicas disminuye, siendo la pérdida de la memoria
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normal para un adulto mayor. Otros autores refieren que el envejecimiento no está
relacionado con la pérdida neuronal ya que el cerebro tiene la capacidad de
remodelar sus neuronas (procesos de mielinización, remodelación dendrítica). Esto
puede ocurrir también en edad avanzada. Este proceso es llamado plasticidad
cerebral. La vejez patológica está relacionada también con enfermedades como
por ejemplo las enfermedades circulatorias. La vejez no es inexorablemente
enferma ya que hay individuos que pueden transitarla dentro de los parámetros
normales de salud.
Como he expresado, los avances tecnológicos y los avances en la ciencia médica
han traído como consecuencias una población más longeva. Reitero, es importante
no relacionar la vejez con el deterioro intelectual. Es importante asumir la
responsabilidad de la concepción saludable de la vejez, este es un paso para poder
encarar intervenciones preventivas.
Si bien el concepto de normal es un concepto controvertido y que apela a
multiplicidad de aspectos, ¿a qué le llamaríamos una vejez normal? A una vejez no
acompañada de enfermedad, más allá de la banalidad de la definición. Los adultos
mayores incluidos en este rango son los menos, ya que hay enfermedades
asociadas al envejecimiento como las enfermedades crónicas: hipertensión arterial,
la diabetes, el cáncer, la enfermedad cardiovascular.
“Tipos de envejecimiento normal
Envejecimiento exitoso o sano Sin enfermedades sistémicas.
Sin declinación cognitiva.
Envejecimiento típicamente normal Co-morbilidades (HTA, coronariopatías, ect.), (70% de las mujeres y 53% de los
hombres mayores de 80 años presentan dos o más patologías). Declinación relacionada con la edad.
Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples
factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos
ancianos incluye declinación en la velocidad de procesamiento cognitivo, en la
atención, en la flexibilidad mental, en las habilidades visuo-espaciales y en la
memoria”.1
Durante la clase anterior abordamos el diagnóstico diferencial entre olvidos
benignos y patológicos. Los olvidos benignos están emparentados con el
envejecimiento normal o el típicamente normal. En estos caso las personas olvidan
parte de situaciones pero pueden recordarlas mediante ayuda o apoyo (un olor,
música, una letra, sílaba) o pueden recordar posteriormente. Hay conciencia del
olvido, lo que no ocurre con los olvidos patológicos, siendo el familiar quien advierte
1 Bagnati, P.M. y otros. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42. Ed.
Polemos. Buenos Aires, 2010.
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mayormente la situación. Los olvidos benignos no afectan significativamente las
actividades de la vida diaria, ni la dinámica laboral y profesional, ya que no hay
presencia de alteraciones cognitivas significativas como la desorientación. Estos
olvidos benignos pueden mantenerse estables en el tiempo, sin avanzar a mayores
complicaciones.
Cuando el olvido es patológico el sujeto olvida la situación completa y no vuelve a
recordarla, son reiterativos, puede presentarse desorientación. Estos olvidos
afectan las actividades de la vida diaria, la esfera profesional y laboral.
Generalmente son los familiares los que presentan la queja al médico.
Hemos realizado clasificaciones de la memoria. Muchos adultos mayores acuden al
médico con quejas sobre la memoria. Ésta no se afecta por completo, se afecta por
partes. Existen intervenciones preventivas posibles.
La memoria a corto plazo se afecta escasamente con la edad. “El “efecto de lo
reciente”, que corresponde al recuerdo de las últimas informaciones que recibimos,
no cambia con el envejecimiento. Cuando la persona debe no solo memorizar las
informaciones recibidas sino simultáneamente manipular las mismas…disminuye
ligeramente con la edad, y más aún cuando la persona puede ser interrumpida en
este trayecto.
En la exploración de la memoria episódica…la dificultad, no reside en el aprendizaje
de esa información sino en el recuerdo del contexto temporal y/o especial particular.
Así cuando recordamos libremente algo la diferencia entre jóvenes y viejos es muy
importante. Cuando se dan claves se llega a recordar lo olvidado y es así que el
rendimiento se hace parecido a los jóvenes.
Las dificultades en la memoria episódica que aparecen en el envejecimiento son la
baja eficiencia en recuperar la información. Los ancianos “olvidan sin recordar”.
La memoria semántica…no se pierde con el paso de los años, pero se altera
precozmente en la enfermedad de Alzheimer. Las personas con enfermedad de
Alzheimer comienzan a perder la memoria del QUÉ son las cosas, además de la
característica pérdida de la memoria reciente de hechos o episodios.
La memoria remota o del pasado…Según una creencia muy extendida, las personas
de edad avanzada recuerdan mejor los eventos de su infancia que los recientes,
pero esto no es aceptado por todos los autores.
La memoria implícita…no se modifica con la edad.”2
El deterioro cognitivo leve:
El deterioro cognitivo leve es un concepto relativamente nuevo, conocido como MCI
según sus siglas en inglés (Mild Cognitive Impairment) o DCL. El concepto no posee
el consenso de toda la comunidad científica.
2 Bagnati, P.M. Ob. Cit. Pag.52-53.
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Fue descripto como un estado entre el envejecimiento normal y la demencia leve.
Las personas que lo padecen se manejan en forma independiente para las
actividades de la vida diaria, no poseen criterios para diagnóstico de demencia pero
padecen fallas cognitivas en relación a lo esperado para su edad.
No todos los adultos mayores evolucionan biológicamente hacia la demencia, como
hemos venido enunciando, pero las personas que padecen demencia han pasado
por la etapa del Deterioro Cognitivo Leve y no todas las personas que padecen DCL
evolucionan hacia la demencia. Esta enunciación evidencia la complejidad del
concepto. Sí, es claro: el mismo se diferencia del envejecimiento normal e implica
en sí mismo entidad clínica.
En mayo del año 2013 se presentó una nueva edición, la quinta, del Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V). Este presenta una
nueva clasificación, reemplaza el Deterioro Cognitivo Leve por el de Trastorno
Neurocognocitivo Menor y reemplaza el término Demencia por Trastorno
Neurocognocitivo Mayor. El Trastorno Neurocognoscitivo Menor se diferencia del
mayor en que en el primero la persona no posee complicaciones para desarrollarse
en las actividades de la vida diaria.
Entonces: “El DSM-5 engloba el término trastorno neurocognitivo menor y mayor.
El término de demencia queda sustituido por el término trastorno neurocognitivo
mayor, lo cual marca una ruptura conceptual importante. Esto viene determinado
por una desvinculación de la demencia como un trastorno mental, propio de la
palabra «demencia» (sin mente), remarcando el concepto de organicidad de los
procesos neurocognitivos. Su desaparición consolida, además, el criterio de
continuidad o evolución del concepto de deterioro cognitivo, al aumentarse la
gravedad e intensidad de las manifestaciones clínicas. Ello es claro para muchas
enfermedades, como la EA, donde el tradicional síndrome demencial no
es el único determinante de la enfermedad. Es conocido en la actualidad que es
posible poseer indicadores de EA sin un síndrome demencial establecido aún. Sus
autores fundamentan el nuevo concepto en la posibilidad de diagnosticar
enfermedades tempranamente a partir del mismo, lo cual facilitaría la intervención
precoz”. 3
DSM-V Trastornos Neurocognocitivos (NCD)
- Síndrome Confusional (Delirio)
- Trastorno Neurocognoscitivo Mayor (anteriormente Demencia)
- Trastorno Neurocognoscitivo Leve
- Trastornos Neurocognoscitivo No Especificado
3 González Palau, F., Buonanotte, F., Cáceres, M.M. Del deterioro cognitivo leve al trastorno cognitivo
menor: avances en torno al constructo. Revista Neurología Argentina 2015; 7(1): 51-58.
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El NCD mayor posee según el DSM-V los siguientes tres estadios:
- Leve: el sujeto solo presenta dificultades en las AVD (actividades de la vida diaria)
instrumentales.
- Moderado: el sujeto presenta dificultades en la AVD básicas.
- Grave: el sujeto es totalmente dependiente.
También se sugiere el NCD mayor leve cuando el sujeto posee dificultades en las
actividades instrumentales de la vida diaria, como pagar facturas u otras del hogar,
porque le son difíciles o necesita estrategias compensatorias para realizarlas. Se
hará el diagnóstico de NCD mayor cuando la persona requiera ayuda para realizar
esas tareas. A su vez es necesario precisar en el diagnóstico la presencia o no de
trastornos comportamentales indicando si hay presencia de por ejemplo síntomas
neuropsiquiátricos como: alteraciones del sueño, apatía, ansiedad, otras.
Evaluación de la capacidad funcional en el paciente añoso.
A la hora de la evaluación de las capacidades de los adultos mayores, lo inicial es
la diferenciación entre el envejecimiento normal y el trastorno neurocognoscitivo
leve. Luego la importancia radica en la evolución del deterioro en caso de
detectarse. Las pruebas neuropsicológicas, de las cuales citaremos algunas, darían
la información necesaria para diferenciar estos diagnósticos e inclusive en el caso
de presentarse el trastorno neurocognoscitivo leve o mayor, informar los subtipos.
“Una de las definiciones que ha sido aceptada en Argentina de punto de corte en la
conceptualización de DCL es el de una DE ≤ 1,5 en los resultados para cada test
neuropsicológico. Esto se basaría en una estrategia de diagnóstico intersujeto, es
decir, aquellos individuos que puntúen 1,5DE por debajo de los criterios
establecidos para su edad y educación se incluirían en los límites para el diagnóstico
de DCL. No obstante, lo que no parece lograrse es el consenso sobre qué funciones
cognitivas considerar y cuáles y en qué cantidad de pruebas se debe presentar un
deterioro para establecer que un determinado dominio está comprometido. Un
avance importante que recoge el DSM-5 es la especificación de 6 dominios
principales a considerar en la evaluación neurocognitiva: 1) la atención compleja; 2)
las funciones ejecutivas; 3) el aprendizaje y la memoria; 4) el lenguaje; 5) la
habilidad visoperceptiva, y 6) la cognición social, entendida como la regulación del
comportamiento y de las emociones. La afección de estos dominios debe estar entre
–1 y –2DE, a diferencia de criterios previos, donde el punto de corte se establecía
en –1,5DE de la media para un determinado grupo poblacional”.4
4 González Palau, F., Buonanotte, F., Cáceres, M.M. Ob. Cit.
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La inclusión del aspecto social es clave, por el impacto que hoy en día poseen los
cuadros demenciales en lo social y viceversa y por la anticipación de un posible
diagnóstico de daño frontal.
No hay consenso científico en qué baterías específicas utilizar pero sí se observa la
importancia de utilizar aquellas que abarquen más dominios cognitivos.
Autoras de este apartado: Dra. Bárbara L. Fox y Lic. Valeria Casal Passion
Los problemas médicos y psicosociales que afectan al paciente anciano pueden
ocasionar un deterioro en su capacidad funcional. Las actividades a evaluar se
dividen en este contexto en dos tipos:
Actividades de la vida diaria (AVD): son las que se necesitan para atender al cuidado personal e incluyen: aseo, vestido, alimentación, traslados desde un lugar a otro en la casa (de la silla a la cama, por ejemplo), y caminar.
Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL): son más complejas que las anteriores, y son exigidas en la vida independiente, por ejemplo manejar dinero, ir de compras, salir de la casa, realizar tareas domésticas y usar el teléfono.
Evaluación de AVD (Escala de Barthel)
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Evaluación de IADL (Lawton y Brody)
Para obtener estos datos en cada caso puede ser suficiente que el paciente o un
familiar completen un cuestionario. En algunos casos es necesario que un
observador experimentado evalúe al paciente en su vivienda.
Existen evaluaciones como el índice de Barthel para las AVD que podría arrojar los
siguientes resultados en un puntaje de 0 a 100:
Indice de Barthel:
- 0-20 dependencia total
- 21-60 dependencia severa - 61-90 dependencia moderada - 91-99 dependencia escasa - 100 independencia
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A su vez para las IADL presentamos le evaluación desarrollada en el Philadelphia
Geriatric Center (Lawton y Brody), cuyo puntaje máximo de 8 informaría la máxima
independencia.
Es importante obtener esta información y conservarla en la Historia Clínica, para
valorar la evolución del paciente y para adoptar las medidas terapéuticas
adecuadas.
Enfoque del adulto mayor con deterioro intelectual
Las principales causas de deterioro mental en los ancianos son el síndrome
confusional, la demencia y la depresión. Estas patologías pueden presentarse
aisladas o pueden coexistir.
Existen pilares fundamentales para el enfoque de estos pacientes con deterioro
intelectual:
1) detectar y corregir todos los factores capaces de causar déficit cognoscitivo 2) detectar comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos, como
dejar abiertas llaves de gas o salir de la casa sin rumbo fijo 3) determinar si el paciente está capacitado para seguir manejando su auto y
para seguir realizando su trabajo sin comprometer su integridad ni la de otras personas
4) evaluar la lista de medicamentos que recibe el paciente y eliminar todos los que no sean necesarios
5) asegurarse la adecuada administración de los medicamentos: si el paciente los recibe por sus medios, asegurarse de que no existan errores ni olvidos; si el paciente no es capaz de manejar su tratamiento, evitar que tenga los medicamentos a su alcance; en todos los casos cerciorarse de su adecuada y completa ingesta (que no queden restos en la cuchara o en el vaso, que el paciente no los escupa)
6) considerar la posibilidad de consumo de alcohol o medicamentos no indicados
7) evaluar la necesidad de incorporar cuidadores y asistentes 8) buscar signos de malos tratos atribuibles a cuidadores sometidos a
demasiado estrés 9) detectar y tratar enfermedades intercurrentes 10) ayudar al paciente y a su familia a afrontar la situación 11) en todos los casos en los que se observe un comportamiento anormal o un
empeoramiento repentino del estado mental, buscar nuevas enfermedades y errores o cambios en la administración o dosificación de los medicamentos
Una reflexión especial merece el uso de medicamentos en el anciano. La vejez
ocasiona cambios en el modo como el cuerpo metaboliza y emplea los
medicamentos. Esto se debe a cambios relacionados con la edad en el aparato
digestivo, a la mayor proporción de tejido adiposo, al menor riego sanguíneo al
encéfalo, a deficiencias en las funciones hepática y renal, a alteraciones
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cardiovasculares, etc. Estos cambios hacen necesarios en muchos casos ajustes
de las dosis empleadas. Por otra parte, los ancianos se recuperan más lentamente
de los efectos adversos de muchos medicamentos, y en la mayoría de los casos
nuestros pacientes reciben varias drogas para el tratamiento de distintas patologías.
Esto se agrava por el hecho de que distintos especialistas pueden indicar
tratamientos diferentes sin evaluar el listado de medicamentos que el paciente
recibe y las potenciales interacciones medicamentosas. Entre los fármacos, los que
tienen efectos anticolinérgicos son los que más frecuentemente producen efectos
secundarios en la esfera cognoscitiva (ej. antidepresivos y antihistamínicos).
La nicotina, el alcohol y la cafeína -por sí mismas o por interacción con otras drogas
que el paciente reciba-, pueden ocasionar trastornos cognoscitivos.
Algunos medicamentos, considerados habitualmente “inofensivos” y que son de
venta libre, como los antigripales pueden interactuar con los medicamentos
recetados. Es obligación del médico interrogar directamente acerca de la
administración de estos “otros” medicamentos y drogas “sociales”.
Tratamiento médico
Las causas de deterioro intelectual detectadas deben tratarse. En caso de no
encontrarse causa alguna, o si no hay mejoría luego de tratarse la patología
intercurrente y corregirse los factores desencadenantes, puede recurrirse a bajas
dosis de drogas antipsicóticas.
La alteración de las funciones cognoscitivas puede deberse a infecciones leves,
como por ejemplo una vaginitis o un absceso subungueal, al uso de fármacos -aún
cuando se los utilice a dosis “terapéuticas”-, a la presencia de un bolo fecal o una
retención aguda de orina, a la aparición de un dolor, o cambios en el entorno
(cambios de habitación, internaciones, mudanzas, ingreso a geriátrico), a un
hematoma subdural pequeño –aún cuando no se recuerden antecedentes de
traumatismos encéfalo craneanos importantes-, a alteraciones en las
concentraciones séricas de electrolitos –sodio, calcio-, a desajustes en los niveles
de glucemia o de hormonas tiroideas.
Depresión en el anciano
La importancia de tratar este tema radica en que la prevalencia de esta enfermedad
es mayor en la población anciana que en la población general: se calcula que entre
el 5 y el 10% de los ancianos padecen este trastorno. Por otra parte, el riesgo de
suicidio –complicación temida en todo paciente depresivo-, es máximo en este
grupo etario.
Tienen un riesgo particularmente alto de padecer depresión los sujetos que transiten
por alguna/s de las siguientes situaciones:
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enfermedades de aparición reciente, como fracturas o accidentes cerebrovasculares
carencia de apoyo social
ingreso reciente a un geriátrico
pérdida reciente de un ser querido
alcoholismo
También el riesgo se eleva en los pacientes con antecedentes de enfermedad
psiquiátrica.
Evaluación del paciente
Durante los últimos años, médicos y otros profesionales que trabajamos en
beneficio de pacientes con trastornos neurocognoscitivos o pacientes añosos nos
hemos preocupado por la temprana detección de los síntomas que los afectan. La
gran preocupación radica en la detección temprana de la demencia y en el
tratamiento temprano de su sintomatología.
La demencia es diagnosticada ante el evidente trastorno intelectual y la afección en
la vida diaria y aspectos psicosociales del paciente, por lo que su detección
temprana conforma un desafío.
Los tests neuropsicológicos comenzaron a tener auge a partir de la década del 50.
En el año 1975 Marshal Folstein publicó el Mini Examen del Estado Mental,
conocido como el Mini Mental Test, el cual comentaré a posteriori.
La neuropsicología crece como disciplina e interviene en el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer. “La importancia de la evaluación neuropsicológica se
advierte aún más claramente en los criterios del NINCDS-ADRDA para el
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (Mc Khann y cols., 1984). Estos criterios
establecen que para poder hablar de “enfermedad de Alzheimer probable” ésta
deberá estar: a) avalada por los datos del examen clínico; b) documentada por el
Mini Examen del Estado Mental (Folstein y cols, 1975), o prueba similar y c) deberá
ser confirmada por una evaluación neuropsicologica.”5 A través de esta última podrá
detectarse el trastorno cognitivo. Hay dos clases de pruebas, estas son:
“- Pruebas de screening: realizadas por el médico en el consultorio de asistencia
primaria, el neurólogo, psiquiatra o geriatra general. Las baterías o tests más
frecuentemente usados son el MMSE (Folstein y cols, 1975), la Batería de los 7
minutos (Solomon, 1998), el Test del Reloj (Freedman y cols, 1984) y el
Cuestionario del Estado Mental (Pfeiffer, 1975).
- Pruebas de diagnóstico: realizadas en el Servicio de Neuropsicología. a) Baterias neuropsicológicas enlatadas como el ADAS (Rosen y col 1984), el
DRS (Matis, 1988) o el SKT (Erzigkeit, 1989). Estas escalas han sido el Gold
5 Burin, D; Drake M.A, Harris, P. Evaluación neuropsicológica en adultos. Ed. Paidos. Buenos Aires, 2007.
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Standard de las escalas cognitivas usadas en ensayos farmacológicos. Sin embargo, son demasiado extensas para ser utilizadas en el consultorio asistencial, y demasiado simples para un Laboratorio de Neuropsicología.
b) Protocolo de neuropsicología: consiste en la evaluación con baterías o tests dirigidos a las diferentes funciones neuropsicológicas…”6
Las pruebas neuropsicológicas deberían poder ser tomadas por médicos u otros
profesionales tratantes para evaluar rápidamente el trastorno neurocognoscitivo
del paciente, el diagnóstico diferencial con el trastorno neurocognoscitivo mayor
para su posterior derivación inmediata o inicio del tratamiento adecuado.
“Un “test de detección” difiere de un “test de diagnóstico”. Un test de detección
identifica pacientes que pueden tener la enfermedad, pero ello no implica un
diagnóstico. Los tests de detección son aplicados a poblaciones de pacientes en
riesgo de tener una patología. Un “test de diagnóstico” es usado para establecer
o confirmar un diagnóstico y es usualmente utilizado en aquellos individuos con
un test de detección positivo (Gifford y Cummings, 1999).
En asistencia médica deben ser utilizados tests de detección con alta
sensibilidad, sencillos en su manejo, de corta duración, bien adaptados,
estandarizados normatizados en el lugar donde se van a utilizar.”7
Exploración del estado psíquico
Ésta se inicia observando al paciente y hablando con él. Si se detectan problemas
en la esfera cognitiva será necesario hacer una evaluación detallada del estado
psíquico que incluya los siguientes aspectos:
la capacidad del paciente para comprender el lenguaje usado en la evaluación
su experiencia académica
sus antecedentes culturales
la presencia de problemas sensitivos o motores
la presencia de otras patologías coexistentes
El Miniexamen del Estado Psíquico de Folstein es un estudio estandarizado, de
fácil aplicación, y que requiere sólo unos minutos. Su especificidad y su sensibilidad
son del 85% para establecer trastorno neurocognoscitivo, especialmente en
individuos cultos. Es uno de los mejores métodos para evaluar el estado psíquico
actual del enfermo. El tiempo de toma es de 10 minutos.
Consta de los siguientes ítems:
6 Ob.Cit. Pag 65. 7 Ob.Cit. Pag 65.
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Valoración de la orientación o Nombre : estación, fecha, día, mes, año (un punto para cada nombre) o Nombre : dónde se encuentra (hospital, casa, consultorio, etc), piso,
ciudad, país, continente (total cinco puntos)
Valoración de la capacidad de registro o Identificar tres objetos por su nombre y pedir a la persona que lo repita
(un punto para cada objeto)
Valoración de la capacidad de atención y cálculo o Restar a 100 y 7 y continuar en forma seriada cinco veces (un punto
para cada resta)
Valoración de la capacidad de recordar o Recordar los tres objetos que se le mostraron antes (se otorga un
punto por cada objeto)
Valoración del lenguaje o Nombrar lápiz y reloj (un punto por cada objeto) o Repetir una frase, por ej. “Para cada perro hay un garrote” (un punto) o Seguir una orden de tres frases, por ejemplo: “Tome el papel, dóblelo
por la mitad y póngalo sobre la mesa” (un punto por cada orden) o Escribir “Cierre los ojos”, y pedir a la persona que obedezca esta orden
escrita (un punto) o Pedir a la persona que escriba una frase (un punto) o Pedir al paciente que copie un diseño, por ejemplo el de dos
pentágonos que se interceptan (un punto)
Adaptado de Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ed.
El puntaje máximo es de 30. Los pacientes ancianos normales alcanzan
puntajes de 24 a 30. Los pacientes con trastorno cognoscitivo alcanzan
valores de 0 a 22 puntos. Debe destacarse que se trata de un test de
screening, y que la detección de valores inferiores a lo normal debe
seguirse de una evaluación más profunda.
Es útil hacer un examen inicial y comparar los resultados con valoraciones
posteriores.
Test del Reloj:
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El test del reloj es otra evaluación de fácil aplicación. Aporta datos en relación al
funcionamiento cognitivo global del paciente.
Dependiendo de la versión que se utilice, el tiempo de toma es de 2 a 20 minutos.
No se utiliza como único test, complementa otras evaluaciones ya que no evalúa la
memoria, la principal función alterada en los trastornos cognoscitivos mayores.
Se utiliza para la “detección de trastornos viso-espaciales, semánticos y ejecutivos
en pacientes con deterioro cognitivo…Existen distintas formas de administración así
como de puntuación. Todas comparten el pedido al sujeto que dibuje la cara de un
reloj con una hora determinada. Sin embargo, en algunas versiones el círculo ya
está impreso…y en otras se le indica primero que dibuje un círculo…
El Test del Reloj ha demostrado ser de utilidad en la evaluación de pacientes con
enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia con Cuerpos de
Lewy, lesiones focales cerebrales, síndrome depresivo o esquizofrenia, entre
otras…
La eficacia del Test del Reloj en la detección de demencia parece depender de la
severidad que distintas formas de administración y puntuación del test del reloj
permitieron diferenciar pacientes con demencia severa de sujetos normales. Sin
embargo, no todas las formas de administración o puntuación fueron igual de
eficaces en la identificación de pacientes con demencia leve o moderada. La
educación y la edad son otras dos variables que influyen el test…”8
Otra evaluación completa es el Test Addenbrooke's Cognitive Examination-
Revisado (ACE-R). Este ha demostrado una alta sensibilidad en su aplicación para
la evaluación del deterioro cognitivo en pacientes con trastorno cognoscitivo mayor.
Lo aportamos en nuestra aula virtual.
Es importante tener en cuenta que las evaluaciones deben ser aplicadas en
un ambiente tranquilo tratando de evitar cualquier tipo de distracciones para el
paciente, ni otras personas presentes más que el examinador y el paciente, si
tenemos en cuenta que los pacientes con trastornos cognitivos suelen dispersarse
fácilmente.
Aún se continúa evaluando cuál es el mejor protocolo para evaluar adecuadamente
a los pacientes con trastorno cognitivo y para los pacientes añosos.
Hay test autoevaluativos como el Cuestionario de Quejas Mnésicas o Cuestionarios
de Depresión. Considero que esas evaluaciones carecen de objetividad en el
sentido que algunos pacientes no son concientes de sus propios síntomas. Esto
ocurre ante una incipiente demencia; en este caso se utilizan test standarizados.
También se recurre a entrevistar a la familia que en la generalidad de las veces
8 Ob. Cit. Pag. 81
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aportan datos muy importantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente, pero
otras veces la familia tampoco advierte o niega el deterioro incipiente de su familiar.
A su vez los tests tampoco deben ser largos en su aplicación. El tiempo de
evaluación debe ser breve.
Es de suma utilidad observar al paciente mientras se toma la evaluación y lo que
manifiesta durante la toma. Es importante tomar nota de sus manifestaciones, si hay
que repetirle las consignas, si se dispersa con facilidad, si interrumpe, etc.
Bibliografía complementaria:
- Test Addenbrooke's Cognitive Examination-Revisado (ACE-R). (Aula Virtual).
- Artículo: Del deterioro cognitivo leve al trastorno neurocognitivo menor: avances
en torno al constructo Neurología Argentina, Volume 7, Issue 1, Pages 51-58.
Fátima González Palau, Federico Buonanotte, Magdalena M. Cáceres. (Aula
Virtual).
Hasta la próxima Colegas.
Valeria Casal Passion.
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