RECONOCIMIENTO
El presente documento ha sido elaborado mediante la reflexión y discusión técnica de las siguientes
personas: Silvia Franco, Asesora de Promoción de Salud Sexual y Reproductiva, con Énfasis en
Adolescentes, quien elaboró el documento inicial, Saroya Friedman, que fue asistente de investigación y
colaboró en la búsqueda de información; Marina Laski y Silvia Necchi, quienes a través de una
consultoría revisaron el documento y brindaron importantes aportes al mismo, en base a evaluaciones de
proyectos de UNFPA en la región de América Latina y el Caribe. Igualmente se agradece la colaboración
de Patricia Ortiz en la traducción y revisión ortográfica. A todas ellas UNFPA quiere brindar un especial
reconocimiento.
Coordinación:Silvia Franco, Asesora en Promoción de Salud Sexual y Reproductiva, con Énfasis en Adolescentes.
UNFPA. Equipo de Apoyo Técnico para América Latina y el Caribe.
Diseño: Moni Kaminsky
Foto: UNFPA Youth & Adolescent Cluster. Buscando el Sueño. Las Caras
Jóvenes de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Jóvenes rapperos. Kingston Jamaica.
Janson 2006
Este documento debe ser citado como UNFPA, Fondo de Población de las Naciones Unidas,
Equipo de Apoyo Técnico para América Latina y el Caribe. ISSBN # 0-89714-833-9
MMaarrzzoo 22000066
Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)Equipo de Apoyo Técnico para América Latina y el Caribe
TABLA DE CONTENIDOS 3
Introducción.............................................................................................................................................................................................. 4
Promoción de la Salud Sexual y Reproductiva de Adolescentes en elContexto de los Derechos Humanos ............................................................................................................................... 5
Sobre las Lecciones Aprendidas ........................................................................................................................................... 7
Criterios de Evaluación de Programas de Salud Sexual y Reproductivade Adolescentes ................................................................................................................................................................................... 8
Centralidad en los Derechos Humanos .............................................................................................................................................. 8Repensando las Metas a Alcanzar ....................................................................................................................................................... 9Metodología de Evaluación .................................................................................................................................................................... 9Indicadores de Logros.............................................................................................................................................................................. 10
Buenas Prácticas en Promoción de Salud Sexual y Reproductivade Adolescentes ................................................................................................................................................................................... 11
Programas Escolares ................................................................................................................................................................................ 12Programas Comunitarios ........................................................................................................................................................................ 14Programas de Comunicación en Salud ............................................................................................................................................... 16
Reflexiones Finales ............................................................................................................................................................................ 17
Referencias Bibliográficas........................................................................................................................................................... 18
Anexo I: Ejemplos de Programas que han sido Evaluados con Buenas Prácticaspor la Literatura Científica ......................................................................................................................................................... 20
Programas Escolares ................................................................................................................................................................................ 20Programas Comunitarios ........................................................................................................................................................................ 30Programas de Comunicación en Salud ............................................................................................................................................... 40
Tabla de contenidos
4 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ADOLESCENTE EN EL COMIENZO DEL SIGLO XXI EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Introducción
La necesidad de encontrar estrategias efectivas y decalidad para promover la salud sexual y reproductiva deadolescentes tiene orígenes en consideraciones éticas,económicas y de derechos humanos.
Desde los aspectos éticos y de derechos humanos, serequiere ponderar la importancia que la salud sexual yreproductiva de los/as adolescentes tiene en el campo de laconstrucción de ciudadanía. El trabajo en derechos sexuales yreproductivos es el camino más directo para la construcciónde ciudadanía ya que se vincula profundamente con lasubjetividad de las personas, con su identidad de sujeto dederechos (UNFPA, Equipo de Apoyo Técnico paraLatinoamérica y el Caribe, 2004). Dado que el procesosubjetivo central de la etapa adolescente es la construcciónde una identidad, las estrategias de promoción de saludsexual y reproductiva basadas en derechos humanos, en laautonomía para la toma de decisiones, tienen el potencial deapoyar la construcción de ciudadanos/as, con capacidad devivir con autonomía en una democracia participativa. Perorequieren para ello de determinadas condiciones deinclusión social y ejercicio de poder en igualdad que seránanalizadas a lo largo de este documento.
UNFPA ha reconocido que brindar a los/as adolescentesun adecuado apoyo y oportunidades para su desarrollo puedeser una poderosa fuerza para el logro de un progresosostenible, y que la salud sexual y reproductiva de los/asadolescentes es un hecho político, no sólo porque a partir desu promoción los/as adolescentes se construyen como sujetosde derecho, sino porque el ejercicio de estos derechoscondicionará el desarrollo humano. Si no fuera por su fuerteimpacto político, los programas de promoción de salud sexualy reproductiva no serían objeto de tanta controversia.
La importancia que le han conferido a la promoción de lasalud sexual y reproductiva los países –en sendas cumbres dePresidentes y Primeras Damas– tanto a nivel gubernamentalcomo de sociedad civil, entre los que es posible incluir a losgrupos conservadores que a ella se oponen, encuentrasustento en su importancia ética. Se trata de acciones quepropenden a la construcción de ciudadanos íntegros,solidarios, críticos, respetuosos de la diversidad, responsablesde la humanidad y autónomos, tal como afirma VélezGranada (2002).
Diferenciar estrategias efectivas de promoción de saludsexual y reproductiva tiene también su basamentoeconómico, centrado tanto en la disminución de los costosdel sistema de salud, como en los costos de otras políticassociales. La pandemia del VIH continúa en expansión y sonlos/as adolescentes y jóvenes los/as más afectados por ella,representando la mitad de los infectados en el mundo. Elcrecimiento de la epidemia del VIH pone en riesgo losderechos de las personas a la salud, al impactar en laeconomía del sistema de salud y en la pobreza de laspersonas. A su vez, la falta de acciones efectivas y de calidadincrementa el presupuesto de las políticas sociales. En talsentido podría analizarse la diferencia entre la inversión enpromoción de la salud, en relación a los costos de cualquieracción de reparación. A modo de ejemplo podríamos citar queen los Estados Unidos cada año se gastan USD $ 20 billones enapoyar a familias jefe de hogar adolescente, en ingresos,servicios de salud y nutrición (Burt 1998). La constataciónque la información sobre SIDA por sí misma no es garantía decambios de comportamiento en materia de sexualidad, talcomo ha sido reconocido por sendos estudios e incluso por elInforme Mundial de SIDA (2004), convierte a la situación enmás acuciante y recrea la necesidad de revisar losparadigmas de promoción, información en salud para el logrode la salud sexual y reproductiva, y obliga a analizarcríticamente las intervenciones.
Este documento se orienta a brindar elementos técnicos ala División de América Latina, las Oficinas de UNFPA y lasorganizaciones que trabajan con adolescentes, para el estudiode la eficacia y calidad de las estrategias implementadas enderechos y salud sexual y reproductiva. Pretende por lo tantoinvitar a una reflexión sobre las mismas a partir del análisisde determinadas condiciones, entre las que se destaca lacapacidad de garantizar los derechos humanos yespecialmente los derechos reproductivos, de adecuarse adiversos contextos en que transcurre la vida de los/asadolescentes; de disminuir las inequidades de acceso a lasalud en la región más inequitativa del mundo, como esAmérica Latina y el Caribe, generando nuevos interrogantessobre las prácticas para el logro de una mejor salud sexual yreproductiva de adolescentes.
PROMOCIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES EN EL CONTEXTO DE LOS DERECHOS HUMANOS 5
La salud sexual y reproductiva de adolescentes sesustenta en la interacción de un conjunto de determinantesentre los que se pueden mencionar los factores biológicos,psicológicos, familiares, sociales –como la relación conpadres y pares–, factores culturales –como el sistema devalores de una comunidad–, las desigualdades y violencia degénero, factores políticos, las oportunidades de desarrollo,factores socioeconómicos –como la exclusión social y lapobreza–, el acceso a la educación, la autonomía, el poderpara tomar decisiones, entre otros.
Por tratarse de fenómenos complejos, las estrategias depromoción de la salud sexual y reproductiva incluyen unconjunto de intervenciones. De acuerdo a lo definido en laPrimera de Reunión de Promoción de la Salud (Ottawa 1986),comprenden acciones orientadas al desarrollo de políticaspúblicas, la generación de entornos favorables al desarrollo,el fortalecimiento de la comunidad, la reorientación deservicios de salud, junto con acciones educativas, deinformación y de empoderamiento para el logro de mayorautonomía. El propósito de estas intervenciones no es influira las personas para que asuman una determinada conductasexual, sino –como se definió en Ottawa– que adquieran lacapacidad de tomar decisiones y controlar su propia vida yproducir transformaciones en su ambiente para asegurar quesea favorable a su salud y a la de los demás integrantes de sucomunidad, tal como lo menciona la Carta de Ottawa (Cartade Ottawa de Promoción de la Salud, 1986) y fue acordado enel Plan de Acción de la Conferencia Internacional dePoblación y Desarrollo (Cairo 1994), como definición de saludreproductiva.
“…la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutarde una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y lalibertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con quéfrecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho delhombre y la mujer a obtener información y de planificación dela familia de su elección”
“La aplicación del presente Programa de Acción debeorientarse por esta definición amplia de salud reproductiva, queincluye la salud sexual.” (Párrafo 7.2).
En la Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundialsobre la Mujer (Beijing 1995) se definió que los derechoshumanos incluyen el derecho a apropiarse de los diferentesaspectos relativos a su sexualidad. De esta manera, ninguna
persona puede ser presionada para tener o no tenerrelaciones sexuales:
“Los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a tenercontrol sobre las cuestiones relativas a su sexualidad, incluidasu salud sexual y reproductiva, y decidir libremente respecto deesas cuestiones, sin verse sujeta a la coerción, la discriminacióny la violencia”. (Párrafo 96).
A pesar de estos acuerdos internacionales, el campo de losderechos reproductivos en los/as adolescentes es todavía unterreno en construcción. Entre los decisores políticos,educadores, proveedores de salud, existen discusiones sobrede qué manera es posible interpretar estos derechos enfunción de la edad de los/as adolescentes, pese a loestablecido por la Convención de los Derechos del Niño.
Para enfrentar algunas interpretaciones confusas de lostratados y convenciones internacionales, los distintosComités de Naciones Unidas se han pronunciadoespecificando conceptos en discusión. Sobre los derechos delos/as adolescentes a la salud sexual y reproductiva, elComité de los Derechos del Niño en la Observación GeneralN° 4 clarificó que:
“En virtud del Articulo 3, 17 y 24 de la Convención de losDerechos del Niño, los Estados deben proveer a los adolescentesinformación sobre salud sexual y reproductiva, incluyendoplanificación familiar y anticonceptivos, los peligros de lamaternidad temprana, la prevención del HIV y la prevención delas enfermedades transmisibles por vía sexual”. (AdolescentHealth and development in the context of the Convention onthe Rights of the Child. Par 11. CRC/GC/2003/4).
Sobre la salud sexual y reproductiva entendida en elcontexto de los derechos humanos y por lo tantoobligatoriedad de los Estados en su priorización, el Comitépara la Eliminación de la Discriminación contra la Mujerindicó en la Observación General N° 24: Mujeres y Salud (20ªsesión, 1999):
“…el acceso a cuidados de salud, incluida la salud reproductiva,es un derecho básico y es fundamental para la salud y laigualdad de las mujeres…Los Estados Miembros son responsables de “asegurar laeliminación de todas las barreras al acceso de las mujeres a losservicios de salud, la educación y la información, inclusive en elárea de la salud sexual y reproductiva”.
Promoción de la Salud Sexual yReproductiva de Adolescentes en elContexto de los Derechos Humanos
6 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
“priorizar la prevención de los embarazos no deseados a travésde la planificación de la familia y de la educación sexual yreducir las tasas de mortalidad materna mediante servicios parauna maternidad segura y atención prenatal”.
Sobre el concepto de salud sexual y reproductivaentendida como autonomía, el Comité de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales clarificó en la ObservaciónGeneral N°14: Artículo 12 (2000) que:
“El derecho al disfrute del más alto nivel posible de saludincluye “el derecho a controlar la propia salud, el propio cuerpoy la libertad sexual y reproductiva”.
“Los Estados Miembros están obligados a “adoptar medidas paramejorar la salud infantil y materna, los servicios de saludsexuales y reproductivos, incluido el acceso a la planificación dela familia. . . los servicios obstétricos de urgencia y el acceso a lainformación, así como a los recursos necesarios para actuar enrespuesta a esa información”.
Sin embargo la autonomía para la toma de decisiones enmateria de sexualidad y salud sexual y reproductiva, derechobásico que hace posible el logro de la construcción deciudadanía, no parece quedar siempre garantizado cuando seanaliza la efectividad y calidad de algunas estrategias en elcampo de la salud sexual y reproductiva.
SOBRE LAS LECCIONES APRENDIDAS 7
En relación a las estrategias de promoción de salud sexualy reproductiva de adolescentes, la literatura hace referenciaa conceptos tales como “experiencias exitosas”, “mejoresprácticas”, “lecciones aprendidas”, “prácticas basadas enevidencia”, entre otras, cuyos significados no siempre soncoincidentes y por lo tanto es conveniente reflexionar sobreellos, tal como plantea Munshi en un estudio para IPPF(2004).
El término “experiencias exitosas”, utilizado por elPrograma de Salud y Desarrollo de Adolescentes de OPS/OMS,o “experiencias efectivas”, utilizado por la CampañaNacional de Prevención del Embarazo Adolescente de losEstados Unidos, se refiere a aquellas intervencionesproductoras de resultados de probada eficacia con criteriosestadísticos, a través de una evaluación con datoscuantitativos. Kirby (2001), coordinador del Grupo de TrabajoProgramas Efectivos e Investigación de dicha Campaña,identificó un conjunto de criterios para que una evaluaciónsea considerada confiable, que consisten en 10 condicionesque deben co-existir para que una práctica sea efectiva. Laausencia de una de las condiciones disminuye su nivel deefectividad.
El concepto “experiencias efectivas” aunque atrayente,encuentra limitaciones en su conexión con factorescontextuales. Presenta debilidades en explicar de qué manerase contextua la experiencia como para resultar exitosa, yaque coloca el foco en el resultado, soslayando los procesos desu implementación. Frente a la gran diversidad que tienenlos/as adolescentes en la región de América Latina y el Caribey su desigualdad en el acceso a sus derechos humanos y susderechos reproductivos, resulta fundamental que laexperiencia sea asociada a un contexto social y políticoconcreto.
Un estudio que está realizando IPPF y la Fundación McArthur busca identificar “mejores prácticas” en el trabajo enpromoción de salud sexual y reproductiva de adolescentes. Deacuerdo con la revisión realizada por Munshi para IPPF(2004), no existe un consenso amplio acerca del concepto“mejores prácticas”. En algunos casos hace referencia aéxitos y fracasos, en otros hace referencia a reconocimiento
público tanto como eficacia demostrada por investigaciones.En general el término “mejores prácticas” –indica Munshi–se define más bien por su perspectiva de futuro, ya que hacereferencia a su potencial de duplicabilidad, adaptación otransferencia de determinada experiencia para elmejoramiento de otras prácticas. ONUSIDA lo ha definidocomo “un proceso continuo de aprendizaje,retroalimentación, reflexión y análisis sobre qué funciona (ono) y por qué”. En este sentido las mejores prácticasincorporan también el concepto de contexto y por lo tanto elresultado no sólo guarda relación con su aplicación sino consu capacidad de adaptación local.
El Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciónde OMS utiliza el concepto de “prácticas basadas en laevidencia”, identificando así un conjunto de intervenciones–en su mayoría clínicas– con evaluaciones cuyos resultadosestadísticos tienen diferencias significativas respecto deestudios control. Este concepto no siempre incluye lainformación que brinda la investigación social, tanto con susaportes cuantitativos como cualitativos, aunque mucho se haavanzado en este campo.
Por su parte UNFPA y otras agencias del Sistema deNaciones Unidas utilizan el término “lecciones aprendidas”para referir tanto los aprendizajes logrados de situacionesque han funcionado, como aquellos desafíos pendientes yhasta los errores, que resultan también fuente deaprendizajes. UNFPA (2004 b) define de esta manera laslecciones extraídas de la experiencia que se aplican a unasituación genérica más que a una situación concreta. Yespecifica que la identificación de las lecciones depende detres factores: a) la acumulación de experiencias y análisispasados; b) buenos instrumentos de recolección de datos; y c)un análisis de contexto. De esta manera UNFPA pone el focoen los procesos y en el contexto como productores deaprendizajes. Teniendo en cuenta la gran heterogeneidad ydesigualdad entre las condiciones de vida de los/asadolescentes, UNFPA indica también que los resultadostienen que asociarse a una específica población blanco(UNFPA, Population Council 2002).
Sobre las Lecciones Aprendidas
8 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
La preocupación por medir los resultados de estrategiasde promoción de salud sexual y reproductiva en adolescentes,se ha incrementado en los últimos años con la confirmaciónde que los/as adolescentes son el grupo que está definiendo elcrecimiento de la pandemia del SIDA. Un hito al respecto fuemarcado por la publicación “No Easy Answers: ResearchFinding on Programs to Reduce Teen Pregnancy” (Kirby 1997),con la revisión de programas de salud sexual y reproductivaen los Estados Unidos.
En los últimos años, varias organizaciones y agencias delSistema de Naciones Unidas se han abocado a identificar cuálesy cómo debieran ser las estrategias para producir resultadoseficaces y de calidad en el campo. En 2001 el Departamento deSalud del Niño y el Adolescente de OMS convocó a un grupo deexpertos de distintas regiones del mundo para acordar criteriosque definieran la eficacia de determinadas intervencionespreventivas en salud sexual y reproductiva de adolescentes. Sibien se recopilaron documentos, estudios y experiencias, unaimportante conclusión fue que, a la hora de evaluar laefectividad, los procesos resultan tan definitorios como lasestrategias seleccionadas.
En el año 2002 UNFPA y Population Council (2002)organizaron un taller a fin de revisar las leccionesaprendidas en investigaciones y programas en salud sexual yreproductiva de adolescentes, que permitiera analizarcríticamente la “primera generación de proyectos” y avanzarhacia la “segunda generación”. La principal conclusiónarribada es que sólo puede analizarse el resultado de unapráctica asociándola a una específica población blanco, ungrupo específico de adolescentes identificado por edad,escolaridad, situación socioeconómica, condición de vida,situación laboral, entre otros. Concluyó que no existenestrategias de promoción de salud sexual y reproductiva quefuncionen para todos los casos, dada la gran heterogeneidaddel grupo adolescente, en condiciones de vida, sistemas devalores y creencias, y acceso a derechos humanos.
En Junio 1994 se realizó una consulta global organizadapor OMS, ONUSIDA, UNFPA y UNICEF con el apoyo del Grupode Trabajo Interagencial de Personas Jóvenes de ONUSIDA encolaboración con la Escuela de Higiene y Medicina Tropicalde Londres y la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool,orientada a encontrar intervenciones basadas en evidenciasque puedan colaborar a alcanzar los objetivos de reducir laprevalencia de VIH entre adolescentes y jóvenes. En lareunión se definió como un deber ético el establecer
programas de prevención del VIH aún cuando las evidenciasno demostraran resultados firmes. De esta manera serelativizaron los indicadores cuantitativos, incorporando elconcepto de “prácticas prometedoras” como aquellas que nocuentan aún con evidencias estadísticamente significativasde su eficacia, pero que se estima resultan útiles para laprevención (UNFPA 2004 a).
Existen además otros meta-análisis cuyas conclusionesdebieran ser objeto de reflexión a partir de los indicadores decalidad priorizados, o las estrategias implementadas, que nosiempre se encuentran en línea con el respeto a los derechoshumanos de los/as adolescentes.
CENTRALIDAD EN LOS DERECHOS HUMANOS
Antes de evaluar la eficacia y calidad de las estrategias depromoción de la salud sexual y reproductiva es necesarioanalizarlas a la luz del marco de derechos humanos. LaConvención sobre Derechos del Niño reconoce explícitamentea las/los adolescentes como titulares de derechos humanos, loque significa un importante avance en el tratamientojurídico de la infancia y la adolescencia. Esto significa que elreconocimiento de dichas poblaciones como sujetos dederecho las habilita a opinar y ser escuchadas, a buscar ydifundir informaciones e ideas por sí mismas (Faur, 2003).Además, el desarrollo de programas basados en los derechoshumanos constituye herramienta fundamental para superarsituaciones de desigualdad a través de políticas quepromuevan el reconocimiento de las diferencias basadas enel género, etnia, condición social y orientación sexual.
La consideración del marco de derechos humanos deja sinposibilidades de inclusión los programas de “educación sóloen abstinencia” [abstinence-only until marriage] ya que éstoslimitan en los/as adolescentes su derecho a la toma dedecisiones autónomas y a la información necesaria para estaren condiciones de asumir responsablemente su sexualidad yevitar posibles riesgos para su salud y embarazos noplaneados. Así lo demuestran diversas investigaciones que sevienen efectuando desde hace varios años, como la realizadapor Kirby y Brown (1996), Condom Availability Programs inUS Schools, donde se expone que las/los adolescentes que hanparticipado de programas de información y provisión depreservativos se encuentran en mejores condiciones parapoder evaluar las oportunidades para el desarrollo de su vidasexual y asumirla con compromiso y responsabilidad.
Criterios de Evaluación deProgramas de Salud Sexual yReproductiva de Adolescentes
CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES 9
A su vez, los programas de “educación sólo enabstinencia” no han demostrado tener efectos beneficiosossobre la salud sexual y reproductiva de adolescentes. Dehecho, según afirma Kirby (2004), enseñar sólo abstinenciapuede ser no sólo irresponsable sino temerario. La evidenciamuestra que muchos adolescentes tienen relaciones sexuales,sin haber recibido ninguna educación sobre métodosanticonceptivos, situación que aumenta las tasas deembarazo no planeado e ITS (AGI 2001).
La publicación realizada por Rector para HeritageFoundation (2002), con el resultado de 10 investigaciones quemuestran la eficacia de los programas de “educación sólo enabstinencia”, puesto que evitan absolutamente la posibilidadde embarazo no planeado e ITS, ha sido ampliamente criticadapor Kirby (2001, 2002) por no cumplir con los estándares deinvestigación, que podrían darle credibilidad técnica.
REPENSANDO LAS METAS A ALCANZAR
El análisis de la efectividad de las acciones de promociónnos remite también a reflexionar sobre qué es posibleentender hoy por un adolescente cuyo desarrollo, sexualidady capacidad de reproducción sean vividas de manerasaludable y en concordancia con los derechos humanos.Tener claridad sobre cuál es la meta que se busca, resultaesencial cuando se quiere definir una estrategia de calidadpara el trabajo con adolescentes. Acorde al Plan de Acción dela CIPD (Cairo 1994), los logros de un programa de saludsexual y reproductiva y derechos reproductios debieranincluir el aumento de la capacidad de autonomía de laspersonas y la construcción de ciudadanía, los quedifícilmente aparecen entre los indicadores de evaluaciónque se utilizan comúnmente.
La Asociación Mundial de Sexología (AWA, OPS 2000)definió la salud sexual como “la experiencia del procesopermanente de consecución de bienestar físico, psicológico ysocio-cultural relacionado con la sexualidad”. De acuerdo coneste concepto la promoción de la salud sexual y reproductivano debiera reducirse a cambios de comportamientovinculados a la prevención de daños, como puede ser ladisminución del embarazo no planeado o la infección porVIH. La promoción de la salud sexual y reproductiva seorienta también –semejante a lo planteado por VélezGranada (2002) sobre la educación– al logro de “la felicidad,la libertad y la convivencia bajo lineamientos enmarcados enlos derechos humanos”, lo que implica la capacidad dereconocerse y reconocer a los otros como seres sexuados, paraque en medio de la diversidad y respeto por las diferencias,cada uno/a construya su propia identidad.
De acuerdo con la opinión de Siecus (1997) una efectivapromoción de salud sexual y reproductiva produce aumentode conciencia, de comunicación entre padres e hijos, permitela clarificación de valores para la toma de decisionespersonales, ya sea en postergar el inicio de la actividadsexual, incrementar el uso de métodos anticonceptivos y elcondón. Para Siecus (1997) un programa de salud sexual y
reproductiva integral debiera perseguir los siguientes cuatroobjetivos:
•• Proveer a los/as adolescentes correcta informaciónsobre sexualidad humana.
•• Proveer a los/as adolescentes competencias paracuestionar y evaluar sus propias actitudes.
•• Ayudar a los/as adolescentes a desarrollarcompetencias interpersonales, como la comunicación,la toma de decisiones y asertividad con habilidadespara manejar las presiones de sus pares y parejas.
•• Ayudar a los/as adolescentes a evaluarresponsablemente sus relaciones sexuales, y decidirsobre un conjunto de alternativas, entre las que seincluye la abstinencia, la anticoncepción y el condón.
Dentro del objetivo de aumentar las competencias para lacomunicación, el vínculo positivo entre adolescentes y suspadres, ha sido encontrado con un factor protector enadolescentes en edad escolar (Kirby 2001 b).
METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
La Campaña Nacional de Prevención del Embarazo deAdolescentes de los Estados Unidos publicó un estudio (Kirby2001 a), en el que se revisaron cerca de 300 evaluaciones deprogramas de promoción de salud sexual y reproductiva deadolescentes, encontrando que los programas carecían de unseguimiento o segunda evaluación que pudiera comprobar elsostenimiento de los cambios producidos. La Campañaprecisó que el primer paso para identificar estrategiasefectivas es la definición clara de estándares de calidad delas evaluaciones, que permitan comparar sus resultados. Atal fin organizó un Grupo de Trabajo sobre ProgramasEfectivos e Investigación que se abocó a definir criterios paraconsiderar confiables las evaluaciones. Entre los criterios semencionan los siguientes (Kirby 2001 a - Siecus 1997).
1. Diseño experimental o quasi-experimental en gruposde observación y control.
2. Una muestra de al menos 100 adolescentes en gruposde observación y control.
3. Apropiados análisis estadísticos.4. Período de evaluación en el grupo de observación y
grupo control de al menos 6 meses posterior a laintervención.
5. El programa muestra al menos dos cambios entre lossiguientes indicadores:•• Posponer o retrasar el inicio de la actividad sexual.•• Reducción de la frecuencia de relaciones sexuales.•• Reducción del número de parejas sexuales/
incremento de la monogamia.•• Incremento en el uso y/o consistencia en el uso de
métodos anticonceptivos y/o condón.•• Reducción de la incidencia de relaciones sexuales
sin protección.
10 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
6. Efectividad demostrada en la reducción de las tasas deembarazo adolescente, ITS o VIH en relación a ungrupo control.
En esta lista habría que incluir aspectos tales comoautonomìa y construcción de ciudadanía que resultan claveno sólo para el logro de salud sexual y reproductiva, sinotambién para el desarrollo de todo el potencial como persona.
El Grupo de Trabajo sobre Programas Efectivos eInvestigación de los Estados Unidos, recomienda que paraanalizar la eficacia y calidad de las estrategias se debe poderasegurar que los resultados alcanzados se asocian con elprograma en estudio. Este dato no siempre es posible deobtener, especialmente cuando se analizan estrategiasintegrales, contextuales, en donde se complica la posibilidadde controlar todas las variables y asociarlas a los cambiosproducidos.
INDICADORES DE LOGROS
Diseñar indicadores que puedan dar cuenta de loscambios con la integralidad que tiene el concepto de lapromoción de salud sexual y reproductiva y derechosreproductivos es todavía un desafío, ya que es difícil conocersi el programa tiene por resultado un adulto sexualmentesaludable.
Según Siecus (1997) las evaluaciones de programas desalud sexual y reproductiva que miden sus resultados porindicadores tales como la capacidad de los/as adolescentes de
posponer sus relaciones sexuales y/o de aumentar el uso deanticoncepción y condón, son limitados conceptualmente.Recomienda por lo tanto utilizar indicadores más amplios,vinculados a la promoción de la salud sexual y reproductivaincluyendo el análisis de la imagen corporal y el tipo decomunicación que los/as adolescentes tienen con sus pares ysu pareja.
A su vez Siecus (1997) explica que son muy pocas lasevaluaciones que consideren los cambios más allá de un año ymedio y por consiguiente es difícil tener certeza si el impactoes sustentable, o de corto o medio efecto. A estaconsideración habría que agregar otra referida al grupo deedad que compone la muestra a investigar, ya que elresultado de la postergación del inicio de la actividad sexualno resulta significativo en la adolescencia temprana y mediaen muchos países de América Latina y el Caribe.
Un estudio realizado por el Banco Mundial (1998),encontró la dificultad de aislar las variables en observaciónde aquellas otras contextuales que podrían coadyuvar allogro de resultados. Esta limitación puede resultar de ladebilidad que tienen las evaluaciones cuantitativas en darcuenta de la complejidad de intervenciones integrales, tantoen cuanto a actores, como contextos y procesos específicos.Los estudios cualitativos al modo de estudios de casos,parecen ser los que mejor pueden rescatar los procesosproductores de mejores niveles de salud sexual yreproductiva, siempre que sea posible extraerconceptualizaciones a modo de “lecciones aprendidas” quelogren ir más allá de la experiencia misma.
BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES 11
Las lecciones aprendidas en el campo de la promoción desalud sexual y reproductiva y derechos reproductivos, hacenpresente la necesidad de estudiar los procesos por los que lasestrategias de promoción de salud sexual y reproductiva enadolescentes operan en diversos contextos, definiendoespecíficamente en qué población blanco logran resultados.Como se trata de procesos con determinantes complejos, esnecesario desconsiderar la ilusoria idea de que existenrecetas mágicas para lograr efectividad y calidad en lasestrategias de promoción de salud sexual y reproductiva.
Un estudio elaborado por Burt para Urban Institute (1998),presenta una crítica a los programas que se enfocan en unsolo problema, por su limitado enfoque y escasa eficacia. Burtdemuestra que las intervenciones más integrales son las quemejores resultados producen. Afirma que los programas másefectivos tratan a los/as adolescentes y sus familias demanera holística, se inician tempranamente, ofrecenactividades enriquecedoras de crecimiento y desarrollo yapoyan a los/as adolescente durante períodos prolongados(Dryfoos 1990 citado por Burt 1998). Los hallazgos de Burtpueden sintetizarse en lo siguiente:
•• Iniciación temprana del programa en la pre-adolescencia.
•• Intervenciones prolongadas, hasta la transición a edadadulta.
•• Interacción personal intensa, centrada en la relaciónentre adolescentes y mentores.
•• Vinculación intensa con la escuela.•• Metas amplias con oferta de opciones para futuro
mejor.•• Servicios múltiples, para familias y jóvenes de manera
integral.•• Generación de redes o lazos interinstitucionales.•• Integridad del programa sostenida en el tiempo.
Por su parte Kirby (2001 b) en el meta-análisis realizadosobre las estrategias implementadas en los Estados Unidosidentifica cuatro tipos de programas de comprobada eficacia:
a) Programas de educación de la sexualidad y prevenciónde VIH con determinadas características.
b) Programas de servicios clínicos con determinadosprotocolos.
c) Programas de servicios de apoyo con voluntariado ypequeños grupos de discusión.
d) Programas de servicios múltiples recreativos y socialesen donde los/as adolescentes pueden entablar unarelación estrecha con los proveedores.
La revisión de los programas de salud sexual yreproductiva de adolescentes realizada por Kirby (2001 a.2001 b) revela que ciertas características son las más positivaspara el logro de resultados:
•• Marco conceptual basado en una teoría del aprendizajecomprehensiva.
•• Mínimo de 2 años de acciones sostenidas.•• Servicios de salud vinculados con la escuela.•• Capacitación de docentes que asegure su preparación.•• Inclusión de padres y líderes comunitarios.•• Servicios comunitarios integrales que promuevan la
autoestima e identidad.•• Curricula integral que combine aspectos de salud
sexual y reproductiva con competencias denegociación, aspectos vocacionales, trabajo o arte yeducación.
•• Libertad para que el programa se adapte al sistema devalores y creencias de la comunidad.
Kirby (2001a) afirma que un programa con un solocomponente no puede reducir todos los riesgos en saludsexual y reproductiva de adolescentes, dado que la evidenciademuestra la necesidad de utilizar una variedad deestrategias. Un programa tendrá mayores posibilidades de serefectivo y de calidad en la medida en que incluye la mayorcantidad de los componentes. La integralidad brindará alprograma mayores posibilidades para incidir en latransformación de los contextos de vida que determinan lasdecisiones sobre salud sexual y reproductiva y derechosreproductios de los/as adolescentes.
Considerando la heterogeneidad y desigualdades socialesque viven los/as adolescentes en materia de salud sexual yreproductiva y derechos reproductivos, es necesario tenerclaridad sobre qué tipo de población se pretende alcanzar,priorizando la población más excluida de los derechos, a finde seleccionar objetivos de aprendizaje, contenido, métodosde enseñanza, acordes al grupo meta, como ha sidorecomendado por el Grupo de trabajo de Tallories deONUSIDA (UNFPA 2004 a).
Se presentan a continuación algunos ejemplos de
Buenas Prácticas en Promoción de Salud Sexual y Reproductiva de Adolescentes
12 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
programas de promoción de salud sexual y reproductiva deadolescentes. Se trata de 32 programas de América Latina,África, Estados Unidos y países del Sudeste Asiático, de loscuales 15 son programas escolares, 14 programas comunitariosy 3 de ellos son programas que trabajan a través de medios decomunicación social.
Varios de estos programas definen resultados desde unaperspectiva restringida respecto a los logros que la promociónde la salud sexual y reproductiva y derechos reproductivosdebiera alcanzar, por lo que debieran ser considerados bajoesa limitación.
Si bien se ha pretendido incluir experienciasdesarrolladas en América Latina, varios ejemplos se refierena programas implementados en los Estados Unidos, que sibien cuentan con evaluaciones realizadas con criteriosestadísticos, no siempre resultan aplicables a los/asadolescentes latinoamericanos, que en gran proporción seencuentran excluidos del sistema escolar y presentandificultades en el acceso a los servicios de salud.
PROGRAMAS ESCOLARES
En los países con altas tasas de escolaridad, los programasde salud sexual y reproductiva implementados dentro delsistema escolar, resultan uno de los métodos más efectivospara alcanzar amplia cobertura a los/as adolescentes. Peroestos programas dejan sin acceso a adolescentes en mayorescondiciones de vulnerabilidad, como los/as jóvenes de mayoredad, los/as migrantes o los/as que viven en condicionessociales de vulnerabilidad. En América Latina y el Caribedonde la escolaridad promedio alcanza a 5 años de estudio, yla exclusión escolar es alrededor de la mitad de adolescentes,es necesario organizar estrategias de promoción de la saludsexual y reproductiva también en espacios vinculados con elempleo, las actividades recreativas y sociales, donde seaposible el acceso de adolescentes con mayores condiciones devulnerabilidad y que están fuera del sistema escolar.
Las estrategias educativas centradas en escuelasrequieren un mayor consenso sobre la oportunidad, esto es elgrupo de edad en que es necesario brindar la información, elmarco conceptual educativo apropiado, la definición sobrequién impartirá el curso y las metodologías (FHI, 2002).Constituyen obstáculos los enfoques políticos que noreconocen los derechos de los/as adolescentes a recibirinformación y educación de la sexualidad, la falta definanciamiento, la escasez de profesores capacitados, la pocacapacidad de involucrar a padres y adolescentessimultáneamente. En varios países la educación ensexualidad es impartida tardíamente en los cursos finales dela escuela secundaria, después que los/as adolescentes haniniciado relaciones sexuales.
En la región de América Latina y el Caribe, las Oficinas deUNFPA han trabajado largamente la inserción de políticas deeducación de la sexualidad dentro del sistema educativoformal, para el desarrollo de políticas educativas queincluyan y sostengan la incorporación de contenidos en
promoción de la salud sexual y reproductiva de una maneraintegral en la curricula (UNFPA, Equipo de Apoyo Técnico2003. FHI 2002).
Frente a las altas tasas de exclusión escolar, es necesarioconsiderar también las estrategias que aumentan el acceso yretención al sistema escolar. Dado que el aprendizaje decompetencias para tomar decisiones informadas en laprevención de VIH/SIDA aparecen asociadas con los nivelesde educación y alfabetización de los/as adolescentes, laretención escolar es en sí misma una importante estrategiade promoción de salud sexual y reproductiva (Badcock-Walters, Nelly and Görgens 2004 citada por EFA GlobalMonitoring Report 2005). La educación formal fortalece losaprendizajes de competencias requeridas para comprender lavulnerabilidad frente al VIH/SIDA y dar sentido a losmensajes de prevención. La escuela provee una estructuracontinuada en el tiempo, una población cautiva, un marcoconceptual humanista de construcción de aprendizajes queson elementos clave para la promoción de la salud sexual yreproductiva en el contexto de la construcción deciudadanía.
Existen algunas limitaciones a las estrategias basadas enel sistema educativo. Una de ellas se vincula con la dificultadde promover los procesos de construcción de autonomía yempoderamiento para la toma de decisiones, dentro de losmodelos educativos tradicionales de tipo vertical. Otradebilidad que muestran los programas “educación para lavida familiar” se refieren a la dificultad de centrarse en lastemáticas específicas de salud sexual y reproductiva, equidadde género y toma de decisiones, que suelen quedar diluidas.También se ha mencionado la dificultad de disponer dematerial de apoyo educativo coherente con objetivos ampliosde la educación de la sexualidad humanista e integral(UNFPA Population Council 2002).
Un ejemplo positivo puede encontrarse en el programaescolar “Adolescencia: El momento para Decidir”, que se llevóa cabo en Santiago de Chile, que cuenta con una evaluaciónbasada en criterios estadísticos. El programa se orientó aadolescentes y padres como audiencias específicas, con unaduración de aproximadamente dos años, incluyendo talleresbasados en el desarrollo integral para los adolescentes, einformación sobre comunicación y educación para los padres.En tanto los adolescentes fueron el centro de atención con 18sesiones, a los padres se les dedicaron cinco. El impacto delprograma se midió con indicadores conductuales como el usode anticonceptivos, postergación del inicio de relacionessexuales e indicadores de impacto como el número deembarazos. La evaluación mostró resultados positivos enmejorar el conocimiento de la sexualidad, anticoncepción eITS, siendo la tasa de postergación del inicio de actividadsexual más significativa en las adolescentes mujeres. Tanto acorto como a mediano plazo, las adolescentes mujeres fueronmenos activas sexualmente que los adolescentes varones delgrupo control; sin embargo, a los 33 meses en este mismogrupo no existían diferencias de género en cuanto a laactividad sexual. De acuerdo a su evaluación, el programa
BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES 13
aumentó las conductas de prevención de embarazos ydisminuyó las tasas de embarazo en el grupo de intervención.
La publicación “Evaluación de una intervención escolarpara prevención de ITS/SIDA en Perú”, estudia un programaescolar originado en la teoría de aprendizaje social,orientado a la reducción de la desigualdad de género. Elmachismo presente en la cultura peruana, resulta unobstáculo para las opciones saludables en salud sexual yreproductiva. En la estrategia sólo participaron profesorescon experiencia como consejeros, a los que se capacitó a finde mejorar sus competencias como facilitadores. Contó conuna unidad dirigida a temas sociales y culturales, a roles degénero, contenidos para la toma de decisiones y habilidadesde comunicación. El programa se orientó a fomentar lacomunicación entre los adolescentes y sus amigos, familia einstituciones locales de salud, mediante la implementaciónde tareas interactivas. A pesar de que el tiempo deimplementación fue limitado (menos de 5 meses en total), laevaluación realizada mediante cuestionarios diferenciadospara adolescentes varones y mujeres, mostró efectividad enla disminución de conceptos de inequidad de género entreadolescentes varones y en el aumento de conocimiento sobreSIDA y autoestima en adolescentes mujeres. Se evidenciaronmejoras en cuanto a conductas de prevención y uso deanticoncepción, así como disminución en la discriminacióncontra personas viviendo con VIH. El programa se orientó auna temática específica de Perú, como es el machismo y ladiscriminación, contando con contenidos amplios yfacilitadores bien capacitados. El tiempo corto deimplementación pone límites a la permanencia de sus logros,los que sólo fueron evaluados por pruebas realizadas al inicioy al finalizar la actividad, sin comparaciones con algúngrupo control.
El programa de Desarrollo Social de Seattle está basado enun modelo de desarrollo social (comportamiento humanointegrado), que brinda seguimiento a adolescentes desde laescuela primaria hasta los 21 años. Con base en Seattle,Washington, parte la premisa que una base sólida en loslogros académicos a una edad temprana genera lazos con laescuela, que ayudan a prevenir conductas de riesgo en lajuventud. Se capacitó a educadores y se ofrecieron clasesvoluntarias a los padres. Los adolescentes fueron evaluados através de auto-informes de comportamiento, notas deanálisis de logros y registros disciplinarios. El programademostró efectos a corto plazo en la reducción del número deparejas sexuales y al aumento del uso de condones. A largoplazo se evidenció una reducción en el número de embarazosy de nacimientos de padres/madres adolescentes. Esteprograma estuvo dirigido a adolescentes en condiciones depobreza, y se desconoce si el programa hubiera alcanzado elmismo impacto con adolescentes de niveles socioeconómicosmás altos.
Otro programa de California, llamado “Reduciendo elRiesgo”, tiene firmes bases en un marco conceptual deaprendizaje. Este programa combina aspectos de teoría deaprendizaje social, teoría de influencia social y teoría de
comportamiento cognitivo. Al término de los 16 períodos declase del curso, el programa busca promover cambios deconducta para evitar las relaciones sexuales sin protección,incluyendo opciones anticonceptivas entre las que seencuentra la abstinencia. El programa no sólo aumentó lacomunicación entre padres e hijos, sino que tambiénincrementó el porcentaje de adolescentes que siempre usaroncondón, redujo la incidencia de relaciones sexuales sinprotección, aumentó el conocimiento de anticoncepción,mejoró la percepción social acerca de la sexualidad y postergóel inicio de las relaciones sexuales entre adolescentes. Apesar de sus éxitos puede cuestionarse que el enfoque deriesgo centrado en situaciones individuales, no permite latransformación de contextos de vulnerabilidad en los quelos/as adolescentes toman decisiones en salud sexual yreproductiva.
El programa “Servicio para Alcanzar la Salud de laComunidad Joven”, con base en Nueva York, NY, vincula laescuela y la comunidad en un programa de largo plazo basadoen la teoría de aprendizaje social y en el modelo de confianzaen salud. Se distingue de otros programas en que sefundamenta en una filosofía de promoción del compromisode servicio a la comunidad, a lo que se asocian aprendizajesen salud sexual y reproductiva. Ofrece 40 sesiones por año,durante dos años, lo que lo hace significativamente máslargo que la mayor parte de los programas de este tipo. Cadaadolescente es asignado en un espacio de responsabilidad enel que debe completar tres horas semanales de servicio a lacomunidad. Esta estrategia de la promoción de la saludsexual y reproductiva obtuvo cambios significativos enpostergar el inicio de relaciones sexuales, reducir lafrecuencia de relaciones sexuales e incrementar el uso deanticonceptivos. La segunda evaluación realizada a los 24meses de finalizado el programa, mostró que la reducción detasas de iniciación sexual se sostenía en el grupointervención. El componente de servicio a la comunidad esuna temática que debe ser analizada como importante aporteal trabajo con adolescentes. Si bien la solidaridad desarrollaautoestima y da sentido a la vida de los/as adolescentes, elhecho de no ser una opción voluntaria podría ser cuestionadaa partir del derecho a la participación. Una explicación seencuentra en que el sentimiento de autoestima que seconstruye a través del servicio a la comunidad, se traduce enconductas de autocuidado en los/as adolescentes. Estecomponente asociado a una educación en sexualidad hademostrado notables resultados a corto, mediano y largoplazo.
El “Programa Dinamarca”, de Carolina del Sur, es unprograma escuela/comunidad que utiliza la teoría deaprendizaje social y de difusión para integrar la escuela conlos servicios de salud mediante propuestas integrales. En esteprograma, la educación sexual fue integrada a una curriculaeducativa preexistente, tales como cursos de biología, cienciay estudios sociales entre otros. Adicionalmente sedesarrollaron dentro del programa clínicas escolares yreferencias a servicios de salud sexual y reproductiva,
proporcionando acceso regular a los recursos de ser estosrequeridos por los/as adolescentes. Esta estrategia se orientóa salvar las barreras que un adolescente puede enfrentarpara obtener los servicios de salud. Junto con aprendizajessobre los riesgos de la iniciación sexual temprana y sinprotección, los/as adolescentes acceden a los servicios desalud. Otras actividades del programa son los cursos paramaestros sobre educación de la sexualidad, a nivel graduado,y talleres ofrecidos a padres/madres y líderes de lacomunidad. El programa también trabaja mensajeseducativos en los medios de comunicación. La efectividad delprograma Dinamarca se basa en su amplio paquete deintervenciones, así como en involucrar a todo el entorno depersonas que influyen en las vidas de los adolescentes. Sibien tiene una duración de dos años, el programa ofrecetambién otros dos años de servicios de seguimiento. Tanto acorto como a largo plazo, el programa ha logrado reducirsignificativamente la tasa de embarazos no planeados.
PROGRAMAS COMUNITARIOS
Los programas comunitarios no sólo pueden llegar aadolescentes que se encuentran fuera del sistema escolar,sino que con mayor facilidad pueden promover cambios enlos entornos de vida de los/as adolescentes con estrategiascontextuales que se orientan a resolver las vulnerabilidadesen la vida de los/as adolescentes. Los centros juveniles sonbuenos ejemplos en este sentido, ya que ofrecen una gama deopciones que promueven el empoderamiento, la construcciónde identidad y el reconocimiento social, a través deactividades recreativas, artísticas y sociales, junto conoportunidades de aprendizaje en salud sexual y reproductivay derechos reproductivos. Un excelente ejemplo loconstituyen las Casas Municipales de la Adolescencia que hadesarrollado Nicaragua (UNFPA Nicaragua, Amunic, 2004).En las CMAs, gran parte de la efectividad del proyecto seencuentra sustentada en el auténtico protagonismo de las/losadolescentes, en la posibilidad que tienen de sentirsearraigadas/os a una institución que los/as contiene y en elsistema democrático de autogestión que caracteriza sudinámica. Esto promueve que, a partir de sus propiaspropuestas, se generen emprendimientos para laautosostenibilidad del proyecto y para su desarrollo personal– con apoyo de docentes, madres/padres, equipos de salud ydiferentes organizaciones sociales, además del mismomunicipio- que valorizan y potencian sus habilidades tantoen lo personal como en sus posibilidades para encararacciones de advocacy y en su inserción y reconocimientocomunitario.
Los modelos de centros juveniles, casas de la juventudestudiados por Kirby (2002 b) demostraron reducir las tasasde embarazos no planeados y/o VIH/ITS, y/o modificar almenos dos indicadores conductuales en relación a la saludsexual y reproductiva. No sólo reducen el estigma que podríatener en una pequeña comunidad el acceso a un servicio desalud sexual y reproductiva, sino que se transforman en
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modelos para el desarrollo integral de adolescentes y jóvenes(UNFPA, Population Council 2002). Las debilidades de estaestrategia que han sido mencionadas, se basan en la edadpromedio del grupo participante que con frecuencia excedela de los/as adolescentes, tratándose de jóvenes o adultosjóvenes y sus familias. Se hace referencia también al costo desustentar intervenciones amplias en las que las másutilizadas son las opciones recreativas (YouthNet 2002). Estascríticas desconocen que las estrategias sociales y recreativas,asociadas incluso a la capacitación para el empleo, son por símismas opciones de promoción de salud sexual yreproductiva y derechos reproductivos. Los programas dedesarrollo de adolescentes se orientan al logro decompetencias y/o habilidades para la vida, aspiracioneseducacionales, oportunidades vocacionales y necesidades dedesarrollo psicosocial. Sin embargo, en la propuesta dedesarrollo de condiciones de vida saludable, los programasresultan importantes apoyos al empoderamiento y laconstrucción de ciudadanía.
Estos programas utilizan la estrategia de educación entrepares, promoviendo aprendizajes en salud sexual yreproductiva y derechos reproductivos a través de relacioneshorizontales. Los programas de educación entre pares,seleccionan y capacitan a adolescentes para que lleguen a serconsejeros de sus compañeros acorde a sus particularescondiciones de vida. Los programas de educadores-paresoperan con la premisa de que los/as adolescentes seidentifican más con su grupo de edad similar y otorganmayor credibilidad a la información de compañeros sobresalud sexual y reproductiva y derechos reproductivos. Loseducadores-pares a su vez, funcionan a modo de mentores,involucrados afectivamente con los participantes en lapromoción de sus derechos en forma integral. Requiere paraello la capacitación de los educadores-pares en el servicio asus compañeros. El contenido de estos programas tiende acentrarse en el empoderamiento para la transformación delos contextos socioculturales de los/as adolescentes,promoviendo el desarrollo de valores sociales. Mientras esclaro que los programas de educación entre pares alcanzanresultados positivos, no todos los programas de pares hanmostrado resultados sostenibles. Los factoresobstaculizadores se centran en el rol de liderazgo que asumenlos adolescentes-educadores y que no siempre responden a lascaracterísticas de las relaciones horizontales que pretendenpromover. Por otra parte, se ha discutido que el impacto delos programas de educación entre pares tiene más logros encondiciones de empoderamiento de los propios educadores-pares que en otros participantes del programa (YouthNet2002). Asimismo, para asegurar la sostenibilidad, estosadolescentes que aún están en la construcción de suautonomía, necesitan contar con referentes adultos quecumplan la función de consultores y tener facilitada laarticulación con los sectores de salud, educación y trabajopara orientar a sus pares en la efectivización de derechos.
Las estrategias comunitarias también involucran accionesde movilización social que pueden variar desde una
BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES 15
propuesta a pequeña escala para crear conciencia, hasta lamovilización de toda la comunidad, utilizando tambiénmedios de comunicación. A través de la participación activade adolescentes, padres/madres y líderes de la comunidad,los programas comunitarios promueven movilización y tomade posición de la comunidad sobre los derechos de los/asadolescentes, brindando opciones integrales que permitenenfocar diferentes aspectos del desarrollo integral en formasimultánea.
Un programa comunitario “Educación sexual enadolescentes y jóvenes varones y mujeres del área rural”realizado en Paraguay con organizaciones rurales,contribuyó al mejoramiento de las condiciones de vida de losy las adolescentes y jóvenes del sector rural, a través de unprograma que incidió en su formación integral y en supreparación para futuras responsabilidades familiares ycomunitarias. La orientación sociocultural de este proyectocon adecuación al idioma y a la sensibilidad local, fue una desus fortalezas como asimismo el reforzamiento de susderechos contribuyó al desarrollo de aspectos solidarios haciaotros jóvenes. A pesar de que este programa impactópositivamente en las escuelas y familias de la comunidad quedemandaron acciones similares, encontró limitaciones en laarticulación con efectores de salud que no estaban encondiciones de dar respuesta a las demandas surgidas delmismo.
Una estrategia comunitaria que ha demostrado granaceptación y efectividad en su capacidad de advocacy, son las“Jornadas Comunitarias de Conversación en Afectividad ySexualidad” (JOCCAS). La estrategia consigue movilizar aamplios sectores de una comunidad en aspectos de saludsexual y reproductiva y derechos reproductivos, a través demodelos horizontales de comunicación, favoreciendocompetencias para el diálogo y negociación sobre temáticasde salud sexual y reproductiva. La estrategia ha sido aplicadapor varios países en ACCIONESpromovidas por UNFPA enAmérica Latina y el Caribe con gran éxito, ya que promuevela autogestión de la comunidad y el protagonismo deadolescentes y jóvenes, junto a padres/madres y líderescomunitarios. Integra también una propuesta autogestionadaen el campo de la comunicación social y advocacy que facilitael reconocimiento comunitario de la salud sexual yreproductiva y los derechos reproductivos como clave para eldesarrollo. Por crear una estructura ad-hoc entre lasinstituciones de la comunidad, su debilidad se encuentra enla sustenibilidad de la propuesta, en la medida en que elvínculo que dio origen a la estructura de soporte desaparece.Otras debilidades se visualizan en la capacitación defacilitadores para evitar la transmisión de informaciónerrónea o con mitos respecto de la sexualidad. La estrategiaconsigue empoderar a los/as jóvenes en materia de saludsexual y reproductiva consiguiendo instalar en la comunidadel reconocimiento del derecho de los/as adolescentes alcuidado de su salud sexual y reproductiva con autonomía.
El programa “Entre Nous Jeunes Paires Educateurs” esuna estrategia basada en la comunidad, implementado en
Cameroon, África. Se trata de un programa de 18 meses queutiliza educadores-pares seleccionados de las escuelas yasociaciones de jóvenes en función de los resultados de suscalificaciones en pruebas escritas y orales. El programacomienza con la capacitación de una semana sobre saludsexual y reproductiva, anticoncepción y habilidades denegociación. La estrategia seleccionada de educadores-pares,facilita las discusiones en pequeños grupos y/o reunionesmás amplias. Las sesiones se realizaron en las asociacionescomunitarias de salud y deportes. Adicionalmente, se entregómaterial para su identificación en forma de calendarios,tiras cómicas, posters, camisetas y gorras de béisbol. Loseducadores-pares pudieron ampliar el conocimiento de losadolescentes. Los/as adolescentes vinculados a loseducadores-pares fueron mayormente usuarios de condónque los que no lo tuvieron. Adicionalmente, aquellosadolescentes que trabajaron con educadores-pares estuvieronmás inclinados al uso de anticonceptivos modernos. Losjóvenes seleccionados para este programa como educadores-pares fueron ligeramente mayores que muchos de otrosprogramas, de 18 a 25 años. Ciertamente, esto pudo haberinfluenciado los resultados de esta evaluación.Adicionalmente, la ubicación de la ciudad pudo haberaumentado el contacto con los mensajes de saludreproductiva a través de otros medios aparte del programa.Estos son factores a considerar cuando se repita el programa.
El programa “Carrera”, en las afueras de Nueva York, secentra en el desarrollo juvenil a través de actividadesvocacionales. Es un programa integral que ofrece a los/asadolescentes opciones vocacionales, artísticas, recreativas yde apoyo escolar, mediante actividades extra-escolares yprogramas de verano con énfasis en el desarrollo decompetencias personales. Las actividades extra-escolaresocupan de 3 a 5 horas diarias y consisten en serviciosvocacionales o de empleo, tutoría y asistencia académica,clases de arte, actividades deportivas y promoción de saludsexual y reproductiva integral sobre anticoncepción. Elprograma de verano ofrece actividades de enriquecimiento,tales como capacitación para el empleo y tutoría para eldesarrollo de logros académicos. Adicionalmente los/asadolescentes pueden acceder a servicios de salud, incluyendosalud mental, dental y reproductiva. Las familias soninvitadas a participar de las actividades propuestas. Elprograma también proporciona a los participantes acceso alos servicios sociales que requieran. A largo plazo, seevidenciaron resultados en la disminución de las tasas deembarazo no planeado. En las adolescentes mujeres hubo unretraso en el inicio de las relaciones sexuales así comoresistencia a la presión de los compañeros. Los adolescentesvarones que ya habían iniciado relaciones sexualesaumentaron sus conductas de protección en salud sexual yreproductiva. Es uno de los más amplios programascomunitarios con demostrada efectividad de susintervenciones.
La estrategia de construcción de redes juveniles aplicadapor la ONG Canto Jovem (Natal, Brasil), que contó con el
apoyo del UNFPA (2003), estimula en las/los adolescentes unestilo de protagonismo y participación que trasciende loslímites del lugar de residencia de dicha población,favoreciendo compromisos más abarcativos que sostienen ymotorizan, muy especialmente, las actividades de advocacy,tanto a nivel local, como nacional e internacional. Estaestrategia genera conciencia acerca de las realidades vividaspor sus pares y de su trascendencia política, facilita elempoderamiento individual y grupal y crea consistenteslazos de solidaridad. A su vez, a nivel local, Canto Jovemdesarrolla redes basadas en la creatividad artística en las quese incluyen las temáticas de SSRA. Tiene una sólida inserciónen el ámbito educativo ya que implementa cursos de SSRAreconocidos oficialmente, siendo el área de los servicios desalud el que tiene dificultades para abordar estas temáticas.
PROGRAMAS DE COMUNICACIÓN EN SALUD
El rol de los medios de comunicación resulta esencial nosólo como instrumento de información, sino en lasignificación que concede a los hechos de la vida, siendo unmarco de referencia por el cual los/as adolescentes, suspadres/madres y docentes interpretan su realidad. Losmedios configuran el horizonte valorativo, cognitivo,construyen la agenda política, los límites de lo político y laforma de entender la cotidianeidad. Los medios pueden seruna herramienta eficaz de advocacy para la comunidad,generando conciencia sobre la normalidad de la sexualidaden la vida de las/los adolescentes, las temáticas de saludsexual y reproductiva y las inequidades de acceso a losderechos humanos en este campo.
Si bien los medios de comunicación tienen el potencial dealcanzar audiencias de muy diversas condicionessocioeconómicas y pueden llegar a tener influencia en elconocimiento y actitudes de los/as adolescentes y lacomunidad, es discutible si logran producir cambios decomportamiento. Es por ello que sería importante que losprogramas comunicacionales articulen claramente suspropuestas con los servicios de orientación/consejería y/olíneas telefónicas gratuitas, para que la poblaciónadolescente que recibe información por este medio dispongade oportunidades para resolver los interrogantes que de ellales surjan.
Por otra parte, existe una fuerte necesidad deevaluaciones claras en esta área, dado que son pocosprogramas orientados a los medios de comunicación, quecuentan con evaluaciones rigurosas.
Los resultados a largo plazo no demuestran ser claros si laestrategia de comunicación se utiliza en formaindependiente; sin embargo, puede ser sumamente efectivacuando se combina con un programa escolar o de comunidadcon las características mencionadas. Uno de los beneficios dela educación a través de los medios es que puede ser la víamás efectiva para llevar mensajes, especialmente cuandoéstos son transmitidos a través de caracteres con los quelos/as adolescentes se identifican.
En ese sentido “Vida na Rua en Belo Horizonte”, tiene uninteresante enfoque en promoción de salud sexual yreproductiva y advocacy sobre derechos reproductivos,especialmente orientado a “chicos/as de la calle” comoblanco de sus intervenciones. Este programa intentasensibilizar a la audiencia blanco para que tome posiciónrespecto de estos temas, reconociéndose y valorándose através de la exposición de sus propias imágenes. El enfoqueprincipal de este programa es sensibilizar a los directoresinstitucionales, educadores, padres y líderes de lacomunidad, sobre los riesgos de la infección de VIH,buscando obtener su apoyo. Otra audiencia a sensibilizarfueron los asesores de medios y comerciales para obtener suapoyo a esta iniciativa. A través de los medios se puso énfasisen mejorar el conocimiento y disminuir la desinformaciónacerca de la infección por VIH/SIDA. Se capacitó también alíderes de bandas y a otros/as adolescentes a fin de quecondujeran debates sobre la información que se transmitíapor los medios de comunicación. El programa resultó unaestrategia para alcanzar a una audiencia dispersa y de difícilacceso, ya que la información a través de los medios norequiere atención de gran duración y resulta atrayenteespecialmente para los/as adolescentes en especialescondiciones de vida, como son “los/as chicos de la calle”. Ensegundo lugar, los mensajes comunicacionales y lasentrevistas a través de los medios son productores deimpacto, en la medida en que contribuyen al reconocimientosocial a través de la identificación de las temáticas comunesdesde una lectura social del problema. Los límites seencuentran en la permanencia de los cambios que elprograma produjo.
16 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
REFLEXIONES FINALES 17
Existe consenso internacional sobre el derecho de los/asadolescentes a participar de experiencias de promoción desalud sexual y reproductiva y derechos reproductivos, aúncuando no haya evidencia demasiado firme sobre laefectividad de cada intervención, tal como ha sido planteadoen la reunión de Tallories con el grupo interagencial deprevención de SIDA (UNFPA 2004 a).
Para asegurar el acceso de los/as adolescentes a susderechos reproductivos es necesario encarar algunosdesafíos. En primer lugar se requiere debatir y reflexionarqué tipo de ciudadano se está construyendo con lasestrategias propuestas y revisar si las mismas estánampliando o restringiendo el marco de referencia de los/asadolescentes para tomar decisiones en materia de saludsexual y reproductiva, basada en derechos humanos.
Algunas estrategias utilizadas con adolescentes queresponden a marcos lógicos “paternalistas” o“adultocéntricos” desconocen el derecho de los/asadolescentes a disponer de autonomía, capacidad crítica,poder e información veraz y oportuna para la toma dedecisiones sobre algo tan personal como es su sexualidad.Algunos modelos educativos verticales basados en el moldeode conductas, con predefinición de las respuestas correctaspara todos/as los/as adolescentes, independientemente de sucultura, su edad o sus condiciones de vida, terminancercenando las posibilidades de reflexión y elección de los/asadolescentes y reforzando los modelos de falta de autonomíacon consecuencias negativas para sus posibilidades deconstrucción de proyectos de vida.
Como estas estrategias se han legitimado conevaluaciones que utilizan indicadores limitados a objetivosconductuales, se requiere por lo tanto consensuar nuevosindicadores que respondan al marco de derechos humanos yespecialmente los derechos reproductivos acordados en laCIPD de El Cairo.
Frente a la reaparición en la región de discursosfundamentalistas religiosos que pretenden instalar la falsadicotomía de los derechos de los/as adolescentes opuestos alos derechos de sus padres, justificados en un afán derescatar la “familia natural”, es necesaria una fuerte acciónpolítica que tenga a los/as adolescentes y a suspadres/madres como protagonistas. El debate político estácentrado en torno a la opción entre un modelo democráticode interacción que respete los derechos humanos y apoye eldesarrollo de individuos capaces de integrarse a una
Reflexiones Finales
democracia participativa o, en su defecto, la defensa de unmodelo de familia patriarcal, modelo en el cual las decisionesy proyectos son impuestos por quienes ejercen más poder. Laparticipación y compromiso de padres/madres resultacentral, pero basada en su obligación de asegurar losderechos de sus hijos/as y su desarrollo en autonomía.
Resulta claro que las intervenciones para ser eficacesdeben ser integrales, comenzar tempranamente, sostenersedurante por lo menos dos años e integrar a la familia yfacilitar los vínculos entre escuela y servicios de salud.
A nivel escolar, la necesidad de sustentar las acciones enpolíticas públicas que tengan coherencia con los marcosteóricos educativos adoptados por los procesos de reforma delos sistemas educativos de América Latina y el Caribe, lleva aconsiderar la implementación de estrategias basadas enteorías de la construcción de aprendizajes, fundamentadasen las reales necesidades de aprendizaje de la poblaciónadolescente.
Otro aspecto a ser considerado se basa en la comprobaciónque los/as adolescentes son sujetos en desarrollo y, por lotanto, las estrategias que aseguran sus oportunidades dedesarrollo integral, resultan más efectivas para el logro delos derechos y la salud sexual y reproductiva, para elejercicio de una ciudadanía plena.
Si se supone que un/a ciudadano/a con derechos es aquelque tiene suficiente poder para ejercer (su ciudadanía encondiciones de igualdad) su condición de tal en un mediosociocultural que respete y promueva la igualdad deoportunidades y de trato, es necesario considerar a su vezhacer frente a la desigualdad de poder, y nos referimos nosólo a las jerarquías de género, condición socio-económica,raza/etnia, sino también a la desigualdad de poder de los/asadolescentes frente al mundo adulto.
El mejoramiento de la calidad de vida y del ejercicio deciudadanía requiere voluntad política, acciones conjuntas yrecursos suficientes, pero es muy frecuente encontrar que losdiscursos sobre la construcción de políticas públicas en saludsexual y reproductiva resultan un hecho controversial,muchas veces declamado y pocas veces ejercido,especialmente a nivel local. Por lo tanto, se tornafundamental en este campo acompañar una propuesta depromoción en salud sexual y reproductiva con una acciónpolítica sustentada en los derechos humanos de los/asadolescentes por el desarrollo en equidad.
18 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
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20 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
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32 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
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42 BUENAS PRÁCTICAS EN PROMOCIÓN DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DERECHOS REPRODUCTIVOS DE ADOLESCENTES
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