BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO
Iván Fernando Quintero CifuentesResidente de Anestesiología
UniValle
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES Rinitis alérgica desde la niñez. Sinusitis maxilar polipoidea. Cocina ocasionalmente con humo de leña. Fuma ocasionalmente 1 cigarrillo al día.
Edad: 42 años. Sexo: Femenino. O/P: La esmeralda/ San Pedro. Ocupación: Panelera.
Múltiples episodios al día de rinitis alérgica y vasomotora.
Manejo alérgico:• Loratadina 10 mg VO
cada noche.• Beclometasona spray
nasal a demanda.
• Medidas no farmacológicas.
Programada para polipectomía endoscópica de senos paranasales.
Peso: 65 kg, Talla: 1,67 mt. TA: 120/80 mmHg, FC: 76 x min, FR:
14 xmin.
Mucosa nasal rosada. No signos activos de rinitis. Pulmones: murmullo vesicular. CV: Normal. SNC: Normal.
Valoración Preanestésica
Valoración Preanestésica
5 días antes de la cirugía.
Capacidad funcional: 7 mets
Riesgo quirúrgico: Bajo
Riesgo cardiovascular: Bajo
Riesgo respiratorio: Mínimo-Intermedio
Consideraciones Anestésicas
Preanestesia
Continuar antihistamínico.
Continuar manejo esteroide nasal.
Control del medio ambiente.
Cese de fumar.
Vigilar signos de anafilaxia.
PARACLINICOS
Consideraciones Anestésicas
Procedimiento Anestésico
Medicamentos de inducción.
Medicamentos de mantenimiento.
Vigilar signos de anafilaxia.
Consideraciones Anestésicas Postanestesia
Extubación.
Sitio para recuperación.
Medicamentos en recuperación.
Oxigenoterapia postanestesica.
Vigilar signos de anafilaxia.
REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO
Bronchospasm or blocked tracheal tube?
Anaesthesia. 2003 Jul;58(7):718-9. Dick J, Newton M.
OBJETIVOS
Revisión Holística de la literatura acerca del
Broncoespasmo
Detección y manejo:
Pre anestésico. Anestésico. Post anestésico.
Clasificación:
Alérgico. No Alérgico.
BRONCOESPASMO
SIBILANCIAS
BRONCOESPASMO Vs SIBILANCIA
Asma. EPOC. Bronquiectasia. Edema pulmonar. Embolismo
pulmonar. Bronquiolítis. Fibrosis quística. Neumotórax.
Obstrucción mecánica del tubo.
Inadecuada profundidad anestésica.
Intubación inadecuada.
BRONCOESPASMO VS SIBILANCIA
ALERGIA Vs NO ALERGIA
Manifestaciones
Espiración prolongada. Sibilancías espiratorias. Cambio en la capnografía. Desaturación. Hipoventilación. Reducción de VT.
Incremento en las presiones de VA. Hipotensión.
AUSCULTACIÓN SILENCIOSASEVERIDAD
Capnografía
Broncoespasmo
Presiones de Vía Aérea
∆P: Pel + Pr + Pacc
∆P: ∆V x Ers + Q x Rrs + A x Irs
P: V x E + Q x R Q=0
P: V x E E: P / V
C: 1 / E C: V / P
Mecánica Respiratoria
DISTENSIBILIDAD• Estática:
50 – 100 ml/cmH2O
• Dinámica:
40 – 80 ml/cmH2O
DISTENSIBILIDAD• Estática:
50 – 100 ml/cmH2O
• Dinámica:
40 – 80 ml/cmH2O
Cest = VTe/Pmeseta - PEEP
Cdin = VTi / Ppico - PEEP
PULMONAR
PULMÓN-TÓRAX
RESISTENCIA
Rsr = Ppico – Pm /Flujo 1.5 cm H2O/L/seg
Mecánica Respiratoria
CURVAS DE FLUJO
FASES DEL CICLO VENTILATORIO
Cambio desde la fase de expiración a
la inspiración
Fase ExpiratoriaFase Inspiratoria
Disparo
Pre
sión
Límite
Cambio desde la fase de inspiración
a la expiración
Ciclado
PEEP
Curva Presión - Tiempo
Presión Presión
0
cm H2O
0
cm H2OTiempo/Seg Tiempo/Seg
PEEP
Curva de Volumen, presión PEEP
Volumen Volumen
Presión Presión
PEEP
0
0 10
Presión Pico elevada sin cambios en la plateau
Tasa alta de flujo inspiratorio.
Incremento en la resistencia de la vía aérea.
Broncoespasmo Obstrucción del tubo
endotraqueal. Secreciones. Aspiración de cuerpo extraño. Compresión de la vía aérea.
Presiones pico y plateau elevadas
Volumen corriente elevado. Intubación endobronquial.
Distensibilidad Toraco-pulmonar disminuida. Edema pulmonar. Derrame pleural. Alta presión intrabdominal. Neumotorax a tension. Cifoescoliosis.
Complicaciones Ventilatorias
Am J Respir Crit Care Med 1994.
Parametros Ventilatorios de Prevención
FR 8 a 10 por min.
VT menor a 8 ml/kg.
Volumen minuto 115L/kg.
Flujo inspiratorio 80 a 100 L/min.
I: E 1:3 o 1:4Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res Clin Anaest. 2004
PEEP - Intrinsico
Am J Respir Crit Care Med 1994.
Manejo del Auto - PEEP
Ppl no mayor de 35 cm H2O.
Incremento del flujo inspiratorio.
Bajo VT.
80 % del PEEP intrinsico.
Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res Clin Anaest. 2004
VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO PULMONAR
Sibilancias 0.17 % en no asmáticos y en 0.8% de los asmáticos.
Broncoespasmo intraoperatorio es riesgo de hipoxemia y daño cerebral.
Factores de Riesgo para complicaciones pulmonares
postoperatorias
CONDICIONES ASOCIADAS
Enfermedades pulmonar.
Asma. EPOC. Edad mayor de 50
años. Exposición a gases
irritantes.
Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery. Ann Intern Med. 2006 .
Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996 Sep;110(3):744-50
Perioperative respiratory complications in patients with asthma. - Anesthesiology 1996 Sep;85(3):460-7.
Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications. Mayo Clin Proc 1989 Jun;64(6):609-16.
Obesidad. Atopías. Infección
respiratoria baja. Fumador . ASA-AINES
CIRUGIA TORACICA / ABDOMINAL SUPERIOR
↑ REACTIVIDAD DE VIAS AEREAS
TRAUMAQUIRURGICO
↑ BRONCOESPASMO
Más de 3 horas de duración de la
anestesia
A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthesiol Scand 1990 Feb;34(2):144-55.
Test Diagnósticos
Confirman una impresión clínica de severidad.
Adicionan poco a la estimación del riesgo clínico.
Dos objetivos que justifican su uso: Identificación del riesgo quirúrgico vs beneficio.
Identificaciar pacientes de muy alto riesgo QUE PERMITA administrar un manejo perioperatorio agresivo.
Test Diagnósticos
Espirómetria.
Rx Toráx.
Gases Arteriales.
PicoFlujo.
Cuando pedir una espirometria?
Paciente con EPOC o asma si la evaluación clínica no puede determinar:
Estado basal. Obstrucción al flujo de aire es
adecuadamente reducida.
Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece inexplicada después de evaluación clínica.
No deben ser usados para denegar una cirugía.
Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians..Ann Intern Med. 2006 .
Espirómetria
Patrón Obstructivo
FVC normal. FEV1 disminuido. FEV1/FVC disminuido.
Pico flujo espiratorio
Curva Flujo - Volumen
Principal utilidad en el paciente
Asmático
Rango normal 80 a 100% en descanso
Leiner, GC, et al, Am Rev Respir Dis 1963; 88:644.
PEFFemale = eTo((0.376 * ln(Age)) - (0.012 * Age) - (58.8 / Height) + 5.63) PEFMale = eTo((0.544 * ln(Age)) - (0.0151 * Age) - (74.7 / Height) + 5.48)
Radeos MS, Camargo CA. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):516-21.
GREEM (80 to 100 percent): All ClearYELLOW (50 to 80 percent): Caution.
RED (below 50 percent): Medical alert.
Gases Arteriales
No identifica pacientes de alto riesgo que no hayan sido identificados por otros factores de riesgo clínico.
No indicados para estratificar el riesgo de complicaciones.Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and
benefits. Am Rev Respir Dis 1979; 119:293.
Rx Toráx
Anormalidades en los Rayos x incrementan con la edad.
Poca capacidad de valorar pacientes saludables.
Recomendación: Enfermedades cardiacas, pulmonares o
mediastinicas.
Mayor de 50 años en procedimientos de alto riesgo (abdominal superior, aórtico, esofágico y torácico).
Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 1993 Nov;40(11):1022-7
Detección de Broncoespasmo en
Anestesia
Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.
Broncoespasmo durante la Inducción
Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.
Broncoespasmo durante el Mantenimiento
Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.
Broncoespasmo durante emergecia o recuperación
Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.
Anafilaxis y Broncoespasmo
Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005.
Algoritmo
MANEJO DE EMERGENCIA
FiO2 100 % .
Cese del estimulo/ quirúrgico.
Profundice el nivel anestésico.
Excluya inadecuada posición del tubo.
Revise obstrucción del tubo.
Medicamentos.
SI NO MEJORA
Edema pulmonar.
Neumotórax.Aspiración.Anafilaxia.
Disminuir reflejos de la vía aérea.
Evitar: Barbituricos y etomidato. RMN - Hys.
Efecto broncodilatador: Propofol. Halotano más que Isorane. Menos pungente Sevorane.
Relajación directa del musculo liso. Ketamina.
Medicamentos en Broncoespasmo
Beta agonistas
Salbutamol
Micronebulizador20 a 40 gotas cada 20 min por 3 veces,luego cada 1 a 4 horas.
Inhalador4 a 8 puff cada 20 min.
Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007;13:27–38.
Anticolinergicos
Bromuro de Ipatropio:
Nebulizaciones: 500 mcg cada 20 min por 3 dosis.
Inhalador: 4 a 8 puff cada 20 min.
Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2007;13:27–38.
Principios de Inhaloterapia
1 a 5 micras. VA periférica.
Dispositivos: Nebulizador jet. Nebulizador ultrasónico. Inhalador de dosis medida.
MDI
Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. Expert Opin Drug Deliv. 2007;4:47–61.
Principios de Inhaloterapia
Espaciador Disminuye
velocidad. Vol recomendado
750 ml.
Aerocamara Valvulas
unidireccionales. No sobrepasar más
de 2 sg.
Factores que inciden en el depósito de aerosol en VM
Bronchodilator Aerosol Delivery in Mechanical Ventilation. J Intensive Care Med.1999
Influencias en el deposito de aerosoles
A menor calibre del TET hay mayor impactación.
Puff lejos del TET, aumenta el depósito pulmonar por menor impactación inercial.
El calor y la humedad del aire inspirado disminuyen el depósito pulmonar. Aumenta el tamaño de las partículas.
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
Deposito del Aerosol
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
Técnica MDI en VM
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
Posición de nebulizador en VM
Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
MDI vs Nebulización
A comparision of bronchodilator therapy by nebulization and metered dose. Chest 1999
MDI vs Nebulización
A comparision of bronchodilator therapy by nebulization and metered dose. Chest 1999
Corticoesteroides sistémicos
Crisis moderada a severa .
Metilprednisolona:60 a 125 mg cada 6 a 12 hr.
A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995.
Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999.
Sulfato de Magnesio
2gr en 20 min IV.
Inhibición del flujo de calcio intracelular.
Coadyuvante en casos severos.
Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department. JAMA 1989.
Heliox - Oxigeno
Baja densidad del Heliox
Mejor ingreso microparticulado .
Efecto disminución de la resistencia.
Mejora la ventilación.
Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature.Emerg Med J 2004.
GRACIAS