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CAALMA 1
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• C o n o c e r l a s p r o t e í n a s d e l a l e c h e d e v a c a
• A l e r g e n i c i d a d• D i f e r e n c i a s c o n l a l e c h e h u m a n a
• D e f i n i r l a A l e r g i a a l a P r o t e í n a d e L e c h e d e V a c a :
•
Ep i d e m i o l o g í a• Fa c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
• Es p e c t r o c l í n i c o
•
A b o r d a j e s d i a g n ó s t i c o y t e r a p é u t i c o .• C o n o c e r e l p a p e l p r e v e n t i v o d e l a l e c h e h u m a n a .
• C o n o c e r l a u t i l i d a d d e l a s f ó r m u l a s e s p e c i a l e s .
O b j e t i v o s
CAALMA 2
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3/27
PROTEÍNAS LECHE HUMANA (gr/dl) LECHE DE VACA (gr/dl)
Proteínas totales 0.89-1.2 3.3
Caseína 0.25-0.4 2.6
Proteínas del suero 0.7 0.67
-lactoalbúmina 0.26-0.3 0.12-0.4
b-lactoglobulina - 0.30
Seroalbúmina 0.3 0.4
Inmunoglobulinas 0.105 0.066
Lactoferrina 0.17 indicios
Ramírez Mayans JA, García Campos M. Fórmulas a base de proteínas hidrolizadas enManual de fórmulas lácteas, sustitutos y complementos nutricionales usados en pediatría.2003
C o n t i e n e > 4 0 p r o t e í n a s d i s t i n t a s :
P r o t e í n a s d e l a l e c h e d e v a c a
CAALMA 3
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4/27
Machteld M, Tiemessen MS. J Allergy Clin Immunol 2004;113:932-9.
PROTEÍNAPESO MOLECULAR
(Dalton)
b-lactoglobulina 36,000
Caseína 19,000 – 24,000
a-lactoalbúmina 14,500
Lactoferrina 75,000 – 78,000
Seroalbúmina 69,000
IgM 900,000 – 950,000
IgA 420,000
P r o t e í n a s d e l a l e c h e d e v a c a
CAALMA 4
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A l e r g i a A l i m e n t a r i a :
• R e s p u e s t a c l í n i c a a n o r m a l s e c u n d a r i a a l a i n g e s t a d e u na l i m e n t o o a d i t i v o
A l e r g i a a l a p r o t e í n a d e L e c h e d e V a c a :
• R e a c c i ó n i n m u n o l ó g i c a a l a s p r o t e í n a s e x t r a ñ a s d e l a l e c h ed e v a c a q u e s e a c o m p a ñ a d e s i g n o s y s í n t o m a s c l í n i c o s
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c a
D e f i n i c i ó n
CAALMA 5
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A l e r g i a
• R e a c c i ó n d e h i p e r s e n s i b i l i d a d c o n r e s p u e s t a
i n m u n o l ó g i c a m e d i a d a p o r I g E
• P r e v a l e n c i a 1 0 - 1 5 % ? ?
H i p e r s e n s i b i l i d a d
• R e s p u e s t a i n m u n o l ó g i c a n o m e d i a d a p o r I g E
• P r e v a l e n c i a 8 5 % ? ?
Vanto T, Sinikka. J Pediatr 2004;144: 218-22
A l e r g i a a l a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c a
R e a c c i o n e s a d v e r s a s
T ó x i c a s
N o T ó x i c a s
A l e r g i a / H i p e r s e n s i b i l i d a d
I n t o l e r a n c i a
CAALMA 6
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Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 (5): 805-19
A l e r g i a a l a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aE p i d e m i o l o g í a
• I n c i d e n c i a m u n d i a l 1 – 1 2 %
• P r i m e r m e s d e v i d a 8 0 %
• P r i m e r a ñ o d e v i d a 9 5 %
• M é x i c o 5 - 7 %
• N i ñ o s a l i m e n t a d o s a l p e c h o m a t e r n o 0 . 5 %
CAALMA 7
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8/27
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Chi ld 2007; 92: 902-8.
Guandalini S. Essential Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
F A C T O R E SA M B I E N T A L E S :
A n t í g e n o s -
I n m u n o m o d u l a d o r e s
G E N É T I C A :
H i s t o r i a f a m i l i a r
E x p o s i c i ó n
i n t r a u t e r i n aI n m u n i d a dI n n a t a / a d a p t a t i v a
E X P O S I C I Ó N :B a r r e r a i n t e s t i n a l
P e r m e a b i l i d a d
M i c r o f l o r ab a c t e r i a n a
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
CAALMA 8
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Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Chi ld 2007; 92: 902-8.Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
G E N É T I C A :
H i s t o r i a f a m i l i a r
E x p o s i c i ó n
i n t r a u t e r i n aI n m u n i d a d
I n n a t a / a d a p t a t i v a
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
H i s t o r i a F a m i l i a rd e A t o p i a
R i e s g o
• A m b o s p a d r e s 5 0 - 8 0 %
• A m b o s p a d r e s y u nh e r m a n o
• U n p a d r e y u n h e r m a n o4 0 - 6 0 %
•
U n p a d r e o u n h e r m a n o 2 0 - 4 0 %
• N i n g ú n p a d r e 5 - 1 5 %
CAALMA 9
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Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Chi ld 2007; 92: 902-8.
Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
LTs
Tolerancia oral
CD8+
MHC Ib
ANTIGENO SOLUBLE
TGF-BETA
IL-10
LT
CélulaM
ANTIGENOPARTICULADO
BIgA
E X P O S I C I Ó N :
B a r r e r a i n t e s t i n a l
P e r m e a b i l i d a dM i c r o f l o r ab a c t e r i a n a
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
CAALMA 10
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Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Chi ld 2007; 92: 902-8.
Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
E X P O S I C I Ó N :
B a r r e r a i n t e s t i n a l
P e r m e a b i l i d a dM i c r o f l o r ab a c t e r i a n a
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
• C a u s a s d e d i s f u n c i ó n d e l a b a r r e r a i n t e s t i n a l
• P r e m a t u r e z
• F e n ó m e n o s d e h i p o x i a i s q u é m i c a
• E n f e r m e d a d e s s u b y a c e n t e s
• A l t e r a c i o n e s d e l a m u c o s a
i n t e s t i n a l
• F l o r a i n t e s t i n a l
• I n t e g r i d a d d e l a m u c o s a
CAALMA 11
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• C o n d i c i o n e s c l í n i c a s a s o c i a d a s a
l e s i ó n d e l a b a r r e r a i n t e s t i n a l
– E n t e r o c o l i t i s
–
D i a r r e a t o x i g é n i c a – D e r m a t i t i s
– E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l
– N e f r i t i s
– E n f e r m e d a d e s m e d i a d a s p o rc o m p l e j o s i n m u n e s
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
F A C T O R E SA M B I E N T A L E S :
A n t í g e n o s -
I n m u n o m o d u l ad o r e s
CAALMA 12
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Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
F A C T O R E SA M B I E N T A L E S :
A n t í g e n o s -
I n m u n o m o d u l ad o r e s
Th1Th2
Antígeno
RESPUESTACELULAR
MHC IICPA
Th0
BIgEM
Eo
CAALMA 13
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DAÑO MUCOSA
Estasis
Endotoxina, Ac grasos cadenacorta y Producción de gas
Distensión
Malabsorción
Mediadores inflamatorioTNF, PAF, LT
Compromiso vascular
Sobrecrecimiento bacteriano
Infección MediadoresinflamatoriosInestabilidadcirculatoria
Alimentación enteral
FACTORES DESENCADENANTES
Reparaciónde mucosa
Defensa
inmuneespecífica
Defensa
inmuneinespecífica
PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aF i s i o p a t o l o g í a
CAALMA 14
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15/27
REACCIONES PORALIMENTOS
HIPERSENSIBILIDADPOR ALIMENTOS
Intolerancia poralimentos
Hipersensibilidadno alérgica poralimentos
Metabolismodel individuo
Característicasdel alimento
Hipersensibilidad /Alergia
a alimentos
IgE
IgECelular
NO IgE
Celular
Scott H, Sicherer. Pediatrics 2003; 111: 1609-1616.Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.
Chapman JA, Bernstein L, Lee RE, et al. Ann Allergy Asthma Inmunol 2006; 96: 1-49.Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, et al. MJA 2008; 188: 109-112.
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aP r e s e n t a c i ó n c l í n i c a
CAALMA 15
http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.chile.com/images/articulos/66244/3.jpg&imgrefurl=http://www.chile.com/tpl/articulo/detalle/ver.tpl?cod_articulo%3D66244&usg=__z_FCO2w-avoS9N9J2QiPjwX2kJA=&h=130&w=170&sz=11&hl=es&start=26&tbnid=LO2lT6BwzYXlVM:&tbnh=76&tbnw=99&prev=/images?q%3Dni%C3%B1os%2Btos%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D18http://www.alergiainfantillafe.org/images/pulmones_1.2.jpg
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16/27
Disfagia
HematemesisMelenaRumiaciónNausea/VómitoRegurgitaciónBradicardiaHipoSíndrome deSandiferAspiraciónLaringitis/EstridorInfecciones respiratoriasRoncus
IrritabilidadCólicos
Ansiedad de los padres
Rehusar dieta
Vómito
Regurgitación
Anemia ferropriva
Sibilancias
Apnea/SDR
Alteraciones del sueño
Diarrea
Heces con sangreRinitis
Congestión nasal
Anafilaxia
Constipación
Eccema/Dermatitis
Angioedema
Edema labial
Urticaria/Prurito
GER and CMPA. Salvatore S, Vandeplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84
O t r a s f o r m a s d e p r e s e n t a c i ó n c l í n i c a
CAALMA 16
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17/27
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aM a r c h a a t ó p i c a
CAALMA 17
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18/27
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition.
Mcgraw Hill 2005 pp 175-192Sampson H. J Allergy Clin Immunol 103:981-989,1999
Normal Reflujo Esofagítiseosinofílica
E s o f a g i t i se o s i n o f í l i c a
C o l i t i se o s i n o f í l i c a
Colitis eosinofílic
Abscesoeosinofílico
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aD i a g n ó s t i c a
C l í n i c a d e a l e r g i a A n t e c e d e n t e sf a m i l i a r e sE x p o s i c i ó n a a l é r g e n o
P r u e b a d e r e t od o b l e c i e g o
C o n f i r m a a l e r g i a s m e d i a d a sp o r I g E
CAALMA 18
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Reaparecen síntomas:DIAGNOSTICO DE APLV
•Madre:elimina leche entera y derivados,suplementar calcio•Lactante:sin leche entera hasta 12 meses
S o s p e c h a d e a l e r g i aa l i m e n t a r i a
Reintroducir proteína a las 4 semanas
Derivar a especialista
NO MEJORAM E J O R A
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aD i a g n ó s t i c a y t r a t a m i e n t o
CAALMA 19
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Forma leve omoderada
Sospecha de alergia alimentaria
MEJORA
• Derivar a especialista• Formula elemental
Hidrolizado extenso 2 semanas
• Forma grave
NO MEJORA
DIAGNOSTICO DE APLV
•Hidrolizado extenso 12 meses
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aD i a g n ó s t i c a y t r a t a m i e n t o
CAALMA 20
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Kramer MS. Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):20-26Greer FR, Sicherer SH, Wesley Burks A,. Pediatrics 2008; 123 (1):183-121Kramer MS, Kakuma R. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003517.
ASMASimilac
Isomil
GoodStart
PECHO I N C I D E N C I A A C U M U L A D A
( % )
E D A D (Meses)
I N C I D E N C I A D E A S M A < 5A Ñ O S D E E D A D
• L a c t a n c i a m a t e r n a e x c l u s i v a p o r
m á s d e 3 m e s e s :
– P r o t e g e c o n t r a d e r m a t i t i s
a t ó p i c a a l a c t a n t e s d e a l t o
r i e s g o – D i s m i n u y e e p i s o d i o s d e
s i b i l a n c i a a s o c i a d a a i n f e c c i ó n
r e s p i r a t o r i a
–
R e d u c e l a s e n s i b i l i z a c i ó n aa l i m e n t o s q u e p r o v o c a n a l e r g i a
L a c t a n c i a M a t e r n a y A l e r g i aE f e c t o p r o t e c t o r
CAALMA 21
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22/27
Kramer MS. Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):20-26Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I , et al. Allergy Prevention. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(39): 625 – 31
• L o s b e b é s d e b e n s e r e x c l u s i v a m e n t ea m a m a n t a d o s l o s p r i m e r o s 6 m e s e sd e v i d a ( n i v e l d e e v i d e n c i a A )
• E f e c t o p r o t e c t o r d e l p e s c a d o e n l ad i e t a m a t e r n a d u r a n t e e l e m b a r a z oy / o l a c t a n c i a e n e l d e s a r r o l l o d ee n f e r m e d a d a t ó p i c a e n e l n i ñ o s( n i v e l d e e v i d e n c i a A )
• L o s n i ñ o s e n r i e s g o d ea l e r g i a s q u e n op u e d e n s e ra m a m a n t a d o s or e q u i e r e n s u p l e m e n t o :d e b e n u s a r f ó r m u l a sp a r c i a l oe x t e n s a m e n t eh i d r o l i z a d a s ( n i v e l d ee v i d e n c i a A ) L a sf ó r m u l a s a b a s e d ep r o t e í n a d e s o y a oc u a l q u i e r o t r om a m í f e r o n o s e
r e c o m i e n d a n c o nf i n e s p r e v e n t i v o s( n i v e l d e e v i d e n c i a A )
• E l i n i c i o d e a l i m e n t o sc o m p l e m e n t a r i o s d e b es e r m á s a l l á d e 6m e s e s ( n i v e l d ee v i d e n c i a A )
• R e c o m e n d a c i o n e s d e r i v a d a s d e l C o n s e n s o p a r a l a P r e v e n c i ó n
P r i m a r i a d e A s m a , R i n i t i s a l é r g i c a y D e r m a t i t i s a t ó p i c a :
L a c t a n c i a M a t e r n a y A l e r g i aM e d i d a s P r e v e n t i v a s
CAALMA 22
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23/27
PROTEINA ORIGINAL
Leche humana 15,000
Leche de vaca 300,000
HIDRÓLISIS
EXTENSA
< 1,500 Anérgica
• L a s e n z i m a s r o m p e n l o s e n l a c e s q u e u n e n l o s a m i n o á c i d o s d e l a
p r o t e í n a .
• E l p o t e n c i a l a l e r g é n i c o d e p e n d e d e l g r a d o d e h i d r ó l i s i s .
HIDROLISIS
PARCIAL
1,500 - 5,000 Hipoalergénica
H i d r ó l i s i s E n z i m á t i c a d e l a P r o t e í n a
CAALMA 23
i í
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• L a c t a n t e c o n d i a g n ó s t i c o c o n f i r m a d o d e A P L V :
– L e c h e m a t e r n a c o n c o n t r o l e s t r i c t o d e d i e t a l i b r e d e l e c h ee n t e r a y d e r i v a d o s d u r a n t e 1 2 m e s e s .
– D e r e q u e r i r u n s u p l e m e n t o , u t i l i z a r f ó r m u l a s e x t e n s a m e n t e
h i d r o l i z a d a s p o r 1 2 m e s e s .
– I n i c i a r a l i m e n t a c i ó n c o m p l e m e n t a r i a d e s p u é s d e l o s 6m e s e s d e v i d a s i s e t i e n e c o n t r o l a d o e l c u a d r o c l í n i c o
Muraro A. Drebrog S, Halken S, Host A, Niggermann B, Aalberse R, et al. Dietary Prevention of Allergic Diseases in infants an small chi ldren. Part III:Critical review of publised prereviewed observational an interventional studies and final recommndations. J Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 291-307.
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aT r a t a m i e n t o
CAALMA 24
8/17/2019 CAP 17.- APLV.pdf
25/27
• F ó r m u l a s a b a s e d e p r o t e í n a s n o
m o d i f i c a d a s o d e o t r a s e s p e c i e s
t i p o c a b r a , o v e j a e t c ; n o d e b e nu s a r s e p a r a e l t r a t a m i e n t o d e
n i ñ o s c o n a l e r g i a a l a p r o t e í n a
d e l a l e c h e d e v a c a
Joint statement of the ESPACI and ESPGHAN. Arch Dis Child 1999;81:80-84
• F ó r m u l a s a b a s e d e p r o t e í n a d e s o y a :
• R e a c c i o n e s c r u z a d a s > 5 0 %
• C o n s i d e r a r e n n i ñ o s c o n A P L V
m e d i a d a p o r I g E
m a y o r e s d e 6 m e s e s d e e d a d
a u s e n c i a d e m a n i f e s t a c i o n e s
g a s t r o i n t e s t i n a l e s .
• F ó r m u l a s a b a s e d e a m i n o á c i d o s p u r o s
d e r i v a d o s d e p r o t e í n a s d e a l t o v a l o r
b i o l ó g i c o : e s e n c i a l e s y n o e s e n c i a l e s
• I n t o l e r a n c i a M ú l t i p l e a l a s P r o t e í n a s d el o s A l i m e n t o s ( I M P A )
• A l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s o
n u t r i c i o n a l e s q u e r e q u i e r a n
A l i m e n t a c i ó n E l e m e n t a l
F ó r m u l a s a b a s e d e a m i n o á c i d o sl i b r e s
Hill DJ. Cameron DJS, Francis DEM, et al. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 836.-39. Andorsky DJ, Lund DP, Loillebei CW, etl al. J Pediatrics 2001; 139: 27-33
C o n s e n s o E S P A C I y E S P G H A N
CAALMA 25
A l i t í d l h d
8/17/2019 CAP 17.- APLV.pdf
26/27
• T o l e r a p r o t e í n a d e l e c h e – 80% +12 meses – 20 % entre 15 y 36 meses
• R e m i s i ó n
– 56 % 4 años de edad – 80 % 7 años de edad
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aP r o n ó s t i c o
CAALMA 26
A l i t í d l h d
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• L a c a s e í n a y l a l a c t o g l o b u l i n a s o n l a s p r o t e í n a s m á s
a l e r g é n i c a s d e l a l e c h e d e v a c a .
• L a a l a c t o a l b ú m i n a d e l a l e c h e m a t e r n a t i e n e m e n o r p e s o
m o l e c u l a r y e s me n o s a l e r g é n i c a .
• L a h i s t o r i a f a m i l i a r d e a t o p i a e s e l m a r c a d o r m á s s e n s i b l e
y e s p e c í f i c o p a r a d e t e r m i n ar a l a p o b l a c i ó n e n r i e s g o .
• L o s n i ñ o s c o n c l í n i c a d e A P L V r e q u i e r e n q u e s e l e s r e t i r e
l a p r o t e í n a a l e r g é n i c a :
– D i e t a d e r e s t r i c c i ó n a l a m a d r e
–
U s o d e f ó r m u l a s e x t e n s a m e n t e h i d r o l i z a d a s – N i ñ o s c o n f a l l a s e n e l m a n e j o c o n v e n c i o n a l r e q u i e r e n
s e r v a l o r a d o s p o r e s p e c i a l i s t a p a r a u s o d e f ó r m u l a s a
b a s e d e a m i n o á c i d o s
A l e r g i a a p r o t e í n a d e l e c h e d e v a c aC o n c l u s i o n e s
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