Patologia Biliar MalignaTania Parra Morales Jhon Medina SalazarCIRUGIA 2016-2
Cáncer de Vesícula Biliar
Epidemiología
Las altas tasas en América del Sur, particularmente en Chile, Bolivia y Ecuador, así como algunas zonas de la India, Pakistán, Japón y Corea
Incidencia de 1 a 2 casos por cada 100.000 habitantes en los EE.UU. Es la neoplasia gastrointestinal más común en ambos nativos
americanos del suroeste y en los mexicano-americanos Incidencia aumenta con la edad, las mujeres se afectan dos a seis veces
más que los hombres Es más común en caucásicos que en los negros
Factores de Riesgo Inflamación crónica de la vesícula
Incidencia global en pacientes con
colelitiasis es de sólo 0,5 a 3 por
cientoCálculos mas de
3cm mayor riesgo
Incidencia global en pacientes con v. de porcelana varia de
0-60%
Pólipos más grandes contienen focos de
cáncer invasivo
Ecografía de cribado anual de la vesícula biliar se recomienda en estos pacientes
Infeciones Portador crónico de
SalmonellaHelicobacter citotoxinas
derivadas de proteínas de la superficie
Reflujo de jugo pancreático en el árbol
biliarReflujo pancreaticobiliarAumento en los niveles
de amilasa, activación de enzimas proteolíticas,
alteraciones en la composición de la bilis, daño del epitelio biliar, inflamación, distensión ductal, y formación de
quistes.
metildopa, anticonceptivos orales, e
isoniazida
Trabajadores en el aceite, papel, químicos, calzado, textil y fibra de
acetato de celulosa, mineros expuestos al radón y fumadores de
cigarrillos
Obesidad y niveles elevados de azúcar en la
sangre
Patogénesis
Colelitiasis
Irritación crónica de la
mucosa
Transformación maligna
Unión anómala del conducto
pancreatobiliar
Mutación K-ras y p-53
ClínicaSe presenta -Sospecha de malignidad por síntomas-Malignidad encontrada en TAC o ecografía tomado por otra razón-Malignidad encontrada en examen de patología en colecistectomía simple-Dx temprano
AsintomáticoSíntomas de colecisitis o colelitiasis.Dolor, anorexia, vomito, cólico biliar, malestar general, perdida de pesoCuadro obstructivo (Sx Mirizzi)
Signo CourvoisierExcepciones pancreatitis crónica, obstrucción biliar parasitaria, quiste de colédoco congénito, hepático común la obstrucción del conducto proximal al despegue del conducto cístico
Diagnóstico
Lesión de forma irregular en el espacio
subhepático, masa heterogénea en la luz de la vesícula biliar y pared
de la vesícula) engrosada de forma
asimétrica El hallazgo de un pólipo de más de 10 mm debe incrementar la sospecha de cáncer de vesícula.
Útil en la estadificación y tto
Se observa la masa, el engrosamiento de las paredes, afectación
ganglionar y metástasis.
RM y la CPRM diferencia lesión maligna de
benignaRM para invasión en el
ligamento hepatoduodenal,
encajamiento de la vena porta, y la afectación de los ganglios linfáticos.
Coloangiografia, la CPRE y la
colangiopancreatografía transhepática
percutánea son de poca utilidad.
Histología
Macroscópicamente puede aparecer infiltrante, nodular, papilar, o una combinación de estas.
Estadificación
Tratamiento
• Colecistectomía abierta Pólipos
• T1a : Colecistectomia (afección ganglionar <3%)• T1b: colecistectomía extendida (incluye drenaje de las cadenas de
ganglios linfáticos. ) (colédoco y 2cm del margen hepático)• T2: colecistectomía radicial
Cáncer tras colecistectomía
• Cáncer de vesícula resecable sin enfermedad metastásica realiza resección
• Si afectación locorregional avanzada se realiza resección hepática extendida
Pacientes con sospecha preoperatoria de cáncer de
vesícula biliar• T3-T4 se hace resección radical que incluye al menos los segmentos IVb y
V, si bien a menudo requiere una heparectomía central que comprenda los segmentos IV, V y VIII.
Supervivencia
T1 buen pronostico T2 depende de la afectación ganglionar y la resección radical en este
contexto mejora la supervivencia a 5 años de un 20- >60% T3 supervivencia a 5 años <20 % T4 presentan una supervivencia de 13 meses Supervivencia global para este tipo de cáncer es inferior al 15%.
Cáncer de las vías biliares Colangiocarcinoma
Generalidades Entidad patológica poco frecuente Pésimo pronostico División del conducto biliar en función de la localización de la
obstrucción Lesiones del tercio medio son infrecuentes
Lesiones proximales:
perihiliares e intrahepaticas
Lesiones distales: de
región periampular
2/3 T. Klatskin
Epidemiologia
Incidencia 0.3 % 1 por cada 100.000 personas en USA 3.000 casos nuevos cada año Edad promedio 50 - 70 años Relación hombres - Mujeres 1.3:1
Factores de Riesgo
Inflamación crónica del árbol biliar y proliferación celular compensatoria Colangitis esclerosante primaria Quistes del coledoco Colitis ulcerosa Hepatolitiasis Anastomosis bilioenterica Infección de la vía biliar Fasciolas hepaticas, nitrosaminas en la dieta, exposicion a dioxina
Estasis biliar
Cálculos en el
conducto biliar
Infección
Histología 95% corresponden a adenocarcinomas
Esclerosante
•Vía biliar proximal •Fibrosis periductal con patrón concéntrico y oclusión del conducto
Nodular •Distal - proliferaciones intraluminales•Mas común: masa firme asentada en la pared con crecimiento hacia la luz
Papilar•Distal - proliferaciones intraluminales•lesión polipoidea blanda con menos fibrosis periductal (mejor pronostico)
A nivel anatómico…
Distales Proximales Perihiliares: 2/3 Tumores de Klatskin
De acuerdo con su situación anatómica se clasifican mediante: Bismuth-Corlette Colangiocarcinoma intrahepatico
Carcinoma Hepatocelular
Tipo I Limitado al colédocoTipo II Incluyen la bifurcación sin
invasión de los conductos intrahepaticos
Tipo III a Se extiende al conducto intrahepatico derecho
Tipo III b Se extiende al conducto intrahepatico izquierdo
Tipo IV Incluye ambos conductos intrahepaticos
Estatificación
Sistema de estatificación TNM Difiere en función de la localización anatómica
Manifestaciones Clínicas
Ictericia Indolora Dolor CSD, prurito, orina oscura,
anorexia, fatiga y perdida de peso Colangitis (manipulación de la vía
biliar) Asintomáticos (Hiperbilirrubimemia,
aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y gammaglutamil-transferas)
Estudios de Laboratorio
Hiperbilirrubinemia FA Marcadores Tumorales (CA 125 y el antígeno carcinoembrionario : Difer:
Otras neoplasias TGI y Ginecologicas) CA 19-9 sensibilidad de 79% y especificidad de 98%, si el valor sérico
es >129 U/ml (Colangitis y otras neoplasias)
Estudios Radiológicos Estudio de la Ictericia
Obstructiva Ecografía de vías biliar
Dilatación del árbol biliar intrahepatico con vesícula biliar y conductos distales respecto al tumor de calibre normal o colapsados Cáncer de conductos distales:
dilatación del conducto biliar intra y extraheppatico y de la vesícula biliar, DESCARTANDO LA PRESECIA DE CALCULOS EN EL CONDUCTO BILIAR
Colangiografia
Tomografía
Valoración de la enfermedad Metástasica y evaluacion de resecabilidad Identificar la localización del tumor y la relación con estructuras
vasculares
CPRE (Colangiopancreatografia retrograda endoscópica) CTP (Colangiografia transhepatica percutánea)
Determinar la extensión proximal de Tumor
Valoraciones de Tumores de conducto biliar distal
Determinar el alcance proximal de la resección
Tratamiento Sospecha Clínica y Radiológica Exploración
Sin contraindicaciones para la resección 7 – 15% presentan enfermedad benigna 50% hallazgos que impiden la resección
Metástasis peritoneales Metástasis Hepáticas Lesiones localmente avanzadas Colangiocarc
inoma distal•Pancreatoduodectomia•Desarrollo en planos submucosos•Tasa de supervivencia 5 años del 50%
Colangiocarcinoma proximal
•Resección en bloque del colédoco y parénquima hepático, ganglios linfáticos•Clasificación de Bismuth-Corlette
• Lesiones I y II : resección del colédoco, colecistectomía y resección con un margen de 5 a 10 mm
• Lesión II: resección hepática parcial (Resección del lóbulo caudado
• Lesión III y IV: Resección compleja y reconstrucción de la vena porta y la arteria hepatica
Tratamiento Paliativo
Paciente en quien se detecta preoperatoriamente enfermedad irresecable o incurable
Alivio de la ictericia y el dolor y la obstrucción duodenal Vías de drenaje endoscopicas o percutaneas CPRE como técnica de drenaje biliar (Colangiocarcinoma distales) Opioides VO o endovenosos Endoprotesis duodenales
Bibliografía
Mehrotra B. Gallbladder cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (acceso Agosto 20 de 2016.)
Sabisnton. Tratado de cirugía. 19 ed. Editorial El sevier, 2014 Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, 10 ed, Editorial McGraw Hill, 2015.