CANCER DE ENDOMETRIO
Dr. Raúl Banderas Pumarino
Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital San Juan de Dios
La Serena
Normal
Hiperplasia endometrialCa
Aumento frec.por > consumo
estrógenos
3% de la población
femenina desarrollará
Ca endometrial.
4° cáncer enfrecuencia en las
mujeres
35.000 casos nuevos
anuales
6.000 muertesal año
1.5 veces másfrec. que Ca Ovario3 veces más frec.
que Ca Cuello
Ca ginecológicomás frecuente
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EPIDEMIOLOGÍA
Sexta y séptima décadas de la vidaEdad promedio 60a
Uso de Tamoxifeno
Asociado a estrogenotrapia mejor pronóstico
Diabetes MellitusHipertensión art.
ObesidadNuliparidad
Menopausia tardía
En premenopausia asociado a hiperestrogenismo, anovulación crónica
o tu ováricos productores de esteroides
ACO disminuye riesgoCa endometrio
5% antes de 40a20-25% antes de
menopausia
Factores de riesgo para
cáncer de endometrio
Edad avanzada 3 HTA crónica 1,5
Obesidad > 10 kg. 3
> 25 kg 10Estrógeno solo 4 a 30
Nuliparidad 2 a 5 Cáncer de mama 1,7
Menarquia temprana 1,6 a 2,4 Irradiación pélvica 7
Menopausia tardía 2,4Hiperplasia compleja
con atipias 29
Anovulación crónica 5 Tamoxifeno 2,5 a 7,8
Diabetes 2,8Factores protectores:
Tabaco, ACO combinado
Incremento del riesgo (N° de veces)
FISIOPATOLOGIA
Producción mantenida
de androstenodiona
Conversión a estrona
en adipocitos
Disminución de proteína transportadora
de hormonas esteroidales
Aumento de estrona
libre
Estimulación
endometrial
Hiperplasia
endometrial
Ca de
endometrio
Menopausia
+
Lancet 2005 Aug 6-12 366(9484) 491-505[1]
Target cell(breast, endometrium)
ApoptosisProliferation
(De) Differentiation
Bioavailable oestradiol,testosterone
Adipocytes
Testosterone Oestradiol
Androstenodione Oestrone
Aromatase
Aromatase
17β-HSD 17β-HSD
SHBG
Insulin
Insulinresistance
Obesity
Figure 5: Relation in mostmenopausal women between hormones andObesity affecting endometrial growth.SHBG:sex-hormone binding globulin; 17 β-HSD: 17 β-hydroxysteroiddehydrogenase.
HIPERPLASIAENDOMETRIAL
ENDOMETRIO NORMAL ECOGRAFICO
ENDOMETRIO ANORMAL ECOGRAFICO
Grupo refencial Casos Grosor endometrial ( mm)
Rango ( mm. )
Atrofia 667 3.9 +/- 2.5 0 - 22
Efecto hormonal 77 7.8 +/- 4.0 2 - 28
Pólipos 140 12.9 +/-8.1 2 - 53
Cáncer endometrial
114 21.1 +/-11.8 5 - 68
Hiperplasia 112 12.0 +/- 6.0 2 - 78
Otro 19 15.1 +/- 7.0 7 - 35
Hallazgos en mujeres postmenopáusica y grosor endometrial ( Karlsson )
El crecimiento hiperplásico del endometrio es análogo a la displasia del cuello uterino
La mayoría regresa con o sin tratamiento y unas pocas progresan a cáncer de endometrio
Se detecta sólo en mujeres sintomáticas: metrorragia ECO TV Bp endometrio
La mayoría debido a estímulo estrogénico
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
HISTOGENESIS DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL
Endometrio
Cambios atroficos con o sin
formación de glándulasquísticas
Adenocarcinoma
Hiperplasia glandular
-Simple Sin atipias citológicas. Con atipias citológicas. -Compleja Sin atipias citológicas. Con atipias citológicas.
Inac
tivo
Parcialmente estrógeno-
dependiente
ATROFIA QUISTICAEndometrio inactivo con degeneración
quísticaNo tiene potencial maligno
HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPIAS CITOLOGICAS
Hiperplasia glandular con células atipicas. Atipia citológica
Aumento tamaño nuclear, hipercromasia irregularidad de la forma
HIPERPLASIA SIMPLESIN ATIPIAS CITOLOGICAS
CLASIFICACION DE LAS PROLIFERACIONESENDOMETRIALES NO INVASORAS
Dg. Histológico
hiperplasia
Atipia
citológica
Patrón
arquitectónico
Simple Ausente Regular
Compleja AusenteIrregular, glándulas
agrupadas y yuxtapuestas
Atípica simple Presente Regular
Atípica compleja PresenteIrregular, glándulas
agrupadas y yuxtapuestas
Hiperplasia
Kurman RJ y cols.: Cancer 56:403, 1985
COMPARACION SEGUIMIENTO HIPERPLASIAS
Tipo de hiperplasia
Regresiones Progresión a Ca
Simple sin atipias
80% 1%
Compleja sin atipias
79% 2%
Simple con atipas
69% 5%
Compleja con atipias
57% 25%
Robins, patologia estructural y funcional,2000. 6ª edición.
POTENCIAL PREMALIGNO
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
% d
e r
ies
go
ac
um
ula
do
de
Ca
Hiperplasia adenomatosa
Control D y R (sin hiperplasia)
Estudio de seguimiento de 10 años de duración de 2 grupos de pacientes, uno con hiperplasia endometrial y el otro sin hiperplasia endometrial documentada (documentada mediante D y R), que muestra un claro incremento del riesgo acumulado de cáncer en el primer grupo (Gusberg SB, Frckll HC: Corscaden’s gynecologic cancer, Baltimore, 1978, Williams & Wilkins.)
“Hoy en día, parece que la atipia citológica es la única característica morfológicaimportante que distingue las lesiones endometriales con potencial invasor
de las benignas”
AporteUltrasonografía
DISQ: difficult scan question
• ¿ Debemos ofrecer investigaciones adicionales a una mujer asintomática con aumento del grosor endometrial en una ultrasonografia transvaginal ?
¿Qué es lo que sabemos?
• Grosor endometrial ( 5 mm. ) es un test para estimar el riesgo de cáncer endometrial en paciente post meno- pausica con historia de sangrado vaginal.
• El riesgo de cáncer endometrial con grosor bajo este umbral es de 1% comparado con un 20% si este umbral es sobrepasado
- Personalizar la decisión de intervención ( edad, diabetes , hipertensión )
- Considerar el umbral de 11 mm. Ya que el riesgo de Ca es de 6.7 %
- En pacientes en que el grosor sea menor no considerar biopsia ya que el riesgo es extremadamente bajo
Manejo de las hiperplasias endometriales
Hiperplasia simple o compleja sin atipías
Hiperplasia simple o compleja con atipías
Mujer premenopáu-sica
Curetaje y progestágenos cíclicos: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg por diez días cada mes. Inducción de ovulación si hay deseo de fertilidad
Histerectomía si no hay deseo de fertilidadAcetato de Medroxiprogesterona 100 mg al día por 6 meses con estudio endometrial a los 3 y 6 meses. Inducción de ovulación .
Mujer postmenopáu-sica
Cirugía (Histerectomía) Histerectomía y biopsia rápida (25% tienen cáncer)
Protocolo tratamiento UC
CARCINOMA ENDOMETRIO
FOTO PIEZA QUIRURGICAO ECO
DIAGNOSTICO
SANGRADO ANORMAL
PERIMENOPAUSIA
FACTORES DE RIESGO
USTRANSVAGINAL
BIOPSIAENDOMETRIO
+
=
SANGRADO ANORMAL
PERIMENOPAUSIA
- Síntoma más frecuente de Ca endometrio- Metrorragia PM + Factor de riesgo = estudio Ca endometrio- Probabilidad de Ca endometrio en metrorragia PM es 5-10%, pero aumenta con la edad y facto- res de riesgo- Patrón menstrual normal es leve y espaciado
FACTORES DE RIESGO
Todos los factores de riesgo hacen aumentar la probabilidad de Ca endometrio.
Edad principal factor de riesgo independiente: > 70a índice probabilidad = 9.1 + antec. hiperplasia compleja = 16 70a + metrorragia = 50 + nulípara + diabética = 87 (Feldman USA)
USTRANSVAGINAL
La USTV es el primer paso en el Dg.de un sangrado anormalLE normal menos de 5mm, asociado a muy bajo riesgo de Ca endometrioLE patológica HisterosonografíaHisteroscopía
HISTEROSONOGRAFÍA
Ca endometrio
Pólipo endometrio
HISTEROSONOGRAFÍA
BIOPSIAENDOMETRIO
Método clásico: dilatación y legrado fraccionadoEn la actualidad: procedimiento ambulatorio= Pipelle, Kevorkian, Endo Sampler (desecha-bles de succión)Citología endometrial menor rendimientoPAP (30-50% (+) en Ca End)Metrorragia persistente con bp normal dilatación y legrado fraccionado
BIOPSIAENDOMETRIO
Método clásico: dilatación y legrado fraccionadoEn la actualidad: procedimiento ambulatorio= Pipelle, Kevorkian, Endo Sampler (desecha-bles de succión)Citología endometrial menor rendimientoPAP (30-50% (+) en Ca End)Metrorragia persistente con bp normal dilatación y legrado fraccionado
ANATOMIA PATOLOGICA
Adenocarcinomaendometioide
Es el más frecuente y de mejor pronóstico
Adenoacantoma Tiene componente escamoso benigno. Igual pronóstico por estadio que adenocarcinoma.
Adenocarcinoma escamoso
Componente escamoso maligno. Peor pronóstico por estadío.
Adenocarcinoma de células claras
Peor pronóstico que adenocarcinoma por estadío
Adenocarcinoma seroso papilar
Comportamiento metastásico precoz con diseminación peritoneal similar a Ca de ovario. Mala respuesta a quimioterapia. Alta mortalidad.
Carcinoma escamoso Raro. Pésimo pronóstico. Metástasis precoces.
CLASIFICACION HISTOLOGICA OMS CARCINOMA DE ENDOMETRIO
Adenocarcinoma Endometrioide (80%, + benigno)
Variantes: con diferenciación escamosa villoglandular secretor con celulas ciliadas
Otros adenocarcinomas:
Carcinoma mucinosoCarcinoma serosoCarcinoma de celulas clarasCarcinoma mixtoCarcinoma de celulas escamosasCarcinoma de celulas transicionalesCarcinoma de celulas pequeñasCarcinoma indiferenciado
Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado
Glándulas de tipo endometrial sin estroma
Adenocarcinoma endometrioide de alto grado nuclear
Núcleos grandes vesciculosos
Variante villoglandular de adenocarcinoma endometrioide
Largas proyecciones papilares
Adeno carcinoma seroso papilar de endometrio
Gándulas serosas y papilares
Adenocarcinoma seroso papilar Adenocarcinoma endometriode
ESTADIOS CANCER DE ENDOMETRIO
Se requiere una histerectomía para determinar el grado de invasión del miometrio. La siguiente clasificación quirúrgica ha sido adoptada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstreticia (FIGO) y por el Comité Estadounidense conjunto sobre el Cáncer.
Información sobre los estadios
El cáncer del endometrio en estadio I
es
el carcinoma limitado al cuerpo del
útero.
Estadio Ia: tumor limitado al
endometrio.
Estadio Ib: invasión <50% del
miometrio.
Estadio Ic: invasión >50% del
miometrio
ESTADIO I
El cáncer del endometrio en estadio
II
afecta el cuerpo y el cuello uterino,
pero no se ha extendido fuera del
útero.
Estadio IIa: complicación glandular
endocervical
solamente.
Estadio IIb: invasión estromática
cervical.
ESTADIO II
El cáncer del endometrio en estadio III se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis verdadera.
Estadio IIIa: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva. Estadio IIIb: metástasis vaginales. Estadio IIIc: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos
ESTADIO III
El cáncer del endometrio en estadio IV implica la mucosa vesical o intestinal o ha hecho metástasis a sitios distantes.
Estadio IVa: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal. Estadio IVb: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdo- minales o inguinales
ESTADIO IV
G1: ≤5% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
El cáncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de diferenciación del adenocarcinoma, de la siguiente manera:
G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.
G3: >50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular
Por lo tanto…
Estadio IA G123: tumor limitado al endometrio.
Estadio IB G123: invasión <50% del miometrio.
Estadio IC G123: invasión >50% del miometrio.
Estadio IIA G123: complicación glandular endocervical
solamente.
Estadio IIB G123: invasión estromática cervical.
Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa o anexos o citología
peritoneal positiva.
Estadio IIIB G123: metástasis vaginales.
Estadio IIIC G123: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos o
paraaórticos.
Estadio IVA G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o
intestinal o de ambas.
Estadio IVB: metástasis a distancia incluso a ganglios linfáticos
intraabdominales o inguinales o a ambos.
Clasificación de la FIGO para el cáncer del endometrio:
Aprobado por FIGO, Octubre 1988, Rio de Janeiro (Vigente hasta último comunicado, Junio 2006)
Distribución del carcinoma endometrial por estadios (quirúrgicos)
Estadios Pacientes
I 4.370 (73%)
II 723 (12%)
III 739 (12%)
IV 179 (3%)
Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer,Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
FACTORES PRONÓSTICOS EN
EL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL
Tipo histológico (anatomía patológica)
Invasión miometrial
Diferenciación histológica
Citología peritoneal
Estadio de la enfermedad
Metástasis en ganglios linfáticos
Metástasis en anexos
Bokhman, 2 tipos patogénicos de Ca endometrio:
Tipo IMujeres obesasHiperlipidemiaSignos hiperestrogenismo
Hemorragia ut anovulatoriaInfertilidadMenopausia tardíaHiperplasia endometrio
Tipo IIMujeres normalesSin signos de hiperestrogenismo
Tumores bien diferenciados, invasión superficial del miometrio,Alta sensibilidad a las progestinas y buen pronóstico (85% SV 5a)
Tumores poco diferenciadosInvasión miometrial profunda+ frec Ca papilar serosoMetástasis linfáticas frec.< sensibilidad a la progestinaMal pronóstico (58% SV 5a)
Estrógeno dependientes Estrógeno independientes
Edad media 60 años 70 años (seniles)
Frecuencia La mayoría Menos frecuente
Etapa I 75-80% 10-15%
Metástasis Diseminación clásica Siembra peritoneal
Invasión miometrial Factor pronóstico importante Menos relevante
Patología asociada Hiperplasia atípica Atrofia endometrial
Receptores hormonales Generalmente (+) Generalmente (-)
Histología Endometrioide Seroso papilar o indif.
pronóstico Bueno Malo (agresivo)
Supervivencia a 5 años del cáncer endometrial
Estadio Pacientes Supervivencia
I 8.603 86%
II 1.650 66%
III 1.181 44%
IV 399 16%
Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer,Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Relaciones entre la diferenciación tumoral y el
Índice de supervivencia a cinco años en Estadio I (quirúrgico)
Grado Supervivencia (N=4.370)
1 94%
2 88%
3 79%
Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer,Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Relaciones entre la profundidad de la invasión Miometrial y la recurrencia en pacientes con carcinoma Endometrial en Estadio I
Invasión miometrial Recurrencias
Sólo endometrio 7/92 (8%)
Miometrio superficial 10/80 (13%)
Miometrio medio 2/17 (12%)
Miometrio profundo 15/33 (46%)
DiSaia PJ y cols.: Am J Obstet Gynecol 151: 1009, 1985
Relaciones entre la profundidad de invasión
Miometrial y el índice de supervivencia a 5 años (Estadio I)
Invasión miometrial Indice de supervivencia
<1/3 2.656/3.224 (82.4%)
1/3 – 1/2 760/974 (78.0%)
>1/2 764/1.144 (66.8%)
Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer,Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Extensión del cáncer endometrial
Incidencia de metástasis en ganglios pélvicos
Ganglios pélvicos/pacientes
Estadio I 81/843 (9.6%)
Boronow (1984) y Creasman (1987)
Metástasis ganglionaresEstadio clínico frente a ganglios pélvicos y aórticos
positivos
Estadio Pélvicos Aórticos
Ia 7% 3%
Ib 13% 8%
Creasman WT y cols.: Cancer 60:2035, 1987
Grado frente a ganglios pélvicos y aórticos positivos
Grado Pélvicos Aórticos
G1 3% 2%
G2 9% 5%
G3 18% 11%
Creasman WT y cols.: Cancer 60:2035, 1987
Máxima invasión y metástasis ganglionares
Máxima invasión Pélvicos Aórticos
Sólo endometrio 1% 1%
Miometrio superficial 5% 3%
Miometrio intermedio 6% 1%
Miometrio profundo 25% 17%
Creasman WT y cols.: Cancer 60:2035, 1987
Estadio clínico y grado frente a metástasis
ganglionares pélvicas y aórticas
Estadio Pélvicos Aórticos
IaG1 2% 0%
IaG2 8% 4%
IaG3 11% 7%
IbG1 4% 4%
IbG2 10% 7%
IbG3 26% 16%
Creasman WT y cols.: Cancer 60:2035, 1987
TRATAMIENTO
CIRUGIA
RT
HORMONO-TERAPIA
PRIMARIO
COMPLEMENTARIO
QT
Incisión media infra y supaumbilical. Exploración macroscópica acuciosa. Histerectomía con biopsia contemporánea del útero en los casos de aparente compromiso limitado al órgano. Linfadenectomía pelviana y/o periaórtica basada en el grado de diferenciación y penetración miometrial.
CIRUGIA
Tratamiento quirúrgico Terapia complementaria
Estadíos Ia G1, G2, G3 Histerectomía total extrafacial y salpingooforectomía bilateral. Omentectomía
No
Estadíos Ib G3 yIc G1, G2 y G3
Histerectomía total extrafacial, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pelviana y periaórtica. Omentnectomía
Radioterapia externa y Braquiterapia a la cúpula vaginal
Estadio IIa Igual a anteriores Igual a anteriores
Estadio IIb Histerectomía radical, el resto igual a anteriores
Igual a anteriores
Estadío IIIa Histerectomía total, Linfadenectomía periaórtica. Omentectomía.
Radioterapia externa y braquiterapia
Estadío IIIb Igual a anterior Igual a anterior
Estadío IIIc Histerectomía total y salpingooforectomia bilateral. Certificación histológica de las metástasis ganglionares
Radioterapia pelvica con campos extendidos a región periaórtica.Quimioterapia, hormonoterapia
Estadío IVa y IVb Histerectomía total y anexectomía bilateral si el estado de la paciente lo permite.
Quimioerapia, hormonoterapia
Hormonoterapia: Carga de 10 gramos de Acetato de Medroxiprogesterona en 3 semanas y luego 100 mg al día oral a permanencia.
MANEJO UC
Sobrevida a 5 años
Etapa I 80%
Etapa II 60-70%
Etapa III 30-40%
Etapa IV 0-5%
UC
Cáncer del endometrio en estadio I Opciones de tratamiento estándar:
Debe realizarse una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral si el tumor está bien o moderadamente diferenciado, complica el 66% de las partes superiores del cuerpo uterino, tiene citología peritoneal negativa, ha invadido <50% del miometrio y no ha invadido los espacios vasculares. Se puede extraer algunos ganglios linfáticos pélvicos seleccionados. Si son negativos, no se indica tratamiento postoperatorio. Algunos médicos recomiendan tratamiento postoperatorio con un cilindro vaginal.[1] Para todos los otros casos y tipos de células, debe combinarse el muestreo de gangliospélvicos seleccionados y periaórticos con la histerectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilateral si no hay contraindicaciones médicas o técnicas. Un estudio encontró que la disección ganglionar por sí sola no aumenta de manera significativa la morbilidad global de la histerectomía.[2] Mientras que la radioterapia reduce la incidencia de recidiva local y regional, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos tóxicos sonpeores.[3-6] Debe administrarse radioterapia pélvica total, incluso a los ganglios iliacos comunes, si los ganglios pélvicos son positivos y los ganglios periaórticos son negativos. La incidencia de complicaciones intestinales es aproximadamente de 4% y puede ser aún más alta si la radioterapia se administra después de una linfadenectomía pélvica.[7] Cuando la cirugía se hace usando un enfoque retroperitoneal, disminuye la toxicidad. Si los ganglios periaórticos son positivos, se puede decir que la paciente es apta para participar en ensayos clínicos que incluyan radioterapia o quimioterapia o ambas a la vez. Cuando hay contraindicación médica a la cirugía, debe tratarse a la paciente con radioterapia sola, aunque de ésta pueden resultar tasas de curación inferiores a las que se logran con la cirugía.[1,8,9]
Cáncer del endometrio en estadio II Estadio IIAEstadio IIB
Se usan muchas combinaciones de radioterapia intracavitaria preoperatoria y de haz externo con histerectomía y salpingooforectomía bilateral para tratar el cáncer del endometrio en estadio II, efectuándose una biopsia concienzuda de los ganglios paraaórticos al momento de la cirugía. Cuando se encuentra complicación microscópica del estroma cervical, se debe usar radioterapia postoperatoria radioterapia de haz externo e radioterapia vaginal).
Estadio IIA La enfermedad en estadio IIA (complicación glandular
endocervical solamente) se debe tratar de igual forma que la enfermedad en estadio I.
Estadio IIB Opciones de tratamiento estándar:
Histerectomía, salpingooforectomía bilateral y muestreo de ganglios, seguidos de radioterapia postoperatoria.
Radioterapia intracavitaria preoperatoria y radioterapia de haz externo, seguidas de histerectomía y salpingooforectomía
bilateral. (Al momento de la cirugía se debe hacer la biopsia de los ganglios paraaórticos.)
En ciertos casos, histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.
Cáncer del endometrio en estadio III Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. Opciones de tratamiento estándar: En general, las pacientes de cáncer del endometrio en estadio III se tratan con cirugía y radioterapia. Las pacientes con enfermedad inoperable ocasionada por el tumor, que se extiende a la pared pélvica, podrían tratarse con radioterapia. El abordaje usual es usar una combinación de radioterapia de haz externo y radioterapia intracavitaria. Las pacientes que no son idóneas para cirugía o radioterapia se pueden tratar con fármacos progestacionales. La radioterapia postoperatoria se usa en las pacientes que se creía que tenían enfermedad más localizada (estadio clínico I o estadio II) pero en las que se encuentra durante la histerectomía que tienen ganglios linfáticos o anexos positivos. Algunos estudios de los modelos de fracaso han observado una alta tasa de metástasis distantes a sitios abdominales superiores y extraabdominales. Por este motivo, las pacientes en estadio III pueden ser aptas para participar en ensayos clínicos innovadores.[1] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (PFS, por sus siglas en inglés) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).[2] Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales <2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de OS en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52-0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%).[3] [Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina.[4,5] El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, PFS fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el OS fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.[4,5] [Grado de comprobación: 1iiDiii]
Cáncer del endometrio en estadio IV
Opciones de tratamiento estándar: El tratamiento de las pacientes de cáncer del endometrio en estadio IV se determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con este sitio. En la enfermedad pélvica voluminosa, se usa la radioterapia que consiste en una combinación de radioterapia de haz externo e radioterapia intracavitaria. Cuando hay metástasis distantes, especialmente metástasis pulmonares, se indica y es útil la terapia hormonal. El tratamiento hormonal más común ha sido el de fármacos progestacionales que producen respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes. Estas respuestas se asocian con una mejora significativa de la supervivencia. Se ha identificado receptores hormonales de progesterona y estrógeno en los tejidos del carcinoma endométrico. La respuesta a las hormonas está correlacionada con la presencia de receptores hormonales y su nivel, y con el grado de diferenciación tumoral. Los fármacos progestacionales estándar son hidroxiprogesterona (Delalutin), medroxiprogesterona (Provera) y megestrol (Megace).[1] Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (PFS, por sus siglas en inglés) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).[2] Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales <2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de OS en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52-0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%).[3] [Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina.[4,5] El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, PFS fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el OS fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.[4,5] [Grado de comprobación: 1iiDiii]Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: No existe un programa quimioterapéutico estándar disponible para las pacientes de cáncer uterino metastático a pesar de que la doxorrubicina manifiesta actividad. Algunos estudios han mostrado actividad en las combinaciones que contienen doxorrubicina, aunque ninguna comparación prospectiva de la quimioterapia con un sólo fármaco contra la quimioterapia combinada disponible, ha mostrado la superioridad de las combinaciones.[6,7] El paclitaxel ha mostrado actividad y está en evaluación.[8] Debe considerarse que todas las pacientes con enfermedad avanzada son aptas para participar en ensayos clínicos que evalúan la terapia con un solo fármaco o la terapia de combinación para esta enfermedad.
Indice de supervivencia en el carcinoma
endometrial en Estadio I en relación con grado y tratamiento
Grado
Supervivencia
Sólo cirugía Tratamiento combinado
1 94% 96%
2 96% 87%
3 74% 80%
Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer,Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Recurrencias del carcinoma endometrial
en estadio I en función de la profundidad de invasión
y el tratamiento aplicado
Residual
Recurrencia
Cirugía + radioCirugía y
radioterapia externa
Sólo endometrio 7% 0%
1/3 interno y medio 4% 31%
1/3 externo 33% 46%
DiSaia PJ y cols.: Am J Obstet Gynecol 151: 1009, 1985
In conclusion, we have shown that total laparoscopic radicalhysterectomy is a safe and feasible procedure with significantlylless morbidity than reported in the literature for open radical hysterectomy. Future studies with longer follow-up are neededto determine the impact of the laparoscopic approach of long-term outcomes and survival.
En conclusión, nosotros hemos mostrado que la histerectomíaradical laparoscópica es un procedimiento seguro y practi-cable, con una significativa menor morbilidad que la reportadaen la literatura para la histerectomía radical abierta.Se necesitanfuturos estudios con mayor tiempo de seguimiento para deter-minar el impacto de la laparoscopía en los resultados a largoplazo y sobrevida.
SARCOMA UTERINO
Poco frecuentes3-5% TU uterinos
2 orígenes histológicosmás frec.:
Sarcomas endometrialesLeiomiosarcomas
Tu uterino de crecimientorápido en pre-menopausia
(op. como mioma)
Edad promedio 40-50 años
Difícil acceso a Bp,salvo pólipo
Dg habitual postquirúrgico
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CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO
SEGÚN EL GOG
Leiomiosarcomas
Sarcomas del estroma endometrial
Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcoma)
Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico mixto)
Otros sarcomas del útero
Leiomiosarcoma
- Carácter maligno definido por número de mitosis por 10 campos
de alta resolución (CAR)
- Benigno: menos de 10 mitosis por 10 CAR, independiente del grado
de atipia celular
POTENCIAL METASTASICO DE LOS TUMORES
DE MUSCULO LISO DEL UTERO
Mitosis máximas/10 CAR
Atipia * Diagnóstico Potencial metastásico
1-4 Cualquier grado Leiomioma Muy bajo
5-9 NingunoLeiomioma con alta actividad mitótica
Muy bajo
5-9 Grado 1*Tu de músculo liso de
potencial maligno inciertoBajo
5-9 Grado 2 o 3 Leiomiosarcoma Moderado
10 o más Grado 1 * Leiomiosarcoma Alto
10 o más Grado 2 o 3 * Leiomiosarcoma Muy alto
O’Connor DM y cols.: Human Path 21 (2): 226, 1990* Grado basado en una escala de tres.
Sarcomas de Müller mixtos
- Malignos homólogos y malignos heterólogos- Extensión precoz a ganglios linfáticos regionales y tejido adyacente
Sarcoma uterino: incidencia de metástasis
de ganglios linfáticos
Ganglios positivos
TMM-HO 16%
TMM-HE 20%
LMS 4%
Mayor FJ y cols: Prognosis factors in uterine sarcoma: a GynecologicalOncologyGroup study, Cancer 71: 1702-09, 1993
Sarcoma del estroma endometrial
-Síntoma más común metrorragia irregular
- Masa pélvica
- Puede invadir la cavidad endometrial
- 40% se extiende más allá del útero en la histerectomía
- Tan agresivo como los demás sarcomas
Tratamiento
-Tratamiento primario histerectomía abdominal total + salpingo ooforectomía bilateral
- Linfadenectomía pélvica bilateral en lesiones de grado bajo (dudoso valor de terapia adyuvante)
- Radioterapia postoperatoria externa o y/o radio vaginal (cuestionada)
- Terapia coadyuvante: QT con algunas series de buenos resultados (doxorrubicina, dactinomicina, vincristina, ciclofosfamida, metotrexato)
Tipo de sarcoma y supervivencia
Supervivencia media (meses)
TMM-HO 62.6
TMM-HE 22.7
LMS 20.7
Major FJ y cols.: Prognostic factors in uterine sarcoma: a Gynecological Oncology Group Study, Cancer 71: 1702-09, 1993TMM-HO: mesodérmico mixto homólogo; TMM-HE: mesodérmico mixto heterólogo; LMS: leiomiosarcoma.
Sarcomas uterinos: índice de supervivencia
en función de la fase, el tratamiento y la patología
Indice de supervivencia a 5 años
Fases Tipo celular (N) C C + R R
ISMM 52% 48% 29%
LMS 58% 75% 33%
SEE 47% 88% 50%
II - IVSMM 5% 16% 0%
LMS 0% 13% 0%
SEE 0% 33% 0%
Salazar OM y cols.: Cancer 42; 1152, 1978SMM: sarcoma mesodérmico mixto; LMS: leiomiosarcoma; SEE: sarcoma del estroma endometrial
Lecturas recomendadas1.- Oncología Ginecológica Clínica. DiSaia – Creasman. Quinta Edición
2.- Protocolos Cáncer de Endometrio Universidad Católica de Chile
3.- Cancernet Universidad de Chile. Actualización Julio 2006
4.- Revista médica Clínica Las Condes. Vol. 17 N°2Abril 2006 Adeno carcinoma de endometrio. Etapa precoz enfoque quirúrgico Drs. Tulio Rodriguez A, Roberto Yazigi I.
5.- Endometrial Cancer, Mayo Clinic. www.mayoclinic.com
6.- Endometrial Cancer. National Cancer Institute. Protocolos, actualizado Junio 2006. www.nci.com
7.- Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy: The M. D. Anderson Cancer Experience. Pedro T. Ramirez. Gynecologic Oncology 102 (2006) 252-255
8.- Endometrial Cancer. Frederic Amont. Lancet 2005 Aug 6-12 366(9484) 491-505
9.- Dificult scan question (DISQ). Endometrial thickness in Asymptomatic women. D. Jurkovic and Z. Alfirevic. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 203
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