CANCER DE MAMACANCER DE MAMA
Natalia Catoira
María Victoria Caula
María Eugenia Celentano
María Ferrari
Romina Fischman
Ana Frydman
Marina Gelin
PPREVENCIÓN PRIMARIAREVENCIÓN PRIMARIA
Consumir dieta en base a fibra, frutas y verduras, y soja.Limitar ingesta de grasa,alcohol,tabacoRealizar actividad física regularEvitar exposición a pesticidas,radiaciones Lactancia y embarazo antes de los 30 añosA.A.S ?
PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA
Autoexamen mamario
Examen clínico
Mamografía
Otros
QUIMIOPREVENCIÓNQUIMIOPREVENCIÓN
Tamoxifeno
Raloxifeno
Inhibidores de la aromatasa
TNM Y TNM Y ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓNT
Tis: Carcinoma in situT0: No se palpa tumor
T1: Tumor hasta 2cm
T2: Tumor de 2 a 5cm
T3: Tumor mayor de 5cm
T4: a) T. Adherido a parrilla costal
b) T. Adherido a la piel
c) T. Adherido a ambas
d) Ca. inflamatorio
N
N0: No se detectan ganglios
N1: Ganglios axilares (homolaterales) móviles
N2: Ganglios axilares fusionados o fijos
Ganglios mamarios internos
N3: Ganglio supraclavicular ipsilateral
M
M0: No hay mts a distancia
M1: Hay mts a distancia
Estadío 0: Tis N0 M0
Estadío I: T1 N0 M0 Estadío II: a) T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 b) T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadío III: a) T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0
T3 N1 M0 T3 N2 M0 b) T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 c) Cualq T N3
M0 Estadío IV: Cualq T y N,
M1
PRONÓSTICO SEGÚN INVASIÓN PRONÓSTICO SEGÚN INVASIÓN GANGLIONARGANGLIONAR
El grado de compromiso de los ganglios axilares es el factor pronóstico más importante para establecer un pronóstico y la conducta posterior.Es importante realizar un cuidadoso registro del número de metástasis, su extensión, si son macro o microscópicas y de la invasión de la cápsula.Otro dato de importancia es determinar qué niveles de ganglios están afectados y especialmente si hay metástasis en los ganglios del vértice axilar.subgrupo pronóstico:
Ganglios negativos1a 3 ganglios positivos4 a 10 ganglios positivosMás de 10 ganglios positivos
FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA NEGATIVANEGATIVA
Permiten seleccionar el mejor tratamiento para aquellas pacientes sin compromiso ganglionar.
Los que han demostrado utilidad en la toma de decisiones son:Edad: menores de 35 años son de mal pronóstico.
Tamaño patológico del tumor: es el factor pronóstico más importante en axila negativa
menores a 1 cm: buen pronóstico
mayores a 2 cm: mal pronóstico
Grado histológico: G3 se cpnsidera mal pronóstico
Estado menopáusico y rc estrogénicos y a progesterona
Otros factores pronósticos.
Las pacientes con axila negativa tienen una sobrevida libre de enfermedad de 80-90% a 5 años.
TRATAMIENTO CONSERVADORTRATAMIENTO CONSERVADOR
Cuatro requisitos para su elección:Obtener el máximo control localObtener el máximo de información sobre el estadío real de la enfermedadRealizar una mínima mutilación Obtener el mayor beneficio estético y psicológico
* Máximo control local: se logra con un procedimiento quirúrgico y radiante adecuado.Tto quirúrgico: tumorectomía amplia
cuadrantectomíaTto radiante: es esencial, sin él no se logra control adecuado de la enfermedad.
* Obtener información: tumorectomía y linfadenectomía axilar homolateral.
TRATAMIENTO CONSERVADORTRATAMIENTO CONSERVADOR
INDICACIONES: la decisión se basa en la relación que existe entre el volumen tumoral y el volumen de la mama.
CIS (carcinoma intralobulillar e intraductal in situ).Carcinomas invasivos locoregionales operables en estadíos 1 y 2.
CONTRAINDICACIONES:Absolutas: primera mitad del embarazo
2 o más tumores en cuadrantes diferentes historia de radioterapia anterior de la mama imposibilidad de control médico y/o acceso a RT
Relativas: tumores grandes en relación al tamaño mamario, enf. del colágeno, tumor que compromete areola y pezón.
COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL TTO CONSERVADOR: Quirúrgicas – dehiscencias - alt. Funcionales - tto radiante -
retracción mamaria - linfedema braquial - dolor mamario.
FACTORES PRONÓSTICOS DE RECIDIVA FACTORES PRONÓSTICOS DE RECIDIVA TUMORALTUMORAL
Un riesgo de los tratamientos conservadores es la recidiva local: 5 al 10 % en los primeros 5 años. 10-15% a los 10 años.Los factores de riesgo que pueden predecir la aparición de una recidiva local son:
EdadTamaño tumoral: el riesgo de recurrencia aumenta con el tamaño tumoralMárgenes comprometidosGrado nuclear: cuanto más alto mayor riesgo de recidivaGrado histológicoGangliosComponente intraductal extensivo
En caso de recidiva local evaluar el tiempo de aparición. 40% de los pacientes que recidivan en forma inmediata sufren
una segunda recaída.
Diferentes tipos:Mastecomía radical clásica: de Halsted (1894).Extirpación de gl. mamaria, fascias musculares, ambos pectoralesy linfadenectomía completa.Mastecomías radicales modificadas:*Patey-Merola (1940/50): extirpa pectoral menor y deja al mayor*de Madden (1965): conserva ambos pectorales Mastectomía simple o total: extirpación exclusiva de la mama
MMASTECTOMÍAASTECTOMÍA
Simple: toilette quirúrgico en pacientes añosasRadical: no se usa actualmenteRadical modificada (la más usada es la cx de Madden):
Las indicaciones son básicamente aquellas situaciones en las cuáles está contraindicada la cirugía conservadora (exéresis tumoral + linfadenectomía axilar/exploración con ganglio centinela) y/o la RT. Estas Son:
Primera mitad de embarazo2 o más tumores en diferentes cuadrantesRT previa mamaria a dosis completaFalta de acceso a la RTgte:. T. en estadío 3 (más QMT)a veces: tumores grandes en relación a tamaño mamario, enf. Del colágeno, T. que
compromete axila y pezón
IINDICACIONES DE MASTECTOMÍANDICACIONES DE MASTECTOMÍA
Directa: Estroma glandular, tejido graso, piel, pectorales, dermis, epidermis, vasos linfáticos (retracción, fijación, necrosis y ulceración cutánea, linfedema)
Linfática: generalmente en el siguiente orden: vasos linfáticos aferentes, focos metastásicos incipientes subcapsulares, proliferación en ganglios, perforación de la cápsula ganglionar con la consiguiente infiltración de tejido adiposo periganglionar
DDISEMINACIÓN Y METÁSTASISISEMINACIÓN Y METÁSTASIS
Axila: 1) nivel ganglionar inferior 2) “ medio 3) “ superior
4) “ vértice axilar
Más adelante:G: supra e infraclaviculares conducto torácico, cad
mamaria int. sangre
Hemática: La diseminación de células atípicas pueden ser destruídas, quedar latentes o constituir verdaderas metástasis.Órganos afectados: Hueso (50%), pulmón y pleura (35%), hígado (30%), SNC (6%), ovarios, piel.
TIPOS DE QUIMIOTERAPIATIPOS DE QUIMIOTERAPIAForma parte de las terapias sistémicas
Disminuye mortalidad (+sobrevida global)
Disminuye recurrencias (+tiempo libre de enf)
Se utilizan drogas asociadas:poliquimioterapia
Empleo con intención curativa o paliativaNeoadyuvancia: uso como terapia inicial previo al tratamiento locorregional con intención curativapermite verificar la rta del tumor primitivoelimina presuntas metástasis subclinicas3 cursos de QTP previo a QXAdyuvancia: uso asociada a tto locorregionales con criterio curativo6 cursos de QTP cada 3 o 4 semanas
TIPOS DE QUIMIOTERAPIATIPOS DE QUIMIOTERAPIA
Drogas más usadas:Antraciclinas (ATB) Adriamicina, Doxorrubicina, Epirubicina interfieren en la cadena de ADNSon los fármacos con mayor eficaciapueden provocar miocardioesclerosisMetrotexate: inhibidor de la conversión de ác. Fólico en folínicoTaxotere:tóxico celular sintéticoCiclofosfamida: polialquilante5-Fluorouracilo: interfiere en metabolismo de ác.nucléicos
Esquemas más utilizados: CMF FAC o FEC
AC TA
NEOADYUVANCIANEOADYUVANCIAEs aquel tratamiento quimioterápico preoperatorio que se utiliza para conseguir que un tumor que por su tamaño o por su extensión loco-regional (estadios avanzados, estadio III) no es quirúrgico en ese momento pase a serlo.
Bases Indemnidad vascular racionales Control del tumor y metástasis subclínicas
Control del reclutamiento metastático
Uso: Paciente en estadio III (son el 5 al 15% al momento del diagnóstico)
AC o FAC (3 ó 4 ciclos):
Remision completa
Disminucion del diametro tumoral >50%
Progresión
ADYUVANCIAADYUVANCIA
Actúa sobre toda la economía para destruir las fuentes de eventuales metástasis a distancia, disminuyendo las recurrencias.
Tratamientos sistémicos (QT/ Hormonoterapia)
30% de mujeres en estadio I, con ganglios -, hace mts en 10a
•Indicaciones: a todas las enfermas axila + axila -: Tumores mayores a 1cm Ptes con factores de mal pronóst.
TAMOXIFENOTAMOXIFENO
Es un fármaco no esteroide con acción antiestrogénicaLeve acción estrogénica en endometrioIndicaciones y dosis:
Tratamiento coadyuvante del ca de mama. Es la primera línea electiva (10-20 mg/d).
Displasias mamarias (10 mg del día 5 al 25 durante tres meses, y repetir a los 6 meses )
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo.
TAMOXIFENO IITAMOXIFENO II
Efectos adversos: Incremento del riesgo de cáncer de
endometrio 1 a 2 / 1000 mujeres posmenopáusicas ( riesgo relativo 2,5 )
Incremento en un 1 % de eventos vasculares TEP (3 veces mas frec.)
Efectos beneficiosos: Aumento de la densidad ósea Disminución de los niveles de colesterol y
de las lipoproteínas de baja densidad
INHIBIDORES DE LA AROMATASAINHIBIDORES DE LA AROMATASA
Afectan la conversión periférica de andrógenos en estrógenosForman parte del tto adyuvante con endocrinoterapiaAgentes: Aminoglutemida (no en uso)
Anastrozol VO, 1 mg/d Exemestano VO 25 mg/d Letrozol VO 2,5 mg/d
Uso en el tto de mujeres postmenopaúsicas con RE+2ª línea luego del tratamiento con tamoxifenoActualmente en estudio como primera línea, comparados con tamoxifeno
INHIBIDORES DE AROMATASA VS TAMOXIFENOINHIBIDORES DE AROMATASA VS TAMOXIFENO
RADIOTERAPIARADIOTERAPIAEn cancer de mama mejora la supervivencia, disminuye la tasa de recidivas locales y se utliza para el tratamiento de algunas metastasis.
Forma fisica de tratamiento que lesiona cualquier tejido oxigenado que encuentre a su paso.
Contraindicaciones:
Radioterapia anterior de la mama
Primera mitad del embarazo
Multifocalidad
Enf. del colágeno?
Alta relación volumen tumor/mama?
RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
Efectos adversos:Sistémicos: Nauseas, vómitos, fatiga,
anorexiaEdema cutáneoRetracción del pezón/mamariaAlteraciones cutáneasDolor mamarioLinfedema braquial
En general se indica una dosis total de 50 Gy + 20 Gy de boost
El tratamiento se debe aplicar 1 vez/ día, 5 días por semana en una dosis diaria de 1.5 – 2 Gy.
Si es radioterapia post cirugía debe comenzarse entre 3 y 16 semanas después de realizada ésta.
INDICACIONES DE RADIOTERAPIAINDICACIONES DE RADIOTERAPIA
Tratamiento conservador (estadios I y II) Post mastectomía (pacientes de alto riesgo
de recidiva local)Tumores > 5cmTumores que afecxtan estructuras vecinasExtirpacion quirurgica incompletaAfectacion patologica axilar, gran tamaño de los
ganglios afectados, extensión extracapsular o de la grasa
axilar, metastasis de la cadena mamaria interna Enfermedad de Paget CDIS (Scores 5, 6 o 7) Carcinoma oculto Recidiva de paciente no radiada
previamente Paciente inoperable:
Edema de la mama o el brazo extensoCarcinoma inflamatorioMetástasis a distanciaContraindicación de cirugía
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA INDICACIONES DE RADIOTERAPIA IIII
Radioterapia paliativa (el objetivo es mejorar la calidad de vida de la paciente con enfermedad incurable)
Se utiliza en metástasis:- Supraclaviculares- Cerebrales- Óseas- Endobronquiales- Cutáneas- Coroideas- Pulmonares hemorrágicas- Meningitis carcinomatosa- Compresión medular por mts en el espacio
epidural
TRATAMIENTO POR ESTADÍOSTRATAMIENTO POR ESTADÍOS
ESTADÍO 0 : Tis N0 M0
TTO LOCORREGIONAl ADYUVANCIA
CLIS Observación Disminuir riesgo (tamoxifeno o mastectomíabilateral) SeguimientoCDIS Tumorectomía ampliada sin linfadenectomía
+ RT
(si T< 0,5cm sólo tumorectomía)
o
Mastectomía simple (sin linfadenectomía)
Considerar Tamoxifeno por 5 años si RE+
TTO EN ESTADÍOS I, II TTO EN ESTADÍOS I, II Y IIIY III (T3 N1 M0)(T3 N1 M0)
TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA
Si T < 4 cm (evaluar relación Vt/Vm) Estadío I
(axila -): si tiene factores
- Cx conservadora + RT de riesgo (tumorectomía con Estadío II: linfadenectomía) QT o HT (si
RE +)- Mastectomía (MRM)
TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 N1 M0)N1 M0)
TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA
Si T > 4cm
- Mastectomía (MRM)
( y RT si: - T >5cm idem - > 3 ganglios) anterior O
- QT neoadyuvante + cx conservadora
TTO. ESTADÍOS III Y IVTTO. ESTADÍOS III Y IV
INOPERABLES ADYUVANCIA
DE ENTRADA: 3 ciclos de QT: RTA mastectomía (MRM) QT + RT HT(SI
RE +) NO RTA considerar QT adicional y/o RT preoperatoria
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Estadíos 0, I, II: QX de entrada
Qx conservadora: tumorectomía o cuadrantectomía o segmentectomía + Linfadenectomía de 1ª y 2ª nivel en estadíos I y II (mín 10 gglios)
+
Radioterapia: 5000rads sobre mama
2000 rads sobre lugar (refuerzo)
Si AXILA +: Poliquimio adyuvante
+
Tamoxifeno 20mg/d x 5 años (si RE+) o 3 años de tamoxifeno y 2 años de Inhib de Aromatasa, ambos en postmenopáusica
QX radical: mastectomía radical modific.
Si: tto conserv contraindicado
SI AXILA – CON FACT DE RIESGO
Menor de 35 añ o 2 fact de riesgo: Tamoxife con RE+
Quimio con RE+
Mayor de 75 añ Tamox si RE+ o control si RE-
TRATAMIENTO ESTADÍO III• Tto Neoadyuvante
Reevaluar
Remisión completa: Rx o QTP 3 a 4 ciclos más
Rta mayor (disminución + al 50%): Qx + QTP
Progresión: Si Local: Qx de rescate
Si a distancia: QTP de 2ª línea
GraciasGracias