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Introduccin. Las lesiones traumticasdel cartlago de crecimiento acetabularson muy raras, la incidencia de fracturas

de cotilo en el nio es del 0,8 al 15,2% deltotal de las fracturas de pelvis, lesionndoseel cartlago en Y en el 1-2 % de las mismas(1,2). Esta baja frecuencia, comparada conla del adulto, se debe a las especiales carac-tersticas de la pelvis infantil: mayor elasti-cidad del hueso, gran laxitud de la cpsulaarticular y elevado porcentaje de cartlago,que le permiten absorber traumatismos dealta energa sin llegar a romperse (1,3-5).

Debido a la existencia de gran cantidadde cartlago son difciles, e incluso en oca-siones imposibles, de diagnosticar con elexamen radiolgico inicial, pudiendo darlugar a importantes consecuencias: cierre

prematuro de la fisis que conduce a displa-sia acetabular y subluxacin de la cadera se-cundaria a la displasia (1,6). La clnica pue-de aparecer aos despus del traumatismo(1,6). El tratamiento ser conservador oquirrgico en funcin del grado de despla-zamiento, patrn de la fractura y edad.

Presentamos un caso clnico de una epi-fisiolisis del cartlago trirradiado, revisn-dose la literatura publicada acerca de estainfrecuente entidad.

Caso clnico. Nia de 11 aos de edadque acudi a urgencias tras caer desde unaaltura sobre la cadera izquierda. A la explo-racin present dolor inguinal izquierdocon limitacin de la separacin, rotacininterna y extensin. La radiologa mostr

Resumen. La epifisiolisis del cartlago trirradiado es una pato-loga muy infrecuente que puede dar lugar a displasia aceta-bular y subluxacin de cadera. Los primeros sntomas puedenaparecer de forma tarda, incluso algunas dcadas despusdel traumatismo. Los factores pronstico ms importantesson la edad en el momento de la lesin y el tipo de epifisioli-sis. El diagnstico es difcil y, en algunos casos, slo a poste-riori. Se presenta un caso de epifisiolisis, tipo I de Salter yHarris o tipo I de Bucholz, en una nia de 11 aos de edad quefue tratada de forma conservadora.

Summary. Trirradiate cartilage epiphysiolysis is a rare disor-der that can cause acetabular dysplasia and subluxation ofthe hip. The main prognostic factors are age and type oflesion. The disorder is difficult to diagnose and in some ins-tances can only be diagnosed a posteriori. This paper pre-sents a case report of Salter and Harris type I or Bucholtz typeI trirradiate cartilage epiphysiolysis in an 11 year old girl whoreceived orthopedic treatment.

A. ALVAREZ RAMOS*, J. VALVERDE GARCIA**, J. AILAGAS DE LAS HERAS***, L. PAREJA CORZO**SERVICIO DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. *HOSPITAL DE MEDINA DEL CAMPO. VALLADOLID. ** HOSPITAL DEL RO HORTEGA. VALLADOLID. ***HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID.

Epifisiolisis cartlago trirradiado: a propsito de un caso

Trirradiate cartilage epiphysiolysis: a case report

Correspondencia:Arnzazu lvarez Ramos

C/ Fray Luis de Len n 9, 2 Izq. 47002 Valladolid.

sadiyearanchin@yahoo.es

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un ensanchamiento de las dos ramas supe-riores del cartlago trirradiado (epifisiolisistipo 1 de Salter y Harris) (Fig. 1). Se tratde forma conservadora mediante reposo encama y traccin de partes blandas, con laque se consigui la reduccin anatmicadel desplazamiento. La traccin se mantuvo6 semanas hasta la total desaparicin de lacoxalgia y de la limitacin funcional, auto-rizndose la carga 45 das despus.

A los dos meses del accidente se realizcontrol Rx (Fig.2), y RMN no objetivndo-se signos de cierre epifisario acetabular. Enla ltima revisin, a los 7 aos del traumatis-

mo, la movilidad de la cadera permanecacompleta e indolora, no presentando cojerani signo de Trendelenburg. La paciente tenaen este momento 18 aos. Radiolgicamen-te no se observaron indicios de displasia nide artrosis post-traumtica, salvo una calcifi-cacin en la cpsula articular (Fig. 3).

Discusin. Las lesiones del cartlago tri-rradiado son muy raras, apareciendo en laliteratura pocos casos publicados. (1,2-4,7-11). Al asentar sobre caderas en crecimien-to surgen dos problemas: por un lado la di-ficultad en el diagnstico, ya que las lesio-nes en el cartlago no siempre son visiblesradiolgicamente, y, por otro, la posibilidadde producir alteraciones en el desarrollo dela cadera (9).

El cotilo infantil est formado por dosestructuras: la primera es el cartlago trirra-diado o cartlago en Y que se origina porla confluencia de las epfisis de los tres hue-sos de la pelvis (ilion, isquion y pubis) y esel responsable del crecimiento en profun-didad y en anchura del acetbulo. El segun-do componente es el cartlago articular ohemisfrico, que es el responsable del cre-cimiento por aposicin de la porcin peri-frica del cotilo. El crecimiento del acet-bulo se produce mediante formacin dehueso intersticial, encondral y aposicional apartir de estas dos estructuras. Para que laprofundidad del cotilo sea correcta es nece-sario adems un ntimo contacto del cotilocon la cabeza femoral (6).

Los traumatismos sobre el cartlago tri-rradiado pueden producir puentes o cie-rres de la fisis ya sea por lesin directa dela capa germinativa, de su vascularizacino por osificacin de hematomas sub-peri-condrales. As se produce un desequilibrioentre el crecimiento del cartlago en Y(trirradiado), que se detiene o enlentece, yel del hemisfrico o articular que continacreciendo a su ritmo normal, lo que pro-voca el cese del crecimiento en profundi-dad del acetbulo y el engrosamiento de lapared medial. Este engrosamiento empujaa la cabeza femoral lateralmente y provocala subluxacin.

Figura 1. Radiografa antero-posterior de pelvis en la que se observa separacin de la metfisis del iliaco delas metfisis isquio-pubianas, epifisiolisis tipo 1 Bucholz (I de Salter y Harris). Nia de 11 aos.

Figura 2. Radiografa de control a los dos meses de la lesin.

REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR

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A. LVAREZ RAMOS. EPIFISIOLISIS CARTLAGO TRIRRADIADO: A PROPSITO DE UN CASO

Radiolgicamente se traduce en unaimagen patognomnica de las displasias co-tiloideas postraumticas: acetbulo plano opoco profundo, trasfondo ensanchado yengrosamiento de la imagen en lgrima, yasociado a diferentes grados de subluxacinde la cadera. Estos cambios son ms evi-dentes cuanto menor es la edad del nio enel momento de la agresin (3,4,6,8,11). Elcierre prematuro de la fisis se produce entrelas 3 semanas y los dos meses tras el trau-matismo (8).

La edad del paciente en el momentode la lesin es el factor pronstico ms im-portante en cuanto a la afectacin del cre-cimiento acetabular. A menor edad, ma-yor incidencia de displasia, mxime enedades inferiores a 10 aos. El segundofactor pronstico es el tipo de lesin, esampliamente conocida la clasificacin deSalter y Harris para las epifisiolisis, peroBucholz la adapt a las lesiones del cotilo(12). La importancia de esta clasificacinviene dada por su valor pronstico, en ge-neral las de tipo I (equivalente a las de tipoI,II de Salter) no suelen daar la zona ger-minal ni alteran la vascularizacin de lamisma por lo que el crecimiento plvico yacetabular permanecen intactos, sin em-bargo en las tipo II de Bucholz (V de Sal-ter) el traumatismo compresivo conduce alcierre prematuro de la fisis con cierta fre-cuencia, ocasionando displasia y luxacinde la cadera (7,11). Otro factor pronsti-co adems de la edad y el tipo de lesin esla localizacin del puente de epifisiodesis,siendo la rama ilioisquitica del cartlagoen Y la zona donde las lesiones tienenpeor pronstico (3,11). El caso presentadoes, en principio, una lesin de buen pro-nstico tanto por el tipo de lesin (I deBucholz), como por la edad en el momen-to del traumatismo (mayor de 10 aos).

Las fracturas acetabulares en la infanciason consecuencia de traumatismos de altaenerga, asocindose frecuentemente a otraslesiones. La gravedad de estas lesionesacompaantes, que pueden enmascarar lafractura del cartlago trirradiado, y la au-sencia de hallazgos radiolgicos en las tipo

II de Bucholtz (tipo V de Salter), dificultanenormemente el diagnstico. Como stedebe ser precoz, aunque la imagen del ace-tbulo sea normal, se debe sospechar antelesiones tales como: fractura de ramas, epi-fisiolisis femoral traumtica, luxacin de lacadera, disyuncin pbica, luxacin sacro-iliaca y fractura del cuello femoral. Se de-ben realizar Rx antero-posterior y oblicuasde pelvis, Ecografa (descarta la presenciade hematomas sub-pericondrales), TAC YRMN. Si se asocia luxacin traumtica dela cadera, hay que descartar la existencia defragmentos osteocondrales. Un desplaza-miento medial de la vejiga en la urografa,cistografa o en el TAC debe hacer sospe-char una fractura acetabular oculta.

Clnicamente puede presentarse comodolor en la cadera con radiologa normal oser asintomtica incluso hasta 2 dcadasms tarde (6). El paciente comienza condolor insidioso, disminucin del rango arti-cular y signo de Trendelenburg por displa-sia y subluxacin de la cadera secundarios ala lesin en el cartlago.

Debido a la baja incidencia de estas le-siones no hay protocolos de tratamientopublicados. Hay acuerdo, sin embargo,acerca de que la edad del paciente en el mo-mento del traumatismo, el grado de despla-zamiento articular y la congruencia de la ar-ticulacin afectan a los resultados funciona-

Figura 3. Radiografa a los 7 aos de seguimiento. 18 aos de edad.

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les (6). Al igual que en el resto de las epifi-siolisis, el tratamiento debe ser individuali-zado para cada paciente en el contexto delas lesiones asociadas. El tratamiento con-servador, mediante reduccin incruenta, re-poso en cama, traccin esqueltica o de par-tes blandas de 2 a 8 semanas y posterior car-ga progresiva (1,8,12,13), ofrece resultadossatisfactorios si el desplazamiento es mni-mo (< 2mm), en epifisiolisis tipo I (I II deSalter) y en fracturas luxaciones estables.En el caso de las epifisiolisis tipo II (V deSalter) y en las conminutas tiene resultadosdesfavorables, que no mejoran con el trata-miento quirrgico (1). En nuestro caso seconsigui una reduccin anatmica contratamiento conservador, evolucionandocon una correcta maduracin acetabular.

La indicacin quirrgica viene dada porel grado de desplazamiento, el patrn de lafractura y la edad. La reduccin abierta y fi-jacin interna preferiblemente con agujasde Kirschner, queda reservada para lesionesinestables o irreductibles por mtodos ce-rrados (1). Si hay fragmentos osteocondra-les libres est indicada la artrotoma y la ex-tirpacin de los mismos (11). En nios cer-canos a la pubertad la tendencia es a la re-construccin anatmica del cotilo para evi-tar incongruencias posteriores ya que el po-tencial de remodelacin es menor (9). Laincongruencia en la cadera o la presencia

de escaln articular mayor de 2 mm estnconsiderados signos de mal pronstico (4).

Ante la displasia acetabular postraum-tica, una vez establecida, existe la posibili-dad de extirpacin del puente de epifisio-desis, consiguindose un desarrollo aceta-bular normal (6). Para otros autores(1,8,13) dada la dificultad de esta tcnica ylo impredecible de sus resultados, son pre-feribles las osteotomas reconstructoras delcotilo. Los mejores resultados, si la osteo-toma est indicada, se consiguen si se rea-liza 2 aos antes de alcanzar la madurez es-queltica (3).

En resumen podemos afirmar que las le-siones del cartlago trirradiado son raras, sien-do las tipo II (V de Salter) imposibles dediagnosticar con radiologa simple, debiendoser sospechadas ante lesiones del anillo pl-vico o de la extremidad proximal del fmuren traumatismos de alta energa. Por sus con-secuencias (cierre prematuro de la fisis y dis-plasia acetabular) precisan un diagnsticoprecoz y un tratamiento urgente. La edadtemprana en el momento del traumatismo,los desplazamientos articulares mayores de 2mm y la incongruencia en la cadera ensom-brecen el pronstico. Por ltimo, considera-mos que, al afectar a la maduracin acetabu-lar, el seguimiento debe realizarse hasta laadolescencia, evaluando la posibilidad del de-sarrollo de displasia de cadera.

1.- Heeg M, Visser JD, Oostvogel HJM. Injuries of theacetabular triradiate cartilage and sacroiliac joint. J BoneJoint Surg 1988; 70B:34-7.2.- Heeg M, de Ridder VA, Tornetta P, de Lange S, KlasenHJ. Acetabular fractures in children and adolescents. ClinOrthop 2000; 376:80-6. 3.- Scuderi G, Bronson MJ. Triradiate Cartilage Injury. ClinOrthop 1987; 217:179-89.4.- Trousdale RT, Ganz R. Posttraumatic acetabular dis-plasia. Clin Orthop 1994; 305:124-32. 5.- Watts HG. Fractures of the pelvis in children. OrthopClin North Am 1976; 7:615-24.6.- Liporace FA, Ong B, Mohaideen A, Ong A, Koval KJ.Development and injury of the triradiate cartilage with itseffects on acetabular development: review of the literatu-re. J Trauma 2003; 54:1245-9.7.- Pina-Medina A, Pardo- Montaner J. Triradiate cartila-ge fracture associated with a transepiphyseal separationof the femoral head: a case report. J Orthop Tra 1996;10:575-7.

8.- Valdiserri L, Bungaro P, Dngelo G. Le lesione trauma-tiche della cartilagine triradiata del cotile (Presentazionedi quattro casi e considerazioni sul trattamento). ChirOrgani Mov 1996; 81:361-7.9.- Guingand O, Rigault P, Padovani JP, Finidori G, TouzetPh, Depotter J. Luxations traumatiques de la hanche etfractures du cotyle chez lenfant. Rev Chir Orthop 1985;71:575-85.10.- Wilchinsky ME, Pappas AM. Unusual complicationsin traumatic dislocation of the hip in children. J PediatricOrthop 1985; 5:534-9.11.- Fama G, Turra S, Bonaga S. Le lesioni traumatichedella cartilagine triradiata. Chir Organi Mov 1992; 77:247-56. 12.- Bucholtz RW, Ezaki M, Odgen JA. Injury to the aceta-bular triradiate physeal cartilage. J Bone Joint Surg 1982;64A:600-60.13.- Heeg M, Klasen H.J, Visser J.D. Acetabular fracturesin children and adolescents. J Bone Joint Surg 1989;71B:418-21.

A. LVAREZ RAMOS. EPIFISIOLISIS CARTLAGO TRIRRADIADO: A PROPSITO DE UN CASO

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